中西医治疗产后尿潴留的临床研究进展※

裴 慧 赵 娴 李 悦 张 朴 刘小春

(陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

产后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)是临床常见的产后并发症之一，目前对于PUR的诊断尚无统一标准[1]。Yip S K等[2]根据是否完全排尿将PUR分为显性尿潴留和隐性尿潴留，将阴道分娩后6 h内不能自行排尿，需要导尿定义为显性尿潴留；经超声或导尿证实，自发性排尿后膀胱残余容积≥150 mL的为隐性尿潴留。据流行病学统计，显性尿潴留国内发生率为1.49%～14.0%,国外发生率为0.05%～37%[3]，隐性尿潴留总发生率5.1%～9.7%[4]。

排尿活动是大脑皮质与脊髓排尿中枢、周围神经系统和肌肉系统等多方面共同调控协作的复杂过程[5]，其中支配排尿过程的周围神经有副交感神经、交感神经、体神经。副交感神经运动支从脊髓段第2～4骶椎(S2～4)节段侧角发出到达膀胱，支配膀胱壁和内括约肌，其传出冲动引起膀胱逼尿肌收缩，内括约肌松弛，从而促使膀胱排尿。交感神经运动支[6]来自脊髓第11胸椎～第2腰椎(T11～L2)，与副交感神经相反的是，交感神经兴奋则使逼尿肌松弛、内括约肌收缩，抑制排尿过程。体神经运动支则来自脊髓S2～4，兴奋可随意控制排尿过程。成人膀胱的尿容量一般为300～500 mL[7],当膀胱的尿容量达到此值时，膀胱壁受到刺激，反射传入脊髓初级中枢及大脑皮质高级排尿中枢，使副交感神经兴奋，进而促进膀胱排尿，而当膀胱内尿量减少到一定值时，膀胱壁将信号反馈到大脑及脊髓排尿中枢，交感神经兴奋，终止排尿。

1 现代医学对PUR的认识

1.1 PUR病因 PUR是常见的产后并发症，导致该病的因素较多，生产过程、神经损伤、精神心理因素等是导致该病发生的主要原因。

1.1.1 生产过程 产程延长是发生PUR的常见病因,因产程延长膀胱受到长时间压迫，引起尿道和膀胱充血水肿，产妇膀胱充盈感觉减弱，逼尿肌收缩乏力，导致排尿困难。此外，生产过程中借助器械损伤会阴部、排尿口，导致会阴部肿胀、尿道口狭窄、梗阻，使尿液排出受阻。

1.1.2 神经损伤 神经损伤也是PUR主要发生原因之一，支配膀胱、尿道的交感神经、副交感神经及体神经在分娩过程中发生损伤，使相关排尿神经通路阻断，进而影响排尿过程，发生尿潴留。

1.1.3 精神心理因素 由于初产妇对分娩的认识不正确，缺乏经验，导致精神过度紧张、焦虑，从而影响分娩过程，引起尿潴留发生[8]。加之妇女产后不能立刻下床，不习惯在床上排尿，这些都可导致尿潴留。

1.1.4 其他因素 分娩后产妇腹壁松弛[9]、腹压下降，使逼尿肌收缩乏力，尿液无力排出。疼痛也是重要原因之一，产妇在分娩中出现的疼痛可反射性抑制排尿过程，导致排尿受阻。药物因素也是导致PUR的原因，Kandadai P等[10]研究表明，产后使用镇痛麻醉药物导致尿潴留。Liang C C等[11]研究发现，PUR的发生与血浆孕激素水平变化及膀胱平滑肌细胞神经生长因子、微囊及微囊蛋白的异常表达相关。

1.2 临床治疗 目前，主要通过促进支配膀胱相关神经达到逼尿肌松弛、内括约肌收缩等目的，常采用导尿术、药物治疗、物理治疗及盆底肌功能锻炼等不同手段治疗PUR，取得了较为理想的临床疗效。

1.2.1 导尿术 导尿术是将导尿管经尿道插入膀胱引出尿液，因其具有操作简单、直接有效的特点，临床中应用较为广泛，是治疗PUR的方法之一。但较长时间留置导尿管易导致膀胱自主功能减弱及尿路感染等风险，不利于产妇恢复。另外，由于部分年轻产妇心理原因，不易接受导尿管导尿，因此临床中存在局限性。

