居家养老服务模式国内外实践及启示

王苛宁

(河南职业技术学院，河南 郑州 450007)

0 引言

十八大以来，以习近平总书记为核心的党中央提出一系列治国理政新理念、新思想、新战略，成为社会保障事业改革发展科学理论指导和行动指南。2017年3月国务院发布《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，规划提出多支柱、全覆盖、更加公平、可持续的社会保障体系更加完善，居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全。要充分发挥社会力量的主体作用，健全养老服务体系，生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务覆盖所有居家老年人，满足多样化、多层次的养老服务需求。国务院办公厅《社会养老服务体系建设(2011-2015)》提出，建设以“居家养老”为基础，社区为依托，机构养老为支撑的养老服务体系。“居家养老”不仅仅是居民自我选择，也是国家基于基本国情做出的政策选择，也是养老的基础选择。目前，我国还没有正式建立长期护理保险制度，如何夯实居家养老这一基础性工程，应该是各级政府制定政策时应该考虑的现实问题。

1 居家养老的概念及特征

居家养老首先是由西方发达国家提出来的。居家养老在国外主要指“居家养老服务”称之为“老年社区照顾服务”主要是基于国家倡导的“在合适的环境下养老(Aging in place)而建立起来的。”这种模式下，老年人足不出户，就可以获得社区的相应照顾，以满足其日常生活的医疗保健、卫生服务、日常照护等需求。

在我国，居家养老概念的提出始于上世纪90年代末，基于中国老龄化社会的需求，家庭形态的变化对养老提出挑战。我国居家养老概念更加宽泛，也有学者沿袭西方学者的称谓，将居家养老称之为“社区居家养老”。学术界目前对居家养老概念界定主要以提供的服务内容来界定，综合各类观点，认为居家养老主要是向老年人提供包括生活照料与医疗服务、文体活动、精神文化、情感和心理慰藉、法律维权等各个方面的内容[1]。居家养老作为一种新兴的养老方式，是从传统家庭养老向社会化养老的过渡，它综合了家庭养老和机构养老的优点。有学者认为认为，居家养老服务项目包括多个方面，其一是子女或亲属对于老年人日常生活的照料，其二是社区医疗服务中心为老年人提供医疗护理保健等，其三是老年人的精神慰藉需求[2]。“居家养老”是指在政府政策指导下，老年人以传统家庭为居住地，以社区为依托，接受社会养老服务的一种养老模式。这一养老模式是通过借鉴欧洲国家成熟的“社区居家养老”的经验，并结合国内多年的实践，把家庭作用和社会力量结合起来，共同承担为老年人养老的责任，被社会实践证明是适合目前中国国情的养老模式，也符合老年群体的心理需求和社会满足，还可以满足中国孝道文化的发育、生长、完善。有效“避免中国传统社会稳定秩序的崩溃”。

居家养老服务不是纯粹的在家里养老，而是通过政府主导，多方投资建立起来的专业养老服务，以老年人的需求为出发点，提供全面多样化的服务。(1)养者功能全方位性.居家养老为老年人提供全方位的服务，覆盖各个需要层面，涉及衣、食、住、行、健康、乐、为、学等多方面，服务内容包括健康照顾、生活照料、精神慰籍、娱乐活动、再教育等。(2)养者资源多元性，政府主导，主体多元.在居家养老服务体系建设中，政府主导，动员、协调各部门积极投人居家养老建设。(3)社区性。居家养老将家庭养老和社区服务相结合，延伸“家”的范围，从实际物理概念上的“家”拓宽到抽象广义概念的“社区”。社区是实现居家养老的前提和基础，没有社区，就很难开展真正意义上的居家养老。(4)倡导以需求为导向的服务.居家养老倡导以老年人的需求为出发点，为老年人提供个性化的服务。

