《糖尿病患者甲病护理的专家共识》要点解读

白姣姣

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

2020版中国2型糖尿病防治指南指出，我国18岁及以上人群的糖尿病患病率为11.2%[1]。糖尿病足病是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，其后果严重、治疗费用高，严重者可导致患者截肢甚至死亡。近年来有调查显示，30%的糖尿病患者最终会并发足病，且治愈后的糖尿病足溃疡患者1年内仍有31.6%再次发生足部溃疡[1-2]。甲病是指各种原因造成的指（趾）甲形态及结构的异常[3]。常见的甲病表现为指（趾）甲的异常生长、变形、缺损、质地变硬与增厚及相邻组织的疼痛与感染[1]。糖尿病足病强调“预防重于治疗”。甲病被认为是形成糖尿病足溃疡的重要因素，及时识别和正确处理病甲可以有效预防和控制糖尿病足病的发生和发展。为了指导各级护理人员规范实施糖尿病患者的甲病护理，中华护理学会糖尿病护理专业委员会于2020年11月发布了《糖尿病患者甲病护理的专家共识》[4]（以下简称“共识”）。共识内容覆盖糖尿病患者甲病护理的各个环节，构建了糖尿病患者甲病护理体系。本文将对共识内容进行梳理和解读，为促进临床护理工作者更规范地开展糖尿病甲病护理、积极防治糖尿病足溃疡提供参考。

1 专家共识制订的背景及意义

有研究显示，有46%的糖尿病患者存在甲增厚、嵌甲及钩甲等情况，且畸形趾甲可对相邻组织产生压迫，进而促进糖尿病足溃疡的发生与发展[5]。另有研究显示，嵌甲患者发生足溃疡的风险是无嵌甲者的2倍[6]。对于糖尿病患者而言，一方面，血糖控制不佳及下肢微循环障碍可引起甲板下组织角化，出现增生过度、甲板增厚、甲板与甲床紧密相连，以及相邻组织持续缺血、缺氧发生组织变性、坏死等；另一方面，糖尿病周围神经病变可使患者保护性感觉缺失，导致甲床及甲缘周围软组织受压，甚至发生局部组织缺血、溃烂而不易被察觉，一旦周围组织或骨组织发生细菌感染，则会加速足溃疡的形成与发展。目前，我国关于糖尿病患者甲病所致足溃疡的相关研究较少，临床护士对糖尿病患者甲病的认识普遍不足，且缺少可供参考的操作规范，共识的发布为促进该领域专业化护理实践的开展提供了理论依据。

2 专家共识概述及特点

共识起草组专家针对糖尿病患者甲病护理问题，通过文献检索及2轮专家咨询，最终形成了包括甲病评估、甲病处理、甲病教育及专业培训4个方面的专家共识。整体专家共识体现了以下几方面特点：①突出了糖尿病甲病患者疾病体验的评估。共识罗列了甲病护理评估的方法与工具，在评估内容中突出了患者的疾病体验（如甲病所致的疼痛、压迫等不适感）。②梳理了甲病护理操作的方案及流程。共识以框架图的形式清晰呈现了糖尿病甲病评估及处理流程，使临床护理人员可更加直观地了解并参照执行。③体现了治疗与护理工作的融合。共识以列表形式呈现了甲真菌病的处理方法证据汇总，其中既包含治疗方法又涉及健康宣教相关内容，旨在指导临床护理人员参与患者的规范用药指导与管理，促进医、护、患联动配合。④指出了培养基层甲病护理专业人才的迫切性。共识简述了培养基层甲病护理专业人才的总体思路，希望通过基础理论和专业技能两大模块的系统训练和实践经验的不断积累，逐步达到糖尿病甲病护理干预措施的标准化和同质化。

3 专家共识中需重点关注的内容

3.1 糖尿病患者甲病的评估共识分述了病甲的评估内容及工具，并通过框架图从全身评估、局部评估、疾病体验及自我护理能力4个方面清晰呈现了甲病的评估内容（扫描文末二维码可查看“糖尿病患者甲病护理评估框架图”的更多内容）。①全身评估：指对糖尿病患者自身疾病特点及加速甲病发生发展相关影响因素的评估。②局部评估：是对足部健康状况的评估，包括足部及趾甲外观、局部皮肤受压与清洁情况，有无真菌感染等。③疾病体验评估：指对甲病引起的不适感进行评估，主要包括行走与静息状态下的疼痛感和压迫感。共识推荐采用“舒适度评估盘”[7]作为患者疾病体验的评估工具。该工具运用不同色彩、不同表情及不同线条的表达方式，将圆盘划分为4个象限，以呈现患者在行走与静息状态下的足部疼痛感和压迫感，可直观、方便地评估畸形趾甲引起的不适感（扫描文末二维码可查看“糖尿病患者足舒适度评估盘”的更多图文信息）。④自我护理能力评估：主要评估糖尿病患者对足部问题的识别与处理能力，包括修剪趾甲、异常趾甲处理、足部清洁、鞋袜选择及步态调控能力等。

