慢性肾上腺皮质功能减退症误诊致肾上腺危象1 例

张敏，赵小兰，李志勇，龚睿

(1.重庆医科大学附属永川医院内分泌科，重庆 402160；2.重庆市永川区中医院推拿科，重庆 402160）

0 引言

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称为Addison 病，系感染、自身免疫、肿瘤、手术等破坏双侧绝大部分（80%以上）肾上腺组织所致。本病为少见病，且临床表现缺乏特异性，可能出现不同系统的表现，容易被临床医师忽视，从而造成误诊、漏诊，长期延误诊治影响患者生活质量，甚至可能发生肾上腺危象，危及患者生命。本文报道 1 例反复因消化道症状就诊而未能明确诊断，最终出现肾上腺危象的病例，希望提高临床医师对本病的警惕。

1 临床资料

病史摘要：病例来源于重庆科大学附属永川医院1 例由于慢性肾上腺皮质功能减退症突发肾上腺危象的患者。患者男，62 岁，务农，5 年前因“腹胀、嗳气、大便干结”就诊于当地医院，当时无恶心、呕吐、反酸、厌油、腹痛、腹泻，无头晕、头痛、心悸等不适，考虑慢性胃炎，予以对症治疗后上述症状有所好转，但仍反复。之后，患者多次于外院及我院的消化内科、胃肠外科等就诊，均予以对症治疗后好转。入院前3 月无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐多为进食后，呈非喷射性，约2-3天一次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁、咖啡样物质及鲜血，伴纳差、反酸、嗳气、呃逆、腹胀、大便干结，伴胸闷、心悸，无厌油、腹痛、腹泻，无头昏、头痛、畏寒、发热，无喘累、胸痛，无双下肢水肿等，当时未立即就诊。此后上述症状反复发作，并在此基础上出现头昏、疲软乏力，反复多次在当地医院及我院诊治，均考虑“慢性胃炎”，住院输液治疗期间症状可缓解，但出院后症状反复并持续存在，后因上述症状加重于2020 年5 月27 日入我院老年科住院治疗。既往从事采石工作，慢性咳嗽、咳痰史数十年。查体：T 37.6 ℃，P 78 次/min，R 18 次/min，BP 80/54mmHg，神清，精神萎靡，体型消瘦，全身皮肤黝黑，眶周、齿龈、舌部、口腔黏膜、乳晕、手背、足背明显，可见色素沉着，口唇、睑结膜苍白，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界不大，心率78 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下、脐周及右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，病理征阴性。

诊治经过：入院后立即予以多巴胺升压、奥美拉唑抑酸护胃、氨基酸营养支持、补液及对症治疗，但其恶心、呕吐未缓解，且停用多巴胺后血压下降，不能维持至90/60mmHg，同时完善相关检查结果回示：血气参数：PH 值：7.33、二氧化碳分压：32.1mmHg、氧分压：72mmHg、血氧饱和度：94%、实际碳酸氢根：16.9mmol/L、标准碳酸氢根：17.7mmol/L、实际碱剩余：-8.2mmol/L、标准碱剩余：-9.1mmol/L、阴离子间隙：3.1mmol/L、含钾离子阴离子间隙：7.8mmol/L、全血乳酸：0.4mmol/L、总血红蛋白浓度：93g/L、渗透压：261mOsm/(kg·H2O)、动脉与肺泡氧分压比：118、全血氧含量：12mL/dl、患者T 下CO2分压：33mmHg、患者T 下氧分压：75mmHg；血常规：红细胞计数：2.61×1012/L、血红蛋白浓度：80g/L、淋巴细胞百分比：17.1%、单核细胞百分比：15.7%、C 反应蛋白：51.9mg/L；肝功：丙氨酸氨基转移酶：25U/L、门冬氨酸氨基转移酶：42U/L、γ 谷氨酰基转移酶：17U/L、碱性磷酸酶：69U/L、腺苷脱氨酶：15U/L、胆碱脂酶：5837U/L、总胆汁酸：8.1μmol/L、总蛋白：58.1g/L、清蛋白：34.6g/L、球蛋白：23.5g/L、直接胆红素：2.7μmol/L、总胆红素：10.2μmol/L、前清蛋白：97mg/L；急诊肾功：肌酐：161μmol/L；急诊电解质：钾：5.0mmol/L、钠：133mmol/L、氯：104mmol/L、钙：2.12mmol/L；急诊凝血象：活化部分凝血活酶时间：51.4s、纤维蛋白原：4.2g/L、D-二聚体：0.72μg/mL；降钙素原：0.29ng/mL、白介素6：61.40Pg/mL；神经元特异性烯醇化酶：18.15ng/mL；大便隐血：阳性；葡萄糖：4.46mmol/L；性激素八项：促卵泡生成素：7.38mIU/mL、硫酸脱氢雄甾酮：36.35μg/dL、促黄体生成素：19.40mIU/mL；心肌损伤标志物、CEA、CA125、细胞角蛋白19 片段测定、前列腺特异抗原、糖类抗原19-9、甲胎蛋白、尿常规、血脂、甲功未见异常，乙肝表面抗原、HIV、HCV、梅毒螺旋体特异抗体、自身抗体谱、结核分枝杆菌复合群基因检测、结核分枝杆菌阴性。促肾上腺皮质激素：626.47pg/mL；皮质醇0 点：0.68μg/dL，皮质醇8 点：0.98μg/dL，皮质醇16 点：1.05μg/dL，醛固酮(卧位)：＜14.50pg/mL，醛固酮(立位)：＜14.50pg/mL。胸腹部CT：双肺细小结节，结合病史，考虑尘肺；双侧肾上腺增粗，并见结节影，增强后轻度强化。头颅MRI：未见明显异常。请内分泌科会诊，追问患者，喜食咸食，结合以上信息，考虑诊断慢性肾上腺皮质功能减退症、肾上腺危象，遂予以激素替代治疗--氢化可的松100mg 每日三次静脉滴注，激素治疗2天后患者血压完全恢复正常，静脉使用激素3 天后改为泼尼松8am 10mg，16pm 5mg 口服。