2 国内居家养老典型模式

2.1 上海市静安区居家养老模式

2005年，上海市静安区开创“乐龄家园”模式，并提出全覆盖的“123456"的居家养老方式，这种方式几乎涵盖养老的全部内容[3]。其中“1”指的是确保每位老年人有“一张床位”，保证床位留在家，而居家养老服务则送到家；“2”指的是构建居家养老服务“两张网”，一方面形成城区、社区、小区三级管理网，另一方面则是形成区、街道、社区助老服务社的三张服务网；“3”指的是三联动，形成政府推动、民间资本运作以及社会力量广泛参与的三联动；“4”指的是聚焦助餐、助医、助学以及助急的四聚焦；“5”指的是确保财力、人力、政策、科技以及制度五个保障；“6”指的是强化标准化、实体化、公益化、多元化、绩效化以及项目化这六个强化。上海市静安区的助餐服务、乐龄讲坛、助医服务非常有特色，如下。

(1)助餐服务

上海市静安区建立一套“乐龄配膳”服务模式，“乐龄配膳”主要是由静安区乐龄助老服务社作为牵头单位，静安区下辖各街道的助老服务中心则与儿童医院、食得福酒家、伊加伊餐饮、华东医院等十余家单位签订相关助餐协议，专程配餐。静安区老龄办还配备了30多辆送餐车，送餐车上均安装温控系统，确保春夏秋冬四季饭菜可口，送餐车由社区服务站来负责运营。

(2)乐龄讲坛

上海市静安区首创“乐龄讲坛”，常年开设讲座，确保老有所学。讲座邀请高校教授以及专家学者，内容涉及老年人健康、理财以及时政等内容，符合老年人需求。仅2009年一年便举办104场次，参加听课达20000人次，静安区老年大学等学校也开设相关课程，目前有183门课，516个班级，488个文化队，17000人参与学习。

(3)助医服务

上海市静安区将老年服务和社区卫生站结合，配置29支专业团队，团队包括全科医师85位，中医师15位。服务队为高血压患者、视力患者免费检查，对糖尿病患者跟踪回访；安装呼叫系统，实施预约上门，设置全天候呼叫服务，为静安区6万多名老人设立健康卡，上门服务9万余次。

2.2 北京市龙潭街道居家养老模式

北京市龙潭街道专程成立领导小组，街道办牵头，民政、社区、宣传、司法等部门联动，共同推进居家养老工作。北京市龙潭街道在队伍建设上狠下功夫，目前街道共有64家专职队伍，此外还有志愿者500多人组成的15支社区队伍[4]。

北京市龙潭街道的居家养老服务也颇具特色：

(1)开通时间银行

时间银行是一种志愿服务组织，通过网络串联各位老人。银行给每位“储户”提供时间卡，卡片上记录各位“储户”为别人无偿提供服务内容、服务时间以及服务效果，时间银行还可为年老多病的老人提供“无偿贷款”。龙潭街道时间银行提供心理咨询、身心保健、安全防范以及精神慰藉等10多个服务项目。

(2)协助老人维权

在北京市东城区消协，龙潭街道建立起老年人维权站，维权站由华城、安化楼、光明北里、左安浦园等社区共同成立，维权站主要为老年人提供相关法律法规，食品安全等方面的知识以及消费纠纷等服务，东城区市场监督管理局于每周两日在社区提供免费展台服务。

(3)建立老年餐桌

目前北京市龙潭街道有五个社区都建立起了老年餐桌制度，街道内有121人享受此服务。这种老年餐桌是由3种运行模式组成，分别是自主服务、企业配送、单位与社区共建。自主模式是社区设置厨房，如厂南里社区则是如此运作；企业配送是与专门的餐饮企业协作；单位和社区共建则是由单位食堂和社区合作，主要由单位食堂解决老年人饮食问题。

