浅析下焦湿热型妇科疾病中“异病同治”的应用

刘家琦，谢萍

（1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）

0 引言

中医治疗具有“辨证论治”的理论特色，不同的疾病在发展过程中因为出现相同的病机，而应用同一方法治疗的原则称为“异病同治”。中医治病旨在辨析病机的区别。就妇科疾病而言，由于四川盆地地势低洼，气候湿润，加之民众喜食辛辣、肥甘，故妇科疾病常以湿热型见证，多集中于下焦[1]，不同的下焦妇科疾病既可能拥有相同的病机，同一种疾病的不同类别也可以由同一病机发展而来，辨析其中相同的病机特点，临床上就可给予相应的治法。以湿热型为主的下焦妇科疾病主要有淋证、带下过多、妇人腹痛、阴疮、阴痒。

1 “异病同治”法在下焦湿热型妇科疾病中的应用

1.1 淋证

淋证属于现代西医学泌尿系疾病范畴，其中热淋相当于现代医学的泌尿道感染，血淋可对应现代医学的泌尿道感染、肾结核、泌尿系结石、膀胱肿瘤等疾病，石淋相当于现代医学的泌尿系结石，膏淋合乎现代医学的乳糜尿。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》将此类疾病表现总称为“淋秘”，认为病机为“热在下焦”。《诸病源候论·诸淋病侯》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”“热淋者,三焦有热,气搏于肾,流入于胞而成淋也,其状小便赤涩。”淋证虽分为六类，其中热淋、血淋、石淋、膏淋的病机都与“湿热”直接或间接相关。湿热蕴结膀胱，则小便灼热涩痛为热淋；湿热灼伤血络，血不循经，小便带血则为血淋；石淋和膏淋都有湿热久蕴的病机，前者为湿热煎熬津液成砂石，后者为湿热阻滞经脉，使脂液不循常道而从小便出，尿如脂膏，浑浊不清[2]。基于淋证病因病机的中医学理论，孔卫平教授[3]认为淋证一则为本有肾虚肝郁，气机升降失调，累及中焦水谷精微运化失职，湿邪内蕴化热下达膀胱，即“内生之湿热”；一则为湿热之邪上行而直入膀胱，即“外袭之湿热”。治疗以补肾祛邪法为基本，根据正邪盛虚关系分为三阶段：湿热炽盛期以清热利湿通淋为主；肾虚湿热期清热利湿的同时，注重肾、肝、脾三脏的调护，以牛膝配伍决明子清肝散瘀，黄芪配伍白术益气健脾、共助气化；肾虚余邪期因正气未复，则选用渗湿之品，以期热退阴复，实为使“湿去热孤”之妙用。

1.2 带下过多

带下过多的范畴涵盖西医学的各种阴道炎，其中带下病的湿热证以细菌性阴道炎或霉菌性阴道炎为主。湿热型带下病除了主要表现为带下过多以外，还有分泌物呈色黄或成脓性，质粘稠，有臭气的特征，或伴外阴瘙痒，胸闷口苦等症状。湿热型带下过多常常兼见阴痒症状，从西医学的理论来说，带下过多主要由于雌激素水平的波动而引起酸碱平衡失衡，继而导致阴道菌群的失调，这与阴痒的发病机制亦具有相似性，故治疗带下过多和阴痒往往采用同样的治疗思路。

带下病有“五色带下”之分，即青、赤、黄、白、黑带。明清《傅青主女科》有云：“夫带下俱是湿证”，认为“黄带乃任脉之湿”“青带乃肝经之湿”“赤带”则不惟有湿，“火热故也”[4]。从经络理论来说，任脉为“阴脉之海”，足三阴经与任脉相交于小腹。综上可见，带下过多的病机多为湿热蕴结下焦，损伤任、带二脉，与肾、肝、脾三脏皆有密切的联系。中医医家临床上辨证治疗带下过多时，并非因“五色”的区别，而笼统的将五带疾病划归于相应的五脏病变，无论是对湿热邪气传化的诊断上，还是对“五色带下”的治疗上，医家都强调五行生克关系。如傅山认为“黄带”的病机不在“脾经湿热”，乃“肾虚火旺，损及任脉”，以易黄汤清肾中之火，补任脉之虚[5]，使肾火得清，则脾土不受其反侮。韩延华教授[6]归纳带下过多的病机为肝气郁结而使脾气受制，水谷运化失司，湿浊蕴积于带脉之下化热，湿热杂合而下，清泄肝经湿热则脾自然不受其所侮，以龙胆草、柴胡、茵陈、金银花、连翘、竹叶清热解毒，百部、苦参杀虫止痒，龙骨固涩止带，合黄连解毒汤清泻三焦邪火，取得良效。此外，尚有医家从表证失治误治，伤寒瘀热于里的角度从肺论治湿热型带下过多。赵俐[7]即以《伤寒论》中原方用以治疗表邪未解，湿热内蕴所致黄疸的麻黄连翘赤小豆汤，异病同治，治疗具有相似病机的湿热型带下，使湿从汗解，热从表发，亦取得较好的疗效。