1.2.2 药物治疗 临床中治疗PUR的药物主要有酚妥拉明、卡前列甲酯栓及新斯的明等。其中酚妥拉明作为一种受体阻断剂，主要通过促进逼尿肌收缩和膀胱括约肌松弛，以此解除尿道括约肌痉挛，促进排尿[12]。任莹[13]应用甲磺酸酚妥拉明注射液肌肉注射联合开塞露纳肛治疗PUR 16例，对照组应用甲磺酸酚妥拉明注射液肌肉注射治疗16例。结果：治疗组总有效率93.75%，对照组总有效率62.50%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。卡前列甲酯栓是前列腺类药物，通过提高膀胱黏膜肌肉及血管平滑肌肌力，使膀胱黏膜及逼尿肌充血的血管收缩，促进尿液的排出[14]。马忠芳等[15]应用舌下含服卡前列甲酯栓预防PUR 180例，对照组应用催产素治疗120例。结果：治疗组PUR发生率1.11%，对照组PUR发生率9.17%，2组PUR发生率比较差异有统计学意义(P< 0.05)。何丽等[16]认为，新斯的明作为抗胆碱酯酶药物，能有效兴奋膀胱逼尿肌，增加膀胱逼尿肌张力，从而促进排尿。

1.2.3 物理疗法 低频脉冲电治疗是一种新型的物理治疗手段，其机制是通过不同的电流刺激强度促进神经与肌肉恢复，并促进局部血液循环。陆燕等[17]应用低频脉冲电配合音乐疗法治疗PUR 60例，对照组采用膀胱按摩、诱导排尿、热敷及肌肉注射新斯的明等常规治疗60例。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率80.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。表明通过神经电刺激可促进腰骶部和盆腔肌肉及筋膜进行规律收缩，并且能使膀胱肌肉节律性运动，缓解膀胱肌麻痹，同时改善局部血供，促进血液循环，进一步恢复膀胱收缩功能。此外，低频脉冲电刺激可促进人体释放内啡肽，有局部麻醉作用，镇痛效果较好，使腹部及盆腔肌肉充分放松，有助于排尿[18]。

1.2.4 盆底肌功能锻炼 初产妇在经阴道分娩时由于会阴体较紧，易出现盆底肌纤维部分断裂，因此在产前进行盆底肌功能锻炼能预防产妇出现盆底功能障碍性疾病。盆底肌功能锻炼最初由法国医生Kegel提出，用于治疗张力性尿失禁，后来用于预防盆底肌松弛[19]。蒋玉蓉等[20]认为，初产妇在产前60 d进行规律收缩提肛肌、尾骨肌等盆底肌锻炼，能有效降低PUR发生。张晓倩[21]认为,盆底肌功能锻炼能有效缩短尿潴留症状持续时间，有助于改善产妇肌纤维水平,减轻产妇疼痛程度。

2 中医对PUR的认识

PUR属中医学癃闭范畴，点滴不利称为癃，点滴皆无称为闭。中医学认为，癃闭病位主要在膀胱，与肺、脾、肾关系密切。膀胱为“州都之官”，是水液聚集之处，主要功能是贮存和排泄尿液。尿液的生成与排泄都依赖肾，一方面通过肾阳蒸化，将脏腑代谢后的津液下输到肾或膀胱，分为清、浊两部分，清者被人体重新吸收利用，浊者成为尿液下注于膀胱；另一方面，肾阳的气化与肾气的固摄作用又控制膀胱开阖，调节尿液排泄。产后耗伤津液，津液亏致虚热结于胞内，导致小便不通；产后出血耗伤阳气，正气虚弱，脏腑经络之气虚，则水液气化无力，导致尿液排出不畅。

