糖尿病患者低血糖恐惧影响因素及干预措施研究进展

2021-01-05郝璐

上海护理 2021年10期

郝璐

（上海市闵行区中心医院，上海 201100）

对于糖尿病（diabetes mellitus,DM）患者而言，稳定的血糖状态是控制并发症发生和疾病进展的关键[1]。DM属于慢性疾病，待病情稳定后患者多居家维持常规治疗。是否坚持合理的饮食及运动、是否能遵医嘱规律用药及定期复诊等，均会影响患者的血糖水平。血糖异常包括高血糖和低血糖。一般情况下，患者及家属对高血糖的危害及应对策略了解相对较多，而对低血糖的危害及干预往往未给予足够重视。实际上，低血糖同样可影响DM患者的身心健康，严重者甚至可威胁生命。低血糖恐惧（fear of hypoglycemia，FOH）是指发生过低血糖的DM患者对未来发生低血糖事件产生的严重恐惧心理[2]。FOH在临床较为常见。有报道显示，80%以上的严重低血糖患者均伴有FOH[3]。FOH严重影响着患者的身心健康，且对临床治疗效果有一定干扰作用。文章通过综述FOH的相关影响因素及干预措施，旨在为临床糖尿病患者管理提供参考。

1 FOH的危害

低血糖事件的发生会使患者产生恐惧感，继而产生一系列行为改变。有研究表明，尽管对高血糖可能增加并发症的风险有所了解，部分糖尿病患者依然会采取减少胰岛素用量或增加食物摄入等方法来避免低血糖的发生[4]；也有部分患者通过限制社交、减少运动量等方式防止低血糖[5]。患者为避免低血糖发生而采取的自行调整饮食、擅自改变药物用量等“补偿行为”常会导致其治疗依从性和自我管理能力下降，增加了临床疾病管理的难度，可直接导致病情加重及并发症加速发生等[6]。同时，过度的FOH也会增加患者血糖监测频次，对其身心带来一定痛苦，并导致就医次数增加、本人及家人精神压力和经济压力加大，影响患者及家人的正常生活[7-8]。

2 FOH的评估

目前应用较广泛的低血糖恐惧评估工具为低血糖恐惧调查表（Hypoglycemia Fear Survey,HFS）及其修订版HFS-Ⅱ。HFS包括行为和忧虑2个子量表，共33个条目，总量表的Cronbach’sα系数为0.94，焦虑量表及行为量表的Cronbach’sα系数分别为0.94和0.85。该量表已被翻译成多种语言并得到广泛使用[9]。此外，在HFS-Ⅱ的基础上汉化翻译形成中文版低血糖恐惧调查。我国学者穆纯等[10]于2015年HFS-II中的忧虑量表首次引进国内,经翻译、回译、修订和文化调试后形成适用于我国国情的中文版的低血糖恐惧调查忧虑量表（Chinese version of Hypoglycemia Fear SurveyⅡ-Worry Scale，CHFSⅡ-WS）。该量表由失去控制、出现过失和意外、意外弄伤自己或他人等13个条目组成，每个条目以0～4分计分，总分越高表明DM患者对低血糖的恐惧越严重。经测试该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.904,内容效度为0.928。

3 FOH的影响因素

3.1 个体特质

3.1.1 性别许洪梅等[11]研究发现，2型糖尿病患者FOH的发生与性别存在一定相关性；且在成人及青少年患者群体中，女性发生FOH的比例要明显高于男性。这可能与女性内心情感更细腻、敏感，在自身血糖管理中会更加谨慎等有关[12]。对于低血糖的担忧，一方面有益于血糖管理，但另一方面也易使患者产生较重的心理负担，出现焦虑、抑郁、恐惧等负性心理情绪。

3.1.2 年龄王亚君等[13]研究发现，年龄越大的患者FOH发生率越高。Bohme等[14]报道显示，大于70岁患者的FOH发生率较高。但也有研究[15]显示，不同的年龄患者的FOH水平差异并无统计学意义。综合分析，年龄与FOH的关系较为复杂，可能还受到其他因素的影响，有待进一步研究。

3.1.3 焦虑焦虑与糖尿病患者FOH的发生密切相关。杨莉等[16]研究指出，低血糖事件可让患者产生紧张、焦虑等不良情绪，而这些情绪又可加重患者的恐惧感。部分患者不仅担心低血糖对自身健康造成不良影响，也担心发生低血糖时出现的相关行为及症状（如烦躁、行为异常、走路不稳、失去控制等）给自己和家人带来尴尬和影响。