(4)开展“心怀阳光”系列服务

心怀阳光系列活动主要是由健康加油站、快乐午餐、为老服务队以及爱心对对碰组成，主要是为社区老人提供各项贴心服务。其中健康加油站是通过开展健康讲座，成立烦恼倾诉站等方式为老年人，特别是空巢老人构筑交流倾诉平台，提供知识讲座，开展义诊等服务。快乐午餐则是由社区牵头，选取餐饮提供单位、餐饮标准以及用餐地点等，为居住在本社区内的老人们供应午餐。为老服务队则是成立五种志愿队，分别是绿色卫士、金辉助餐、爱心守护、艺润心田以及健康彩虹等服务队，为老年人提供环境、健康、生活、文体以及精神等方面的服务。

2.3 天津市社区居家养老模式

早在2008年，天津市政府就出台《居家养老服务券使用管理办法》，提出居家养老服务补贴以服务代金券形式进行支付，服务券由民政局统一印制，区县政府管理，仅限于老年人购买社区居家养老服务[5]。服务补贴以服务券形式发放，既避免了老年人随身携带钱财的不便，又有效避免了一些机关部门和个人非法侵占老年人享受的服务补贴权益，同时，还拉动了消费，促进了当地经济发展。天津市经济发展较快，人口流动也较大，许多老年人为了与其子女团聚，纷纷离开自己家乡。这样使得部分老年人只能拿到居家养老服务券，但无法享受到具体的养老服务，还有些老年人因为距离较远，交通不便利，连居家养老服务券都无法获得。基于此，天津市政府从2017年起，改变社区居家养老补贴发放形式，居家养老服务(护理)补贴采取社会化方式按月发放，由居家养老服务券转变为现金形式，符合补贴对象要求的老人将本人的银行账号等信息上报户籍所在地，天津市政府通过金融机构将补贴资金转帐到补贴对象账户中，补贴对象自行领取[6]

2.4 青岛市居家养老模式

青岛是国内第一个真正意义上的实行社会保险型的长期护理保险的城市。青岛长期护理保险制度在2012年开始实施，规定凡是参加本市城乡居民基本医疗保险(指的是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险)的参保人都应参加护理保险。长期护理保险基金主要来源于医疗保险基金，按照一定比例从医保统筹基金中划转，单位和个人不再缴纳。同时，市财政根据运行情况给予相应的补助。基金实行统一管理，专款专用。另外市财政还以每年度2000万元为标准，从福利彩票公益金划转到护理保险基金，确保资金来源充足。为了满足绝大多数老年人的居家养老需求，推动居家养老服务发展，青岛市政府开始推行送时服务。针对特殊老人(“三无”人员，城乡低保人员，生活自理、半自理以及优抚对象)，由政府财政负责买单。青岛市政府根据老人身体状况不同设置不同服务标准，生活自理者享受助老服务时间不少于45h/每月，生活完全不能自理者不少于60h/月，市级财政每小时补贴6元，其余由各区财政统一负担[7]。

2.5 南京鼓楼区居家养老模式

南京市鼓楼区心贴心服务中心与南京爱普雷德电子科技有限公司共同完成了智慧养老综合性系统，以及各类APP养老软件。心贴心智慧居家养老服务中心利用大数据分析老年人的各类信息，了解老年人的真正需要的养老服务，为老年人提供养老服务。老人子女可以通过支付宝、微信下单等方式为老年人购买服务，也可以通过平台购买自己想要的产品。服务中心为每一位服务对象家庭中配备移动健康监测设备，以便及时采集老年人的血压、血糖等基本信息。同时，服务中心使用防走失手腕表，可以实时监测老人的心率、打电话、订购服务等多种功能，家属只需要下载特定的APP就可以随时了解老人的身体状况。