转归：使用激素后患者血压维持，未再出现恶心、呕吐，精神、食欲好转，于2020 年6 月4 日好转出院。出院后继续口服泼尼松8am 10mg，16pm 5mg，于2020 年6 月25 日复查贫血纠正，红细胞计数：3.99×1012/L、血红蛋白浓度：126g/L，肾功能恢复，急诊肾功：尿素：6.2mmol/L、尿酸：127μmol/L、肌酐：82μmol/L，患者未在出现恶心、呕吐、腹胀等不适，精神、食欲、体力明显好转。

2 讨论

肾上腺皮质功能减退症（ACI）根据病变部位分为原发性(肾上腺性)、继发性(垂体性)和三发性(下丘脑性)三种。原发性慢性肾上腺功能减退症又称艾迪森病（Addison′s disease）[1]，多见于中老年人，主要因感染、自身免疫、肿瘤、手术、放射治疗、获得性免疫缺陷综合征、转移癌、淋巴瘤或白血病浸润、淀粉样变以及长期应用肾上腺酶系免疫抑制药物等破坏双侧肾上腺所致，以往认为肾上腺结核为常见病因，但随着生活水平的改善，肾上腺结核在Addison 病因中的相对发生率下降，而自身免疫性肾上腺炎升为病因之首[2]。本例患者检查结果提示皮质醇分泌减少、ACTH 水平明显升高，考虑为原发性ACI 而非继发性及下丘脑性。该患者自身免抗体谱阴性，可排除自身免疫性肾上腺疾病。患者肾上腺CT 扫描示双侧肾上腺增粗，并见结节影，增强后轻度强化，未见明显钙化灶、占位性病变，且患者结核分枝杆菌复合群基因检测阴性，故暂不考虑肾上腺结核感染、肿瘤等可能，故考虑为特发性肾上腺皮质功能减退症。

该病最具特征的临床表现是全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤其明显，几乎见于所有的患者，且是早期表现之一，然而许多老年患者本身由于年龄的原因本身就存在皮肤色素沉着，患者就诊时往往以其他系统表现而就诊于其他专科，加之该病发病率较低，临床上往往有神经精神系统（乏力、淡漠、易疲劳、重者嗜睡、意识模糊、精神失常等）、消化系统（食欲减退、嗜咸食、消化不良、恶心、呕吐、腹泻等）、心血管系统（血压下降、头晕、眼花、直立性低晕厥）、肾脏系统、内分泌代谢（空腹低血糖、水电解质平稳紊乱）、生殖系统、原发病病因等表现，且上述表现轻重不等，没有特异性，故而容易误诊及漏诊。本例患者从出现症状至确诊时间长达5 年，误诊原因在于临床医师忽视了有意义的体征，思维局限于某些临床症状上，未能将机体有机联系在一起，故而导致“头痛医头，脚痛医脚”，最终导致患者病情延误。需要强调的是，皮肤黏膜色素沉着是该病的特征性改变，应引起临床医师足够重视。皮肤黏膜色素沉着的原因是肾上腺糖皮质激素缺乏，负反馈抑制减弱，引起垂体ACTH、黑素细胞刺激素分泌增多所致（二者有共同的前体）。

Addison＇s 病患者一旦确诊后应及时启动激素替代治疗及病因治疗。糖皮质激素是本病的治疗基础，应向患者仔细交代疾病的性质，并让患者理解终生使用肾上腺皮质激素的意义。激素的治疗需要根据患者的升高、年龄、体重、性别、劳动强度等进行个体化调整，予以生理替代量并模拟皮质醇的昼夜分泌规律，清晨醒后服全日量的2/3，下午4 时服全日量的1/3[3]。注意在服用激素的同时保护胃黏膜。在治疗过程中，判断糖皮质激素替代剂量是否合适，不是以ACTH 和皮质醇恢复正常为标准，而应根据患者的症状和体征作出评价[4]。激素过量可导致患者出现肥胖、糖耐量低减和骨质疏松，而剂量不足则可导致患者出现乏力、皮肤色素沉着等不适，如果以使ACTH 维持正常为目标的治疗可能会导致替代过度[5]。

肾上腺的重量虽然仅约4-5g，而肾上腺皮质也仅占肾上腺体积的80%-90%，但肾上腺皮质所分泌的激素却作用广泛，影响整个机体的活动，例如对糖脂代谢、水电解质平衡、免疫和炎症反应、骨骼肌和结缔组织、胃肠道、生长发育等，都存在影响，同理，我们机体的其他内分泌器官，也在机体的活动中起重要作用。在疾病的诊治过程中，临床医生需要注意激素在机体活动中所起的作用，不能将机体分割为单一的器官而进行处理，而需要将机体整合为一个有机体。故此对于不明原因的长期腹胀、嗳气、大便干结等慢性消耗性疾病的患者，尤其合并皮肤色素沉着的老年患者，应警惕本病的可能，需积极完善相关检查以免误诊、误治。