3.2 疾病相关影响因素

3.2.1 病程病程与FOH间的关系尚不明确，相关研究也得出不同的结论。王亚君等[13]的一项对83例糖尿病患者的研究显示，FOH与患者的糖尿病病程呈负相关。Gonder-Frederick等[15]对于777例1型DM患者的研究也发现，不同病程患者的FOH水平并无显著差异。而Erol等[17]对345例糖尿病患者的研究则显示，病程对FOH有正向影响。随着患者病程的延长，其疾病管理经验逐渐积累，对低血糖的症状及危害也更加了解，因此对其血糖管理的自信心可能产生双向影响。

3.2.2 低血糖发生史①发生频率：庄鵷等[18]的研究表明，有低血糖发生史患者的FOH发生率高于无低血糖史者，且其FOH发生率与低血糖事件的发生次数呈正相关。②低血糖严重程度：按发作程度可将低血糖分为轻度、中度和重度3级。Hendrieckx等[19]报道，1型DM患者经历严重低血糖事件后均会产生FOH。严重低血糖作为一个急性应激事件，会严重冲击患者心理，使其对受伤、死亡等潜在生命威胁的担忧程度加重。

3.2.3 血糖变异性血糖变异性即DM患者在24 h内的血糖波动情况，可以衡量患者FOH的风险，即血糖变异性较高的患者可能存在较大的FOH风险。同时，较高的血糖变异性也会提高DM患者再次发生低血糖的概率。Starostina等[20]对200例DM患者的横断面调查发现，FOH的发生与患者的血糖波动情况密切相关。血糖变异程度大，发生低血糖的风险就会增加，患者对发生低血糖的恐惧心理也随之增加。

3.2.4 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)与FOH的关系存在一定争议。有研究显示，患者的FOH与HbA1c值存在关联性[8，15]；而Hendrieckx等[19]的研究却未得出相关结论。

4 FOH的干预措施

4.1 心理干预

4.1.1 血糖意识训练血糖意识训练(blood glucose awareness training,BGAT)是为有重度低血糖发生史的DM患者人群设计的一套血糖意识训练方法。Rondags等[21]通过循证的方法确定了BGAT的关键要素，由内分泌科专家、糖尿病护士、营养师及心理医师团队对DM患者进行为期4周的干预，干预内容主要包括指导患者记录低血糖症状日记及进行“感觉”练习，帮助其识别低血糖症状等。结果显示，干预后患者的疾病管理信心得到了有效改善（P＜0.05），且相关措施对于低血糖风险较高患者的干预效果优于低血糖风险较低的患者。BGAT可显著降低患者低血糖事件的发生率。

4.1.2 认知行为治疗认知行为治疗（cognitive behavioral therapy,CBT）是基于恐慌认知模型设计的一种心理治疗方法，主要通过思维、观念及行为方面的改变实现对不良认知的纠正，从而改善短期负面情绪和不当行为[22]。潘政雯等[23]指出,低血糖恐惧感会对患者的自我管理行为产生负面影响。医护人员可通过纠正患者的不合理认知消除其对低血糖的恐惧感，并帮助其培养良好的自我管理行为。Martyn-Nemeth等[24]对50例18～35岁1型DM患者进行了为期2个月的CBT（每周1次，每次1 h,共8次）；结果显示CBT有助于降低糖尿病患者的FOH，改善其自我管理行为。Pontow等[25]结合连续血糖监测及经典认知行为治疗对1例患有惊恐症并对低血糖过度恐惧的1型DM患者进行干预，有效缓解了患者的恐惧心理。目前，对于CBT干预的具体方法、效果等尚不统一，有待更多研究加以验证。

4.2 胰岛素剂量计算器胰岛素剂量计算器（insulin bolus calculator，IBC）通过实现设置好的系统根据患者输入的血糖检测值、食物摄入量和体力活动量等来个性化推荐的胰岛素剂量。对于需要进行胰岛素注射治疗的患者，医护人员可通过计算相关变量对患者进行个体化的用药指导。Vallejo等[26]发现IBC能在短期内降低患者的低血糖发作次数，但却无法长期改善患者的代谢情况。Barnard等[27]指导每日需多次注射胰岛素的1型DM患者使用IBC控制低血糖，有效提高了患者的治疗信心、缓解了其恐惧情绪。然而，使用IBC控制胰岛素用量要求患者有较好的经济基础。目前，对于IBC使用效果的研究多基于横断面调查研究，尚缺乏大样本的临床随机对照研究证据。