2.1 单纯中医治疗

2.1.1 内治法 费美智[22]应用利尿通淋方(药物组成：党参、白术、桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、益母草、路路通)预防PUR 60例，对照组采用水声诱导排尿预防PUR 60例。结果：治疗组产后4 h尿潴留发生率为5%，对照组产后4 h尿潴留发生率为10%，2组产后4 h 尿潴留发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组产后4 h尿潴留发生率低于对照组。赵俊梅[23]应用补中益气汤加减(药物组成：黄芪、党参、当归、益母草、陈皮、升麻、木通、炙甘草、白术、桔梗、麦冬、五味子、焦山楂、枳壳)治疗PUR 80例。结果：总有效率88.7%。刘淑艳[24]采用通脬汤(药物组成：肉桂、黄芪、白术、茯苓、黄柏、知母、大黄、泽泻、荆芥、车前子、沉香、木香)治疗PUR 30例，对照组应用西医常规治疗30例。结果：治疗组总有效率100%，对照组总有效率80%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P< 0.05)，治疗组疗效优于对照组。刘玉玲等[25]在产后常规护理基础上配合加味五苓散(药物组成：黄芪、当归、泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝)口服预防PUR 109例，对照组予常规护理预防PUR 109例。结果：对照组产后6 h尿潴留发生率7.3%，治疗组无PUR发生。说明加味五苓散可改善膀胱气化功能，有效降低PUR发生率，改善产后膀胱功能及促进自主排尿功能恢复。

2.1.2 外治法

2.1.2.1 针灸治疗 针灸治疗PUR主要从宣发上焦肺气、补中焦气血、温下焦肾阳三方面助尿液排出。《素问·经脉别论》载“肺主通调水道”，通过肺的宣发肃降功能，水液向下输布以滋养其他脏腑组织器官，同时将机体代谢后的水液经肾蒸腾气化作用，转化为尿液贮存于膀胱，最后排出体外。肺气失宣，肃降功能失常，则下窍不通，治以宣发肺气为主。吴永年[26]选用偏历、曲池、膀胱俞、秩边予针刺泻法治疗肺热壅盛型PUR，效果明显。李东垣谓“脾胃虚则九窍不通”，产妇分娩时气虚下陷，无力升举，致膀胱气化失司，故小便不通。罗双喜等[27]针灸关元、中极、曲骨、委中、委阳穴治疗PUR 100 例，肺、脾虚证为主加灸肺俞、脾俞、中脘、气海(艾炷灸5～7壮)；肾虚证为主加灸肾俞、阴谷、气海(艾炷灸5～7壮)；寒凝气阻证用食盐加葱白泥成饼灸气海(艾炷灸5～7壮)；气滞不通证加刺三阴交、阳陵泉、阴陵泉、内关穴。结果：总有效率94%。唐南淋等[28]采用益气通脬针刺法治疗PUR 40例，取关元、足三里、阴陵泉、中极，其中关元、足三里采用补法，以局部痠胀得气为度；阴陵泉、中极采用泻法，以针感分别向大腿内侧和传导至会阴部为度。对照组应用新斯的明肌肉注射治疗40例。结果：治疗组总有效率92.5%，对照组总有效率62.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。《素问·逆调论》云“肾者，水脏，主津液”，肾阳的温煦蒸化功能在水液代谢中起重要作用。肾阳不足，蒸腾气化无力，则出现小便不通。邵晓慧等[29]应用针灸治疗PUR 60例，针刺取中极、关元、曲骨、阴陵泉、足三里、三阴交穴，艾灸治疗采用隔姜灸关元穴。结果：总有效率100%。

2.1.2.2 穴位注射 穴位注射可将针刺对穴位的刺激和药物性能，以及对穴位的渗透作用相结合，是一种针药结合的治疗方法。穴位注射的药效优于肌肉皮下注射，而且相对于静脉注射有减毒减副作用。何丽等[16]应用足三里注射新斯的明治疗PUR 41例，对照组应用肌肉注射新斯的明治疗40例。结果：治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率78.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。说明穴位注射新斯的明效果显著，能明显促进排尿。蔡巧娟等[30]将157例PUR患者按照随机数字表法分为3组，肾俞、足三里穴位注射新斯的明治疗58例，肾俞、足三里常规针刺治疗49例，肌肉注射新斯的明治疗50例。结果：穴位注射组总有效率96.6%，针刺组总有效率67.3%，肌肉注射组总有效率74.0%，穴位注射组总有效率高于针刺组、肌肉注射组(P<0.05)，穴位注射疗效优于针刺、肌肉注射。

2.1.2.3 艾灸治疗 艾灸是借助艾草点燃时散发出的热量及药物作用来刺激腧穴以进一步达到调整经络与脏腑功能，从而起到治病作用。杨波[31]采用雷火灸治疗PUR 32例，取关元、曲骨穴；对照组应用局部热敷、按摩治疗32例。结果：治疗组总有效率96.9%，对照组总有效率80.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P< 0.05)，治疗组疗效优于对照组。曾丽雪[32]在热敷和按摩膀胱区域等诱导排尿基础上应用艾灸双侧足三里治疗PUR 81例，对照组应用热敷和按摩膀胱区域等诱导排尿治疗81例。结果：治疗组总有效率93.83%，对照组总有效率 71.60%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。艾灸将药力和热力结合，发挥温经散寒、通阳利尿功效，增强膀胱气化功能，解除尿道括约肌痉挛，达到尽快恢复排尿目的。