2.6 苏州沧浪区虚拟养老院模式

政府联合中国电信研发设计出居家乐211养老服务系统，发挥 24 小时管理的优势，通过现代化的手段，实现养老服务资源的有效配置。苏州沧浪区虚拟养老院的服务对象是60岁及以上的老年人，根据老年人的年龄和经济情况为老年人提供无偿服务、低偿服务、有偿服务[8]苏州沧浪区虚拟养老院的创办，实现了老年人从被动接受服务和主动挑选服务的转变，其规模化运作降低了其运营成本。老年人通过电话或者智能设备向居家乐221养老服务系统发送服务需求，服务中心收到订单后，选派服务商为客户提供服务。政府发挥掌舵者的作用，智慧化的养老模式减轻了政府的管理成本和财政压力，同时企业可以充分发挥规模生产优势，为老年人提供专业化、亲情化、全天候的养老服务模式在虚拟养老院的运行中，政府始终发挥着引导、支持和监督的作用，提供坚实的保障。

2.7 浙江乌镇智慧居家养老模式

2017 年，工业和信息化部、民政部、国家卫生计生委共同举办智慧健康养老产业发展大会，乌镇入选国家2017年智慧健康养老示范街道[9]。乌镇居家养老服务中心是中国第一家基于长期照料体系的智慧养老服务平台，通过互联网技术、物联网技术、云计算等技术，搭建起“线上+线下”相结合的养老服务体系。乌镇智慧居家养老服务由线上和线下两个部分构成，二者相互配合，为辖区老人提供健康、舒适的养老服务。当居家老年人有需求时，服务中心根据养老需求提供相关服务，完成工作后，及时反馈到服务平台。如果智能设备发出求救信号，服务中心识别并确认是否误报，如果属实第一时间派出应急小组对老年人实行救助，事后跟踪老人救助情况，对老人进行满意度回访，及时把老年人信息反馈给亲属，及时在平台备案。乌镇智慧居家养老服务中心的工作人员多为综合素质较高的年轻人，工作人员经过统一培训后，统一持证上岗，为工作人员输入专业知识，有效保障了养老服务质量[10]。

3 国外居家养老典型模式

人口老龄化是世界各国面临的一个共同的问题。伴随着人口老龄化程度的不断加深，各国政府相机建立了符合本国国情的养老保障制度和各种类型的养老模式，然而居家养老模式被认为是所有养老模式的最终回归。

3.1 澳大利亚居家养老模式

澳大利亚是个高福利国家.政府对老年人社会福利的经费保障比较齐全。政府根据老年人住在自己家里更感自在的生活习惯，设计了一整套为老年人居家服务的内容和政策，深得老年人的欢迎。目前全澳已有90%的老年人接受社区居家照顾服务。近年来，根据老年人的养老意愿和养老福利服务的效率，澳联邦政府在养老政策上进行了战略调整，确定了以社区照顾即居家养老服务为主的老年人社会福利服务政策。在老年人居家养老服务的经费保障方面，由联邦政府与州政府共同承担。一般来说，承担的比例是联邦政府60%，州政府40%，这此费用中80%通过市政府干接，20%通过教会和其他非政府组织下拨。

澳大利亚养老福利服务的宗旨是政府主导制定法规、政策，进行资金支撑，民间运作，社会支持。因此，澳大利亚政府不直接参与居家养老具体服务。居家养老服务组织一般由三方面组成，一是由教会创办：二是由非营利性民间组织创办；三是由企业创办，少数是由私人创办的。这些组织须政府有关部门认可，经专业评估后，才能开展居家照料服务，取得政府的经费补贴。澳政府对老年人在家照日料服务的管理十分严格，要求必须有专业资质的人士才能从事这项工作。澳大利亚法律规定。老年人有权选择自己喜欢的养老形式。凡愿意接受居家养老服务的老年人，首先应向政府提出申请，并可去所在社区的老年事务厅进行申请登记(登记内容包括：基本情况、家庭情况、需要服务的项目)。工作人员在对老年人的申请服务情况经过初步审核后，会请专职评估人员上门为老年人进行评估。评估组织由政府聘请第三方进行。经评估后，依照被评估老年人的健康状况，按等级进行分类，每个等级享受政府不同的经费补贴。老年人居家养老服务项目的内容是根据老年人的特点来进行设计的。