1.3 妇人腹痛

妇人腹痛的湿热型表现为女性下腹胀痛或刺痛，伴白带增多、色黄味臭，神疲乏力、低热、纳呆胸闷等不适，不止在经期出现，排除妊娠，相当于现代医学的急性盆腔炎引起的疼痛和慢性盆腔炎后遗疼痛。《女科要旨》云：“经期产后，余血未尽，感受湿热之邪，或房事不节，或外阴不洁，湿热与血驳结，瘀阻冲任；或宿有湿热内蕴，流注下焦，阻滞气血，瘀阻冲任，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛”。可见各种内外因引起的湿热与气血搏结都可能导致妇人腹痛。湿热瘀结不去，可耗损正气，致使血水愈加不利，形成虚实夹杂之证。

《素问·至真要大论》病机十九条有云：“诸胀腹大，皆属于热”，对此条病机，很多医家从狭义之“臌胀”来探讨，认为此条文是阐释西医学“肝硬化腹水”的病机，但仍有大部分医家认为“诸胀腹大，皆属于热”可涵盖广义的胀病病机。张介宾《类经》曰:“热气内盛者，在肺则胀于上，在脾胃则胀于中，在肝肾则胀于下，此以火邪所至，乃为烦满，故曰诸胀腹大，皆属于热。”[8]，可见三焦胀病都与热有密切的关系。湿热型妇人腹痛亦常有腹胀的表现：热为阳邪、实邪，致病可有胀满的特点，湿性黏稠，与热搏结加重气机的阻滞；火热煎灼，凝滞气血，气机不通，瘀血阻滞则痛，故治疗上热清、湿去、气行，瘀去则胀痛得减。杨翠华[9]以清化汤治疗湿热型女性盆腔炎98 例，在“三黄汤”清热解毒燥湿的基础构架上，配伍茵陈、车前子清热利湿，茯苓、山药健脾祛湿，三组药物共奏泄热除湿之功；柴胡配栀子疏肝行气，清心除烦；牡丹皮增强凉血之力。妇人腹痛尚有湿热郁久，必阻滞气血，以致不通则痛的病机，故加予当归、泽兰、益母草通经活血，诸药合治，腹痛得蠲。亦有医家认为[10]《金匮要略》中原方用于治疗湿热壅滞，腑气不通所致肠痈的大黄牡丹皮汤，可用于治疗湿热毒邪壅遏的妇人腹痛，病机相似，方药以投。

1.4 阴疮

阴疮是指外阴红肿、热痛，或化脓腐烂，脓水淋沥，甚则溃疡如虫蚀，或者凝结成块，冷脓稀水，不能敛口，或者肿块位于阴道边侧，如有蚕茧的疾病表现，亦称为“阴蚀疮”，涵盖外阴溃疡、前庭大腺炎、前庭大腺囊肿等疾病的范畴。《素问》云：“热胜则肿”，张介宾的《景岳全书·妇人规》亦述：“妇人阴中生疮，多湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒”。阴疮的病因病机以湿热、热毒为主，治疗以清热祛湿，解毒消疮为宜。张仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中提出湿热虫毒“蚀于阴为狐”，所致的前阴溃疡可以用“苦参汤”熏洗治疗，基于“异病同治”的理论基础，该方也同样适用于其他各种原因引起的湿热型阴疮[11]。现今的中医医家在临床上也常以苦参、蛇床子、黄柏、白鲜皮、地肤子等药物煎汤外洗治疗阴疮，使药到病所，疮疡疗愈。此外，根据经络理论，前阴为宗筋所主，足厥阴肝经绕阴器，明代薛己《外科发挥》中记载“加减龙胆泻肝汤”，用于治疗“肝经湿热，阴部生疮，阴囊肿痛，小便赤涩，便毒悬痈，妇人阴挺”[12]。伍炳彩教授[13]亦从足厥阴肝经湿热辨治妇女阴疮，以龙胆泻肝汤治疗，疗效良好。从方剂组成来看，龙胆泻肝汤在药物四气五味和经络归属上的特点，使它亦常用于其他湿热型下焦妇科疾病的治疗，均有较好的疗效，体现了“异病同治”的特色。

