经颅直流电刺激在耳鸣治疗中的应用进展

黄致君，杨俊生，田跃，陈琼澄

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.陕西省人民医院康复医学科，陕西 西安 710068)

0 引言

耳鸣是指在没有任何外部声学刺激的情况下，耳朵或头部对声音的感觉。相关研究表明，10%～15%的成年人长期受耳鸣的困扰，其中约6%～25%的人影响工作生活，如睡眠障碍、注意力不集中等[1]。而这些负面情绪又会加重耳鸣，严重者还会有抑郁和焦虑等症状，耳鸣现己经成为了当今人类追求健康生活的一大障碍[2]。目前耳鸣的主要治疗方法包括药物治疗、掩蔽治疗和耳鸣习服疗法等，尚无统一有效的治疗手段；其中耳鸣大多从药物治疗开始，如激素类、营养神经、改善微循环等药物，但药物会产生不良反应或抗药性，对个人的日常生活质量产生不利影响，导致患者医从性较差，可能会自行减药或停药；掩蔽治疗是依靠外界声音来减轻耳鸣、覆盖耳鸣的疗法，但长期外源声刺激也有可能让患者感受为另外一种耳鸣，停止治疗后有反弹的可能，患者难以长期医从；耳鸣习服疗法是讲述耳鸣相关知识给患者，以期减轻耳鸣给患者带来的心理负担为目的，但疗效与患者的认知程度、文化程度和精神状态有较大的关系，治疗周期较长，其疗效结果不确定。上述3种传统治疗目的是增加患者对耳鸣的适应性，而经颅直流电刺激治疗作为一种非侵入性、经济、无创的新型神经调节治疗方法，从神经学机制角度来治疗耳鸣，目前已显示出较良好的疗效，下面从经颅直流电刺激的治疗原理、作用机制及应用现状、安全性等方面具体阐述其在耳鸣治疗中的应用和前景。

1 tDCS治疗耳鸣的原理

耳鸣相关机制假说很多，下面对经颅直流电刺激治疗耳鸣的刺激靶点原理进行分析，神经影像学、解剖学等研究显示，耳鸣的主要病因可能是听觉和非听觉脑区的不适应可塑性改变和特定皮层区域的神经活动异常，且静息状态神经活动异常主要存在于非听觉脑区[3-5]。耳鸣感觉是一个庞大而复杂的大脑网络的综合性输出，该网络由功能重叠的不同子网络构成，在这些网络中，每个子网络代表耳鸣的一个临床方面，如烦恼、响度和偏侧性等；神经生物学研究结果表明，耳鸣痛苦的原因可能是与认知、注意功能以及边缘系统相关的非听觉区域的异常活动有关[4,6,7]。耳鸣的发生可能与背外侧前额叶皮层和听觉皮质的结构和功能异常相关[8]，背外侧前额叶皮层是一个多功能区域，在听觉加工、自上而下调节听觉传递和调节初级听觉皮质的输入起重要作用，并且前额叶背外侧皮层还参与调节不同的认知功能[9]。由于耳鸣涉及多个重叠的大脑网络组成，考虑到背外侧前额叶皮层和听觉皮质在耳鸣产生中的参与，故这些区域可能是经颅直流电刺激治疗耳鸣良好的干预靶点。Souza等[10]对耳鸣患者接受了连续5次主动经颅直流电刺激治疗，其中阳极电极放置左侧颞顶区上方，阴极电极放置右侧背外侧前额叶区上方(电极大小7cm×5cm，电流强度2mA，时间持续20min)，对照组刺激30s后关闭经颅直流电刺激，结果发现实验组可以显著改善耳鸣烦恼和严重程度。Hyvarinen等[11]研究使用了2种不同的电极放置方式：(1) tDCS阳极放置左侧颞区，阴极电极放置在额区对侧；(2)双额叶电极中，两电极对称放置，阳极在左侧额叶，阴极在右侧额叶；电流强度2mA，每次治疗20min，共治疗10天，其主要结果指标耳鸣残疾指数(THI)总体下降较明显。