3.2 日本居家养老模式

日本的养老制度重视家庭作用，强调国民自立，强化家庭作为安全保障系统的功能。早在1963年，日本政府就推出了《老年人福利法》，提倡要保障老年人的生活权益。1982年政府又出台了《老年人保健法》，强调居家养老和居家护理。提倡要保障老年人的生政府制定了《高龄者保健福利推进十年战略》，又称“黄金计划”。1994年，日本政府对黄金计划进行重新修订。并命名为“新黄金计划”，完善了以居家养老为中心的社区服务体系。

日本政府从2000年开始实行护理保险制度。40岁以上的国民必须加入并缴纳护理保险金，在65岁后接受这项保险提供的服务。卧床不起无法自理或者患有痴呆的老年人不用去医院，就可以在家接受护理。护理保险制度由日本厚生劳动省牵头，地方政府的高龄福社部门主管，各地居家护理支援中心、社会福社联合会等官方和民间团体负责具体实施。服务的主要内容包括：家庭介护服务；家访护理服务；康复保健服务；居家养老管理指导；日托服务等[11]。

3.3 英国居家养老模式

英国政府以法令的形式明确承诺对老年人提供服务和供养。以便使他们过上体面的生活。目前英国主要采用社区照顾的养老方式，主要包括政府开设社区服务中心、老年公寓和暂托处等。英国的社区照顾主要包括三个方面。一是生活照顾。其中，居家照顾是指针对那些无法完全自理，尚有部分自理能力的老人，他们安置在家中，服务具体包括送餐上、房屋保洁以及陪同外出等。老年公寓是针对身体健康状况尚可的老人，缺乏家庭人员照顾，便接受设施相对齐全收费相对低廉的老年公寓生活待遇。托老所是针对家庭临时短暂的照顾需求，将老年人送到托老所进行暂时代为照顾，或是对缺乏自理能力家庭无力照顾的老人长期居住受到照顾的老人院。二是物质支援。包括对税收的减免和对生活设施的改善投资等。政府对65岁以上的老人给予纳税补贴。同时为老人提供房屋改造、设备安装、维护保养等物质援助服务。三是医疗保健。主要内容是医生提供上门医疗服务并免除处方费；护理人员上门为老年人提供医护服务；保健人员上门为老人传播保健知识等。

3.4 美国居家养老模式

美国的社区居家养老服务模式主要是医疗照顾和社区服务。社区养老是美国多数老人的养老选择。美国社区居家养老服务主要包括以下几种方式：一是全托服务的“退休之家”，设施和服务都比较完善，涵盖医务室、图书馆、计算机室、健身房、洗衣房、紧急呼叫系统等，提供的服务涵盖就餐、打扫房间、组织活动、出行安排等。二是日托服务的“托老中心”，属于白天将老人临时送到日托中心照顾，晚上再接回家，其设施条件也很完善，有阅览室、保健室、活动室等，并有一些人际交流活动，包括阅读、交往、制作手工艺品等。三是“互助养老”模式，即老年人进行结对养老，互帮互助。由家庭护理员为老人提供养老帮助。美国家庭护理员制度在很大程度上支撑了社区居家养老服务，实现了物质保障、照料保障、医护保障和精神保障“四位一体”。这种家庭护理员区别于家政服务人员和医院护士，介于这两者之间，为老人在家里或者护理场所提供照顾服务。美国居家养老服务主要包括：①家庭保健中心：为在家居住的老年人提供简单的日常生活及护理服务。②托老所：其日常活动通常以恢复性训练为主，老年人白天在托老所中生活，晚上回到自己家中与家人团聚。③老年人活动中心：为老年人组织文化、娱乐、教育、旅游等活动。④免费教育：接收65岁以上的老年人进行免费进修。⑤志愿者服务：向老年人提供充当志愿者的机会，老年人可以用自己的专业技术和知识去帮助他人。同时，针对独居老年人，尤其是高龄老年人和失能老年人，由社区或经政府许可的养老服务机构提供范围相当广泛的上门服务，其中包括送饭上门、送医上门、送车上门、专业护理人员定期探望、电话确认、紧急救助等。

