食管癌外科治疗及相关并发症的新研究浅析

王飞，杨林江

(1.青海大学研究生院，青海 西宁 810007；2.青海省人民医院胸外科，青海 西宁 810016)

0 引言

食管癌是世界上最常见的癌症之一，也是癌症相关性死亡的第六大原因[1]。食管癌的发病率和死亡率因国家而异，具有显著的区域差异，在西方国家发病率较低[2]。2019年美国新发食管癌患者17650例，其中术后死亡的患者有16080例[3]。而截至2018年，我国食管癌死亡人数为283433人，占肿瘤总死亡率的9%，预后极差[4]。尽管食管癌的发病率和死亡率近年来有所下降[5]，中国仍然是世界上食管癌发病率高的地区之一。

食管癌主要的组织学亚型包括食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)和食管腺癌(esophageal adenocarcinoma，EAC) 两种。ESCC在世界范围内最为常见，在亚洲、非洲和南美洲发病率最高，其主要的危险因素在于吸烟和饮酒[6]。除此之外，烫食、接触危险化学品和高热量饮料都增加了ESCC的风险。而EAC在西方国家中更为常见，Barrett食管病变是导致EAC的高危因素[7]，除此之外，肥胖也可使EAC风险提高2到3倍[8]。因此，除了针对食管癌的一级预防，提高食管癌的临床治愈率，继而改善患者预后是非常重要的。

1 食管癌的外科治疗

1.1 内镜治疗

内镜作为一种新兴的介入外科治疗技术，除了广泛用于食管癌的诊断和随访外，还可用于早期食管癌的完全切除：内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。在侵及粘膜层及以上的食管癌病变中，残留在粘膜上皮或固有层粘液膜内的病灶几乎不会淋巴结转移和远端转移，因此EMR可实现早期食管癌的根治。ESD是在EMR的基础上发展起来的一项新技术，即使用不同型号的内镜刀切割和去除受侵犯的粘膜。与EMR相比，ESD不仅可以完全去除广泛的病变，而且可以提供详细的病理诊断数据。临床研究对比EMR组和ESD组的治疗效果得出结论，ESD手术的平均切除时间明显比EMR手术要长，但ESD组的整体切除率明显提高，ESD组的复发率明显偏低，但两种手术的总体生存率相似[9]，对于早期食管癌使用ESD和EMR治疗的meta分析结果中显示二者并发症的发生率差异无统计学意义[10]。故针对早期食管癌病变，ESD在治疗效果上优于EMR。

1.2 手术治疗

食管切除术式主要有两种，包括开放食管切除术(open esophagectomy，OE)和微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)，MIE的适应证大致与开放手术基本相同。不仅如此，MIE在也适用于不能耐受传统开放手术，全身状况差和晚期需行姑息性手术的患者。近年来，大数据回顾研究中对MIE与OE的手术效果进行了比较研究，MIE组与OE组相比失血量明显减少，但MIE组手术时间明显长于OE组，吻合口漏发生率也明显高于OE组。此外，MIE组30天内再手术率明显高于OE组[11]。因此，在有效降低术后吻合口瘘等并发症发生率的前提下，MIE无非是获得更高手术效益的治疗途径。

目前已被大家所熟知的几种食管微创根治术式有：胸腹腔镜下食管切除及胃食管右胸内吻合术(Ivor-Lewis MIE)、胸腹腔镜下食管切除及颈部小切口胃食管吻合术(McKeown MIE)、腹腔镜经裂孔食管癌微创手术和机器人辅助食管癌微创切除术(RAMIE)。Ivor-Lewis MIE手术具有术野清晰、创伤小、淋巴结清扫范围广、不易损伤喉返神经等优点[12]，且术后吞咽困难、反流、吻合口狭窄、吻合口漏等并发症发生率亦低于颈部吻合组[13]。但因胃和食管需要在胸腔内吻合，所以一旦发生吻合口漏将会是致命性的，有可能会导致胸膜感染和胃坏死等，对患者预后造成很大的威胁。此外，由于食管和肺是胸内毗邻器官，胸腔内的手术操作势必会对患者的呼吸功能造成影响[14]。McKeown MIE手术仍需要在颈部作小切口行胃和食管吻合术，而在游离颈部组织时容易损伤颈部血管以及喉返神经。此外，因为吻合口位于颈部，这样也造成吻合口的张力相对较大，术后则易发生吻合口瘘，但常常可通过引流治愈。经膈肌裂孔食管癌切除术主要适用于食管胃结合部肿瘤，能直观地清扫纵隔及食管旁淋巴结，可有效避免对临近组织、器官和神经造成的损伤，提高手术的安全性。但值得注意的是，有研究报道，整体食管切除术后患者的生存率明显高于经膈肌裂孔食管切除术后的患者。这意味着当肿瘤位于食管下部或贲门时，整体食管切除术是优于经食管裂孔食管切除术的[15]。此外，经食管裂孔手术切除术具有不彻底性，且经膈肌裂孔操作对于血管处理非常困难，因此推广非常有限。RAMIE是一种通过达芬奇机器人辅助系统来实现微创食管癌切除的手术方式。其优势在于达芬奇手术器械能够避免手术过程中不必要的抖动，确保手术操作的的精准性，非常适合像食管癌根治术这种在狭小空间中进行的精细手术操作。但是，由于达芬奇机器人辅助系统的费用高昂、需要使用较多一次性高值耗材以及要求术者对操作平台有极高的熟练度，故其推广应用受到限制。