3.2 糖尿病患者甲病的处理针对甲病的常见异常表现，共识重点阐述了嵌甲、甲真菌病及其他畸形甲的处理，并通过列表呈现了处理方法的证据汇总。

3.2.1 嵌甲的处理糖尿病患者嵌甲的修剪不可过勤，根据趾甲的生长速度，一般以每1～3个月1次为宜。轻度至中度嵌甲应选择一线保守治疗，可选择棉片、屏障、边沟夹板、B/S力学矫正贴片矫正嵌甲，并指导患者选择露趾或宽松的圆头鞋；严重嵌甲或保守治疗3个月仍无效者应尽早行手术治疗。为预防嵌甲复发，应进行“一”字型修剪[8-9]，即“水平”修剪，勿向趾甲两侧深剪。共识强调，无论是嵌甲的修剪、矫正还是拔除，均应由医疗机构的专业人员进行，患者不得居家自行处理或找公共浴室及修脚店的非专业人员处理。

3.2.2 甲真菌病的处理甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌性霉菌等侵犯甲板和（或）甲床所致的病变，其患病率约占所有甲病的50%，占所有皮肤感染的10%[10]。甲真菌病的人群发病率为2%～13%，且易发生于老年男性患者。糖尿病患者的甲真菌病患病率约为34%，高出非糖尿病人群近3倍。《中国甲真菌病诊疗指南（2015年版）》[10]对甲真菌病的预防、治疗与处理做了详细说明，包括治疗方案选择、药物治疗、封包疗法、拔甲或病甲清除术、激光治疗、光动力治疗、联合治疗等。对于糖尿病患者出现的甲真菌病，在治疗与护理过程中，尽量避免使用对皮肤有较强刺激或腐蚀性的药物与方法，慎用封包疗法等；并通过结构化的健康教育提高患者的治疗依从性、改善健康结局。

3.2.3 其他畸形甲的处理共识以流程图的形式呈现了畸形甲的处理（扫描文末二维码可了解“畸形趾甲处理方案”的更多图文信息），简述了“评估—分离—修剪—减压”4步法。①评估：通过观察及使用针对性评估工具了解患者足部整体情况，并制订针对性治疗护理方案。②分离：为避免修剪病甲时误伤甲缘组织，在充分浸泡、软化患者畸形甲的基础上，通过分离技术逐渐扩大趾甲与甲缘间隙，并借助探舌工具使安全型指甲钳抵达需要位置。软化趾甲时浸泡时间不可过长，控制在15～20 min，水温不可过高，不超过37°C。③修剪：分离趾甲与甲缘间隙后，逐步推进安全型趾甲修剪钳，并对畸形甲进行咬合、切断等修剪，尽力恢复患者趾甲的正常形状，促进畸形甲向规则的状态转归。修剪完毕后对局部皮肤和趾甲进行消毒并待干，其间注意观察。④减压：局部组织软化后，用手术刀片逐步去除患者畸形甲相邻的角化增生组织，并可选用减压贴、泡沫敷料等辅助减压材料。对于足部畸形患者，可指导其使用减压鞋垫或助行器等以减少患处受压。

3.3 糖尿病患者足部健康教育及护理人员培训

3.3.1 患者健康教育异常步态与日常趾甲修剪不当是导致畸形趾甲发生发展的重要影响因素。共识强调了步态指导及趾甲修剪两方面的患者健康教育。异常步态可以改变趾甲的生长方向，使甲板和甲床受损，加重趾甲畸形，增加糖尿病足溃疡的发生风险。临床实践中，护士应重视患者的步态训练，如借助步行阶梯训练装置开展步行训练、借助带有平衡杆的平板训练装置进行缓慢步态训练等；指导患者通过相关训练改善平衡功能，纠正异常步态，增加姿势的稳定性，促进趾甲正常生长。护士还需定期评估和检查患者是否存在错误修剪趾甲的行为，并予以及时纠正；可通过示范指导或观看视频等方式，帮助患者掌握正确的趾甲修剪方法。同时，指导患者进行正确的足部自检、了解甲病的处理方法，当足部出现嵌甲或真菌感染等任何异常情况时须及时寻求专业人员的帮助。

3.3.2 护理人员培训甲病处理的专业人员应接受系统的基础理论和操作技能培训。基础理论包括糖尿病疾病及甲病护理两方面的知识。技能培训可通过工作坊、专病门诊实训、示范指导等方式进行，内容涵盖甲病的评估、处理及患者教育等。护理人员应逐步融合、优化并提升糖尿病足病及甲病专科护理技能，为患者提供安全、有效、可及的专业服务。

4 专家共识的临床应用思考

甲病是困扰糖尿病患者的常见疑难问题。早期预防、早期识别及全面评估是有效控制糖尿病甲病及糖尿病足发生发展的重要途径。共识的发布为指导各级专业人员规范实施甲病护理技术、积极防范糖尿病足提供了参考。在临床应用过程中，还需要进一步加深临床护理人员对共识的理解，并鼓励广大一线护士深入开展应用研究、研发专业护理辅具、推广甲病护理适宜技术。在糖尿病患者甲真菌病的护理实践中，要做好全程、有效管理及代谢指标的监控。对嵌甲的识别与处理需要分阶段开展健康教育与矫正干预，以预防复发。各级管理人员需重视基层糖尿病甲病专科护理人才的培养及队伍建设，为患者提供更专业、便捷的护理服务，防止相关并发症的发生、发展，促进患者生活质量提升。