张喜奎教授辨治肾病综合征经验举隅

张思潮，张喜奎

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

0 引言

肾病综合征是由多种肾脏病理损害导致的以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症为主要表现的综合征候群，病因复杂多样，可分为原发和继发两种[1]。根据其临床表现，多属中医“水肿”“肾水”“尿浊”等范畴[2-3]，对其治法，自《素问·汤液醪醴论》以来便提出“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净腑”的治疗原则。及至汉代，仲圣承袭《内经》之旨，并创制性的提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则。其不仅创立了温阳利水法，更开创滋阴利水之先河。“血不利则为水”的观点，也引发了后世对于瘀血水停的思考。

张喜奎教授为全国首届中医药高等学校教学名师、福建中医药大学博士生导师。其精研《伤寒》，阐仲圣之理，从事中医临床、教研40 余载，学验俱丰，辨证准确，用药灵活，在临床中形成了独特的中医肾病辨治思想。笔者有幸从师学习，受益匪浅，今试总结张师辨治肾病综合征经验如下。

1 本虚标实是基本病机

张师认为，肾病综合征虽因机复杂，但仍不外先天不足，饮食劳倦，房劳过度等导致机体阴阳失和，又适逢外邪侵入，内外相结，邪毒深入，蕴蓄不解，形成固邪[4]。体内固邪久羁不去，外不得出，内不得化，进一步损伤肺脾肾三脏，从而形成缠绵难愈之水肿。肺为水之上源，主司诸气，《素问·经脉别论》谓其能：“通调水道，下输膀胱。”而脾为后天之本，功主运化而行水湿，《杂病源流犀烛》曾云：“肾之封藏，必藉土封之力。”肾主水，居于下焦，内寓真阴真阳，专司水之气化蒸腾。三脏之中，有一脏病变，即可出现水液代谢障碍，从而发为水肿。同时，外界气候的影响和不良的饮食习惯，易使湿邪留滞体内，湿邪久伏，郁而化热，蒸灼气血，致使血行迟滞，凝而成瘀。最终导致湿浊血瘀蕴蓄于内，影响气机，阻碍三焦，耗伤阴阳，形成恶性循环，更使病情胶着难愈。故此，肺脾肾脏腑虚损，功能失调，而水湿内阻，瘀血滞涩为肾病综合征的基本病机[5]。

2 六经辨治为主要方法

柯韵伯有言：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”张师临证擅以六经辨治之法治疗各种疾病，对于肾病综合征亦然，且多取效颇佳。张喜奎教授认为肾病综合征常起于太阴肺脾，进而波及少阴，形成太阴少阴并病。肺为五脏华盖，主司诸气，肺虚则卫外不固，易患感冒，肺脾气虚，水液失其常道，迁延不愈，更致正气虚弱，一遇外邪侵犯，风水相激，波及膀胱之府，而成太阴气虚，邪束太阳之证，可用麻黄连轺赤小豆汤加减治之；若水气壅遏气机，泛滥三焦，使少阳枢机不利，形成高度水肿，此时则需两解太少，利水消肿，用柴苓汤为主方甚是妥切。病深不解，传至少阴，脾土虚弱，不能封固，肾阴不足，虚火内扰，关门失约，精微外泄，故使蛋白大量渗出。此时张师主要以黄芪二至丸加减治疗，并认为太阴少阴并病，气阴两虚证为肾病综合征临床最常见的证型。若是失治误治，成脾肾阳虚之候，则可参少阴寒化之阳虚水泛证，运用真武汤治疗。