2.1.2.4 耳穴贴压 耳可有效反映机体疾病，通过耳穴贴压对疾病可起到一定治疗作用[33]。伍刚等[34]将120例初产妇按照随机数字表法分为3组，治疗1组40例予耳穴肾、膀胱、三焦按压，治疗2组40例予耳穴肾、膀胱、三焦、心、脾、肺按压，对照组40例不进行干预。结果：治疗1组产后6 h排尿总有效率85.0%，治疗2组100%，对照组82.5%；治疗1组产后24 h排尿总有效率92.5%，治疗2组100%，对照组85.0%。治疗2组产后6、24 h排尿总有效率均高于治疗1组、对照组(P< 0.05)。张文华等[35]应用耳穴贴压干预治疗PUR 150例，结果：总有效率96.00%。说明通过耳穴贴压能有效预防尿潴留，促进产后康复。

2.2 联合治疗

2.2.1 针灸联合中药内服 吴珊等[36]采用温针灸联合补中益气汤加减(药物组成：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、桔梗、通草、茯苓、益母草、车前子、瞿麦)治疗PUR 40例，主穴：中极、关元、气海，配穴；双侧肾俞、双侧三阴交、双侧足三里。对照组应用甲硫酸新斯的明注射液治疗40例。结果：治疗组总有效率87.50%，对照组总有效率62.50%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。说明温针灸联合补中益气汤加减治疗PUR疗效显著，能有效改善产妇排尿情况和生活质量。

2.2.2 针灸联合中药外敷 易敏等[37]应用中药包热敷联合针灸治疗PUR 35例，将莱菔子、菟丝子、王不留行研磨成粉末后，加入食盐少许封包，蒸煮后热敷气海、神阙穴30 min，针灸取阴陵泉、中极、百会、足三里、三阴交、太冲穴，对照组单纯应用针灸治疗35例。结果：治疗组总有效率100%，对照组总有效率82.86%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。安允允[38]对42例PUR予每日针刺中极、关元、气海，每日2次中药小茴香热敷。结果：治愈率80.95%，总有效率92.86%。

2.2.3 针灸联合其他治疗 黄凌慧[39]应用针灸联合盆底肌功能训练治疗PUR 42例，对照组予盆底肌功能训练治疗42例。结果：治疗组总有效率85.71%，对照组总有效率71.43%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P< 0.05)，治疗组疗效优于对照组。刘金和等[40]应用针刺关元、双侧足三里、双侧三阴交，单侧推箕门治疗PUR 35例，对照组应用肌肉注射新斯的明治疗35例。结果：治疗组总有效率97.1%，对照组总有效率88.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。曲仕浩等[41]应用针灸配合膀胱功能训练治疗难治性PUR75例，取穴：气海透中极，中极斜刺透曲骨，双侧三阴交、足三里、阴陵泉常规针刺；艾灸关元、气海。结果：治愈率97.37%，总有效率100%。

3 结语

综上所述，临床治疗PUR还有以下不足：第一，对于PUR的定义，临床尚无统一标准，并且就PUR分类而言，临床治疗主要以显性尿潴留为主，对隐性尿潴留的干预较少；第二，临床预防和治疗PUR方法多样，但缺乏统一性，中医治疗PUR缺乏辨证施治，并且个体差异较大，而西医药物治疗PUR会产生一定的副作用；第三，未完全考虑产妇的特殊性，缺少对母乳喂养安全性的保障；第四，临床导尿管的使用在一定程度上会增加产后尿路感染的发生，不利于产妇恢复。今后应改进的方面：首先，临床应区分显性尿潴留和隐性尿潴留，为进一步治疗提供条件；其次，中医治疗应加强辨证，缩小个体差异，提高疗效，西医干预及治疗除必须使用导尿术和服用药物外，尽量采用盆底肌功能锻炼及其他训练方法为主；第三，产妇前期采用盆底肌功能锻炼及针刺预防PUR发生，后期治疗PUR应以中医外治为主，西医治疗为辅，以期达到更好的治疗效果。