4 对我国的启示和借鉴

通过对国内外典型的居家养老服务模式介绍可以看出，社区的力量，对于居家养老来说非常关键。西方国家的社区居家养老服务方面，机构发展比较健全，组织比较完善，体系也比较完整，有很多对我国社区居家养老发展的启示和借鉴。

4.1 政府要发挥主导作用

居家养老服务牵扯的内容繁杂，而且关于民生福社，实施当中还需充分考虑大众的需求。无论是上海静安区、北京龙潭街道，还是国外发达国家的居家养老，均是由政府进行推动的，政府在此过程中起着主导作用。政府在宏观层面进行把握，例如制定法律和各项制度，确立牵头单位，部门联动，通过管大放小的方式，扮演着枢纽的作用，做好组织协调工作。如日本东京则是以政府为主导，由政府出资，政府雇员和志愿者组成服务团队，其中政府雇员占到团队的百分之六七十。与此同时，东京政府充分发挥市场的作用，鼓励和支持民间力量参与其中，共同发挥社会力量，使得养老服务更加多样化，从而扩大范围，降低成本，提高质量。

4.2 完善法律法规

法律保障是各国养老服务的重点。一般是从国家层面来出台与老年人有关的权益保护以及规范政府购买行为的法律规定。美国政府于1965就颁布《美国老人法》，后续又出台相应的方案予以确保法律得以实施，例如非常典型的老年人营养配比、志愿者、多目标中心等，与老年人切实相关的方案；1959年，日本政府颁布《国民年金法》，随后出台《老人福利法》《社会福利法》《老人保健法》等一系列法律，共同保障老年人权益；英国也颁布了《全民健康服务与社区照顾法案》以及《全民健康服务质量》等法律规章，充分让社区照顾这个理念根植于每个人的心中。

4.3 健全居家养老服务体系

在人口老龄化程度不断严重的背景下，老年人的养老需求也呈现多样化、个性化的趋势，这特征决定了居家养老服务的供给必须以老年人的实际需求为导向，为老年人提供专业化、多样化的服务项目，从国外社区照顾所提供的服务内容来看，主要有四项基本服务项目：①生活照顾，包括个人卫生、安全警报、看护、送饭等。②心理支持，包括志愿者上门陪老年人聊天等。③整体关怀，包括改善生活环境、调动周围资源等。④物质支援，包括提供食物、安装设施、减免税收等。其中每一项中又包括许多小项，这是针对需要照顾的老年人需要而制定的，因为每个老年人由于生理、心理等方面的不同，其所需要的服务也不尽相同，必须根据实际情况为老年人制定适合其自身的服务计划。这种多样化服务方式，既可提高资源的利用效率，又可为老年人提供针对性服务。

4.4 服务方式专业化

无论是上海静安区、北京市龙潭街道，还是国外发达国家的重点城市，在居家养老方面，都着重打造专业化人才队伍建设。居家养老服务的专业人士包括技术人才，也包括庞大的志愿者队伍。老年人分为不同类别，有着不同需求，因此针对不同需求，需提供相应的服务来予以应对。如日本则是通过分类职业资格加以认证，重点培养专业技术人才：英美两国则主要是培养社会志愿者，将志愿者队伍打造成为一支主力军。目前，我国居家养老服务人员大部分缺乏专业知识，加强培训是提升服务从业人员专业知识的1最好办法。其可行途径有：①对现有居家养老服务人员进行系统、专业的技能培训，或选送服务人员接受正规教育。②由社区养老机构聘请相应的专家、学者授课，传授知识和技巧。③积极推进居家养员的资格认证制度，实行持证上岗，④制定衡量居家养老服务水平的指标体系。