2 tDCS治疗耳鸣的作用机制及应用现状

经颅直流电刺激是调节大脑皮层兴奋性的非侵入性电刺激技术，具有无创、操作简便、安全等优点；采用固定、低强度直流电治疗来调节大脑皮层神经元活动，依据刺激极性不同引起静息膜电位去极化或超极化的改变。不同的刺激方式，得到的效果也不相同，tDCS有3种不同刺激方式，即阳刺激、阴刺激、假刺激；阳极tDCS增加大脑皮层相关区域神经元兴奋性，而阴极tDCS则降低神经元兴奋性，假刺激主要用于对照组刺激。Fregni等[11]对耳鸣患者的tDCS进行了首次研究，每位患者随机接受6种不同类型的刺激：其中阳极tDCS和阴极tDCS在左侧颞顶区刺激、假tDCS、10Hz重复经颅磁刺激在内侧顶叶皮质和左侧颞顶区分别刺激、重复经颅磁假刺激；将tDCS和重复经颅磁刺激刺激左侧颞顶区进行疗效对比，结果发现10Hz重复经颅磁刺激和左侧颞顶区的阳极tDCS两者都可以明显减少耳鸣的发生。

tDCS对耳鸣的治疗效果受多种刺激参数的影响，主要有刺激极性、电流强度、治疗周期、刺激部位等。现在多采用以下参数：以背外侧前额叶皮质和听觉皮质为刺激的主要靶点部位，单次至重复多次(最多至10次)，每天1次，每次15～20min，电流强度1～2mA。Singh等[13]在剂量-反应设计中优化背外侧前额叶皮质上双额形tDCS抑制耳鸣的参数，将电流强度(1.5和2mA)、刺激持续时间(20和30min)和tDCS治疗次数(2、4、6、8和10次)进行对比，每次治疗间隔3-4天，患者在1周内至少接受2次治疗，或者在5周内最多接受10次治疗，他们发现tDCS刺激背外侧前额叶皮质以降低耳鸣响度的最佳设置为：电流强度=1.5 mA，刺激持续时间=20min，总疗程=6次，连续治疗3周，每次治疗间隔为3-4天，tDCS治疗后可显著降低耳鸣响度；同时还发现tDCS诱导可能具有累积作用，增加治疗疗程数量会增加tDCS治疗效果，但在6个疗程后，没有观察到进一步疗效的增加，其结果达到了平台期的趋势。此外，目前还有些研究集中于tDCS与其他治疗方式综合起来治疗耳鸣，包括药理学和非药理学方式，如助听器、海德堡神经音乐疗法(Heidelberg Neuromusic Therapy,HN-MT)、定制缺口音乐训练(Tailor-made notched music training，TMNMT)等。Shekhawat等[14]应 用tDCS阳极放置在左侧颞顶区上方(电流强度2mA，持续时间20min)，阴极则在对侧额叶，假刺激30s，连续治疗5次，每次治疗间隔1天，然后佩戴助听器治疗6个月，发现显示总体耳鸣功能指数评分、耳鸣响度和痛苦评分均有显着改善。

3 tDCS治疗耳鸣的安全性

目前tDCS治疗耳鸣的总体安全性较好，但可能出现一定的不良反应，极少数患者出现头疼、头晕等现象，但立即停止治疗，休息后症状可缓解。Poreisz等[15]对100余名参与tDCS研究的受试者进行治疗，发现最常见的不良反应是轻微的刺痛感(约占70%)，tDCS应用于运动区和非运动区，对健康人和患有不同神经疾病的患者不良反应相对较小。专业培训人员在使用中要严格把握tDCS治疗的适应证：生命体征平稳、无局部头皮破损或伴有炎症、无佩戴植入式电子装置如心脏起搏器、颅内无金属植入器件等，在治疗前充分告知患者大致操作流程和相关注意事项，取得患者配合，治疗过程中要控制好电流大小、刺激面积、刺激部位、刺激时间等，根据患者做出的反应进行适当参数调整，这样才能将不良反应降到最低，提高患者治疗中舒适度，增加其医从性。

4 展望

tDCS作为新型神经调节技术，在耳鸣中有较良好的治疗效果，且tDCS对伴有耳鸣的认知障碍(如焦虑和抑郁等)也展现出不错的疗效，因此，tDCS在耳鸣治疗中具有广阔的研究前景和临床推广应用价值。然而，截至目前还没有治疗耳鸣标准的tDCS治疗方案，主要局限是样本量小、筛选患者和治疗方案差异性、方法学设计差异性以及耳鸣的异质性等，未来应评估患者的听力特征、耳鸣偏侧性、耳鸣类型、耳鸣持续时间、tDCS不同参数的影响等，进行大样本量、前瞻性、安慰剂对照的双盲研究，并结合脑电磁、功能磁共振、功能性近红外光谱成像技术等神经影像学检查，得出耳鸣治疗的标准tDCS临床诊疗方案。