3 标本兼顾是治病之要

3.1 祛风除湿，力起沉疴

肾病综合征之发生，多由外感风邪，引动体内固邪，内外相招而成高度水肿。风为百病之长，多兼寒、湿、热为患，体内脏腑虚损，风邪便可长驱直入，深入机体。肺脾气虚，水道不畅，本易致水湿内停，又遇外来之风邪，风水相激，波及太阳膀胱，风起水涌，则见初起眼睑、下肢浮肿，继而颜面皆肿，最后发为全身浮肿。且风邪外袭,由表入里，深伏络脉，损伤肾络，或风邪直中入肾，致脾肾之脏功能失司，精微物质外泄又可发为蛋白尿。戴恩来教授[6]亦提出：风邪的治病特点与肾病过程中的变态反应类似，因此可以将“风药”运用于肾病的治疗中。临证时除风水相搏之水肿外，因风袭肌腠，腠理大开而致的恶寒、汗出；因风扰肺脏，肺失宣肃产生的鼻塞、咳嗽、喷嚏、流涕；因风性轻扬升散，易袭阳位所致的头晕、头痛也甚为常见。对于本病辨为邪束太阳，风邪袭表证的患者，张师多用金银花、桂枝、柴胡、连翘、麻黄、蝉蜕等疏风解表之药，以除太阳表邪，再加白鲜皮、徐长卿、地肤子、路路通、白蒺藜等药，内祛深入机体之邪风。配合茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、车前子等药利水消肿，并对症加入牡蛎、龙骨、五味子、浮小麦、麻黄根治疗汗出过多；或辛夷、白芷、苍耳子等宣通鼻窍；或羌活、防风、细辛等祛风除湿止痛。如此引邪外出，祛风除湿，便能力起沉疴。

3.2 健脾益肾，不离根本

本病病机关键在脏腑虚损，阴阳失调。患者无论处于疾病的何种阶段，均存在不同程度的脏腑亏虚。且本病病程较长，缠绵难愈，正气耗伤亦在所难免。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《华氏中藏经》云：“水者肾之制也，肾者人之本也，肾气壮则水还于海，肾虚则水散于皮。”脾肾作为先后天之本，又与水肿之患密切相关。同时，脾气亏虚统摄无力，或脾失运化，水湿留滞，内蕴成热，湿热相合；加之肾虚关门不固，或肾阴不足，虚火内扰，都可导致精微下泄，发为蛋白尿。故培补脾肾当作为治疗之根本。对于肾病综合征症见身困乏力，纳差便溏，食后腹胀，面色萎黄的患者，张师临证之中便常施以黄芪、党参、白术、甘草之属健脾益气，陈皮、谷芽、麦芽、鸡内金之类助脾运化，畅运脾机。而对于症见腰膝酸软，足痿无力，健忘恍惚，小便频数甚则失禁的患者，则可添杜仲、牛膝、桑寄生、金樱子、菟丝子、黄精、熟地等药补肾培元，收敛固涩。太阴少阴双补，则可封土固关，以摄精微，使正气得复，水肿能消，疾病向愈。

3.3 活血祛瘀，贯穿始终

瘀血内阻之机在肾病综合征的发生发展过程中亦有着关键作用，其中有肺脾气虚，推血无力，以致血行迟滞，留而为瘀者；有真阴真阳不足，血少脉涩而成瘀或血脉寒凝而成瘀者；有水湿内阻，气血不利而成瘀者；更有激素药毒，湿热内聚而成瘀者。瘀血停滞，脉道受阻，水道不畅，更影响膀胱气化，使水液泛溢周身，引起水肿。有研究表明[7-8]难治性肾病综合征的患者及原发性肾病综合征患儿普遍存在血液高凝高粘状态，亦是瘀血阻络的证明。临床上肾病综合征的女性患者，常见月经前提或推迟，或经量的异常改变，或月经夹带大量血块，此中变化，也与血行不畅，内生瘀滞密切相关。瘀久生热，热迫血出，离经之血复又为瘀为败，形成恶性循环，使病情缠绵难愈，故张师在治疗本病时，活血化瘀法常贯穿治疗之始终，临床善用三七、牡丹皮、丹参、桃仁、红花、赤芍、益母草、山楂、凌霄花等药凉血止血，活血养血，祛瘀生新，通利脉道。

3.4 滋阴温阳，随证取用

张师认为，本病之发，多以太阴为始，进而深入少阴，形成太阴少阴并病。而病在少阴时，据其阴阳之偏盛则可分为寒化及热化二证。若素体阴虚，或过用激素类药物伤及阴液，则可见肾阴亏虚，其多表现为全身浮肿，或下肢、颜面肿胀，伴有心烦失眠，咽干咽痛，两颧潮红，腰膝痠软等，当予生地、山茱萸、山药、女贞子、墨旱莲等滋阴益肾之属。若素体阳虚，或久病伤阳，则可见肾阳不足，其多表现为全身高度浮肿，或下肢肿甚，按之凹陷如泥，腰痠身困，纳差便溏，背部恶寒，四肢逆冷等，当予制附子、桂枝、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、仙鹤草等温补肾阳之品。临证之时，当遵仲师“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，详察其阴阳之盛衰，随证施以滋阴或温阳之法，调整其逆乱之阴阳，使其阴阳调和，方能控制疾病进展。