研究表明，食管切除术是对无侵犯邻近器官或无远处转移患者最有效的治疗方法，术后生存率在90%以上。2009年，全球食管癌合作组织(WEOC)公布了13个参与机构的7884例食管癌切除术后患者的预后结果，其中4725例患者没有接受过化疗或放疗。在30天、1年、5年和10年后的总体生存率分别为98%、78%、42%和31%[16]。3500例食管切除患者进行了回顾性分析，发现52例(1.5%)IV期食管癌患者接受手术切除，1年和5年生存率分别只有29%和6%[17]。因此，对于IV期疾病不建议进行食管切除术，姑息治疗可能是更佳的治疗途径。

2 其他外科辅助治疗

尽管在手术方法上取得了进展，但晚期食管癌患者手术后的长期生存率仍然很差。因此，单纯手术很难获得更高质量的治疗效果。食管切除前的新辅助治疗是指手术前的一些治疗方法，主要包括手术前放疗、化疗和介入治疗等。新辅助治疗方法可以缩小肿瘤大小，抑制肿瘤细胞的繁殖和转移，达到一定的降期效果，从而更好的接受手术治疗。

现有研究表明，术前新辅助化疗可显著提高患者的短期和长期生存率，氟尿嘧啶和紫杉醇联合顺铂是食管癌常用的两种化疗方案。Nagaki Y等人对食管癌患者单独手术与手术联合术后辅助化疗的术后生存率进行了比较，得出结论：对于有远处转移或周围淋巴结侵犯食管癌患者，术后辅助化疗对5年生存率有显著的益处[18]。在食管癌的治疗中加入新辅助治疗的理论优势是对术前潜在的肿瘤进行减期处理，从而降低远处转移的风险。另一方面，潜在的缺点包括与毒性相关的发病率及死亡率的升高，甚至有可能导致手术治疗的延迟。

3 术后并发症

3.1 肺部并发症

虽然在食管癌手术中没有切除肺组织，但由于胸壁和肋间肌完整性受到损害，肺通气相关的动力收到损伤，术后容易发生呼吸道感染。围手术期与术后肺部感染相关的危险因素包括慢性支气管炎，慢性心功能不全，年龄≥80岁等。最近的研究表明，2704例食管癌术后患者中有28%发生严重的呼吸道并发症，15%发生肺炎，7%发生呼吸衰竭[19]。Elliott等人分析新辅助治疗对术后肺功能的影响，发现新辅助治疗改变了肺生理功能，特别是肺的弥散能力[20]，表明接受新辅助治疗的食管癌术后患者存在肺部并发症的潜在危险因素。术后患者多有一定程度的肺水肿，这会导致痰液增加，而患者因为胸壁切口处的疼痛，降低呼吸深度，无法进行有效的咳嗽、痰咳，从而导致肺部感染的加重。所以，协助患者有效痰咳、呼吸功能锻炼以及术后的有效镇痛是治疗肺部感染中重要的环节。除此之外，应用有效的抗生素治疗也是不可忽视的重要措施[21]。

3.2 反流性食管炎

反流性食管炎是食管癌常见的术后并发症，主要表现为饭后反酸以及夜间卧床时食物从胃、食管反流至咽部或口腔，同时伴随着胸骨后烧灼感等症状。术后患者在进食后30min平卧及抑酸药物的应用可得到有效缓解，但如果效果不明显，则可行幽门成型手术，其重点在吻合口部位重建瓣膜。

3.3 吻合口瘘

吻合口瘘是食管癌术后严重并发症，发病率为8.2%-15%[22]。常见的原因之一是吻合器或闭合装置的压力不均匀，导致吻合口粘膜层局部断裂和损伤，炎性物质浸润、局部糜烂或吻合平面出血，使粘膜愈合不良，最终发展为瘘管。另一个原因是吻合口闭合时形成血肿，导致吻合平面血供欠佳，吻合口局部愈合不良。此外，吻合口的位置对吻合口瘘的发生也有一定影响，颈部吻合与胸内吻合相比，吻合口瘘发生率更高[23]。另有，患者的营养状况也是一个不可忽视的重要因素。