1.5 阴痒

中医学的“阴痒”主要涵盖滴虫性阴道炎和老年性阴道炎的范畴，均表现为外阴瘙痒、灼热感，或伴阴道分泌物异常增多，或伴阴道干涩、性交痛。《妇人规》云：“妇人阴痒者，必有阴虫。微则痒，甚则痛，或为脓水淋沥，多由湿热所化”。王浩等[14]认为阴痒不外“湿热与风”，临床上应该燥湿、祛风、活血并用，以于增瑞教授的经验方十味止痒煎（蛇床子、黄柏、龙胆草、百部、苦参、蒲公英、白鲜皮、威灵仙、野菊花、当归尾）坐浴外洗治疗湿热型阴痒，取得良好效果。滴虫性阴道炎更多的偏向于实证，病机为肝经湿热，下注阴窍，临床医家常以四妙散加减治之；另一方面，现代医学认为老年性阴道炎主要病机为卵巢功能衰减、雌激素分泌降低，阴道黏膜变薄、抵抗力下降，致病菌过度繁殖或外来入侵而诱发炎症，病性以虚实夹杂为主，符合中医学“肝肾阴虚，复感湿热之邪”的病机。庄美芬等[15]以滋阴养血、清热祛湿为法，针对肝肾阴虚兼夹湿热型老年性阴道炎患者，外用蛇床子阴洗方（蛇床子、黄柏、百部、苦参、当归、淫羊藿）联合知柏地黄丸口服治疗，使患者不适症状获得明显的好转。贾春华及杨廉均擅用四逆散合四妙丸治疗下焦湿热型妇科疾病，贾春华教授[16]认可“湿热虽盛于下，其始未尝不从脾胃而起”，认为应当治本清源，清肝解热，健脾燥湿，中下二焦同治来治疗外阴瘙痒灼痛及带下量多色黄等疾病，又主张依据病机和证候合方，分清方剂主辅关系，才能发挥更佳的协同疗效，如辨证予以湿热型阴痒患者四妙丸合四逆散治疗，黄带患者予四逆散合四妙丸合方；杨廉教授[17]强调湿热炽盛时期运用四逆四妙汤，湿热带下已去则注重健脾渗湿疏肝，予以四逆散合异功散。二位医家既巧妙应用了异病同治理论，又具有诊治特色，疗效显著。

2 讨论

从中医理论角度而言，“湿为阴邪，易袭阴位”，下焦妇科疾病多为外袭或内生湿热之邪所致，或凝滞气血，或损伤冲任、带脉，又因经络所过、脏腑所系，与肾、肝、脾三脏均密切相关，在临床应用上可依据“异病同治”的理论予以诊疗。虽然现今对下焦湿热型妇科疾病的治疗主要还是着眼于肾、肝、脾的调治，但从病机而言，《素问》有云：“诸痛痒疮，皆属于心”；从症状而言，反复缠绵难解的下焦妇科疾病也常给患者造成心理困扰，如具有“阴蚀”表现的“狐惑病”也常伴见精神上的焦虑、恍惚不安；从五行理论而言，肝经湿热可导致母病及子，心肾不交可致使心火独亢，脾虚湿郁也可引起心失所养[18]，故临床医家也越来越重视对“心”的调节在治疗下焦湿热型妇科疾病中的作用。纵观各位医家的治疗思路，临床上尚需根据邪正盛衰关系，在疾病的不同阶段选择不同的治法，使祛邪、补虚两不相碍；又当细审不同下焦疾病中湿热之邪糅杂他邪为患，或化瘀止痛治腹痛日久，或解毒消肿疗外阴疮毒，或祛风活血止外阴瘙痒，辨证论治，谨守病机。下焦妇科疾病具有缠绵性、难治性，甚则严重影响女性生活质量，西医常采用抗生素或激素治疗，易产生耐药性和不良反应[19]，应当深入探索中医治疗下焦妇科疾病的系统规律，寻求中西医结合治疗的更优方法。