4 验案举隅

患者刘某某，女，14 岁。2019 年7 月20 日初诊。主诉：反复双下肢浮肿2 年余。现病史：患者2 年前无明显诱因反复出现双下肢浮肿，于当地医院肾内科住院治疗，查尿蛋白+++，诊断为“肾病综合征”，连服“甲泼尼龙”治疗，症状时有反复，尿蛋白控制不佳，现激素用量已至3 粒/日。辰下：双下肢水肿，尿蛋白++，畏寒，身困，时有腰痠。察其舌淡苔白，切其脉沉滑。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿（阳虚水泛证）处方：炮附子9g (先煎)，黄芪30g，茯苓15g，生姜9g，白芍9g，白术12g，寄生12g，杜仲15g，川断9g，连翘15g，泽泻12g，车前子9g，白鲜皮20g。14 剂，日1 剂，水煎服，早晚饭后40min 温服。观其颜面浮肿，激素面容明显，恐激素治疗不良反应大，故嘱激素用量减半粒。

2019 年8 月03 日二诊。患者诉药后双下肢水肿减轻，仍有畏寒，身困。舌淡苔白，脉沉，予上方加蝉衣9g，续服十四剂。仍将激素减半粒。其后患者每两周前来复诊，随证治之，并减半粒激素用量。2019 年9 月14 日复诊时，双下肢水肿基本消失，畏寒较前明显改善，患者出现鼻塞，咳嗽，痰粘不利，舌淡苔白，寸脉浮，尺脉沉，复予汤药14 剂，煎服法同前，并嘱激素继续减量，方药如下：炮附子9g(先煎)，黄芪40g，茯苓15g，泽泻12g，生姜9g，白鲜皮20g，麻黄12g，五味子12g，地肤子15g(包煎)，蝉衣9g，连翘15g，竹茹9g。2019 年9 月28 日复诊，患者诉感冒咳嗽诸症已除。至2019 年11 月23 日，患者已停激素2 周，满月脸，水牛背已去，复查尿蛋白阴性，无自觉不适，嘱其定期门诊复查随诊，至今未再复发，病告痊愈。

按语：《素问·至真要大论》有言：“诸寒收引，皆属于肾；诸湿肿满，皆属于脾。”病家畏寒、浮肿，当责之脾肾。腰痠、身困，亦为肾阳虚衰，不能温煦腰府，推动气机之征。此即《医宗金鉴》所云：“夫人一身制水者脾，主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行以无主制，故泛溢妄行而有是证也。”故此本案乃少阴寒化之阳虚水泛证，为真武汤主治之常证。方中用附子之辛温，可壮肾之元阳，则水有所主；白术之温燥，能建脾之中土，则水有所制；生姜之辛散，佐附子以温通阳气，于补水中寓散水之意；茯苓之渗淡，佐白术以建土，于制水中寓利水之道焉。更加芍药敛少阴浮越之气，使水得坎止而归其故宅，此诚有合乎真武坐镇北方，摄伏龙蛇之神力矣。辅之黄芪益气健脾，寄生、杜仲、川断补肾强腰，泽泻、车前利水除湿，则水肿可去，腰酸可除。再添连翘清热解毒，减轻激素不良反应，配合白鲜皮、蝉衣祛风胜湿而除尿蛋白。9 月14 日复诊时，患者偶染风寒，虽里证未除，但其表证显著而麻黄不禁，亦有太少两感用之麻辛附子汤之意。吾师常用五味子制麻黄发散之性，故去白芍防收敛有余而解表不足。白鲜皮、地肤子亦为常用药对，其合用更增祛风止咳，解毒泻浊之能。患者腰痠早已缓解，且此剂兼顾宣肺解表，故无上方之桑寄生、杜仲、川断。其痰粘不利，乃有化热之象，故加竹茹清热化痰。其后激素已停，尿检转常，余无不适，定期复查未见复发，取效满意。

5 结语

张喜奎教授在肾病综合征的辨治上见解独到，重视病证结合，运用六经辨证，随证立法，善用祛风除湿，健脾益肾，活血化瘀，滋阴温阳诸法，用药妥切，加减适宜，取效良好，值得推广学习。