预防吻合口漏应以术中操作和患者营养状况为重点。因为食管重建主要涉及胃，胃管重建时间越长，其尖端越容易缺血。此外，改善围手术期管理和术后早期肠内营养、肺部理疗、预防低氧血症和低血压等都是降低吻合口漏发生率的重要措施。而一旦发生吻合口瘘，应尽快诊断，一般选择的方法包括食管造影、上消化道内镜检查、胸部CT等。当患者处于早期吻合口瘘时，可尝试用大网膜或肋间肌瓣进行手术修复并予以加强，但是二次手术的死亡率较高[24]。如果漏液量较小，可进行内镜手术，例如内镜下真空辅助闭合治疗(endoscopic vacuum-assisted closure therapy，EVAC)。与传统的治疗方案相比，EVAC 最大优势在于可持续地清除食管渗出液、坏死分泌物等，确保充分引流[25]。短期内便可控制脓毒血症的进展，减少细菌定植与局部组织的水肿，有效清洁漏口基底部，同时促进血液灌注和新鲜肉芽组织生长修复瘘口，一定程度上让患者避免了围术期再次手术的风险[26]。

3.4 吻合口狭窄

吻合口狭窄是食管癌根治术后常见的并发症。虽然术后吻合口狭窄不会立即危及患者生命，但严重影响患者生活质量。大多数吻合口狭窄是因为吻合口缝合太过紧密，粘膜不匹配导致瘢痕收缩引起的。而吻合口漏、多层吻合、长期流质饮食是食管癌手术后引起吻合口狭窄的高危因素。定期扩大狭窄吻合口是临床中最常用且有效的方法。但在术后的1个月内禁止扩张，此时瘢痕不牢固，易扩大，有可能导致吻合口漏[27]。

3.5 乳糜胸

术后乳糜胸是食管癌切除术后患者再手术及住院时间延长的重要因素。在术后2～10天，由于食管癌手术过程中胸导管组织损伤，从而导致不易控制的乳糜胸。乳糜胸可导致伤口感染，皮瓣坏死等严重后果，也有可能会导致颈部血管破裂[28]。术后乳糜胸的发生率远比外伤性与自发性的乳糜胸要高，因此术后胸腔引流量的增多要考虑乳糜胸的发生。当发生这种情况时，应立即安装胸腔闭式引流，并密切观察引流量，同时给予全肠外营养改善营养，以保持水电解质平衡。在经过这些处理后，部分患者可以治愈。但对于乳糜量较大的患者，则可能需要在开胸手术后予以结扎乳糜导管。

4 讨论与展望

食管癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。正确的分期检查对确定治疗策略至关重要。一般根据诊断结果将食管癌分期，并相应提供不同的治疗决策。在癌症早期，内镜或外科手术治疗是实用的，而在晚期，化疗辅助手术应根据实际情况决定。对于早期食管癌病变，建议使用内镜治疗，病变直径小于20mm选择EMR，此外ESD更优。对于有远端转移和淋巴结侵犯的食管癌患者，建议新辅助化疗降期后行手术治疗。对于食管下段食管癌，Ivor-Lewis MIE更具优势；但对于中上段食管癌，McKeown MIE术式更优；腹腔镜经裂孔食管癌微创手术限于手术范围的狭窄，手术效果难达预期；RAMIE限于高昂的经济成本以及不成熟的手术技术，后两种治疗方式推广受限，未来亟待改善。

手术在食管癌的局部控制方面发挥着重要作用，但因为诸多的术后并发症，所以食管癌根治术有着一定的死亡率。常见的并发症包括：反流性食管炎、肺部并发症、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄等。食管癌术后肺部并发症发生率高，危害严重。患者的年龄、肥胖、吸烟和肺部疾病会导致肺部并发症的发生。术前呼吸功能训练，减少术中肺损伤，术后积极予以辅助排痰、镇痛及抗生素的有效应用可减少肺部并发症的发生。食管癌术后乳糜胸少见，但后果十分严重，一旦发现，应立即安装胸腔闭式引流，观察引流量，若引流量较大时应立即手术结扎乳糜导管。吻合口瘘是一种必须警惕的术后并发症，瘘管的出现是食管癌手术后的一个渐进过程，发病开始极其隐匿。因此，在术后患者的观察上应尽可能早的发现隐匿性瘘管，并通过胸部CT 扫描和胃肠造影检查确诊，并且需尽量以保守治疗为主。这样可以一定程度上降低食管癌根治术后吻合口瘘的发生率和死亡率。吻合口狭窄常常与手术过程中吻合口缝合情况、术后吻合口瘘和长期流质饮食有关。因此，采取合理的吻合方式，指导术后合理饮食，对预防吻合口狭窄具有重要的临床意义。除此之外，术后呼吸道管理、无菌操作及胃组织保护，术后肠内营养支持，早期下床活动等是有效降低术后并发症及死亡率的重要措施。