中西医治疗射血分数保留性心力衰竭研究进展※

宋欣瑜 张治祥 魏明明 任耀龙

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

心力衰竭是指多种因素导致的心室射血和(或)充盈受损，心排血量不足引起循环淤血及机体血流灌注不足，表现为呼吸困难、体力活动受限、体液潴留等一系列临床表现的综合征[1]。射血分数保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)作为心力衰竭中的一种特殊分型，其定义为左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥50%的心力衰竭[2]，本病病理生理机制复杂，至今尚未完全阐明，临床症状和体征具有非特异性，且目前无公认的可改变HFpEF临床进程的治疗方案。我们查阅国内外相关文献，将HFpEF中西医发病机制及诊疗进展综述如下。

1 HfpEF的现代医学发病机制

From A M等[3]认为，HFpEF存在心室舒张延迟及舒张末期压力升高，充盈异常，心室功能障碍。Frangogiannis N G[4]研究证明，HFpEF患者动脉及心室收缩末期的顺应性明显下降, 导致心脏射血阻力升高, 心肌耗氧增加, 进而引起收缩不良及心肌肥厚。Kosmala W等[5]认为，长期以来左心室同心肥大和随后的舒张功能障碍一直被认为是HFpEF一种重要的发病机制，HFpEF患者的非心脏合并症患病率很高。有研究发现，肥胖和代谢异常与HFpEF的发病机制关系密切，心脏代谢异常是HFpEF的特征性改变，其患病人群中52%合并2型糖尿病，62%合并高脂血症，70%合并肥胖[6-7]。Upadhya B等[8]认为，HFpEF是由炎症引起的涉及多个器官系统的一种全身性综合征，与衰老、生活方式、遗传易感性等因素密切相关。

Zile M R等[9]研究揭示了导致HFpEF的其他因素，包括收缩功能障碍、心律异常调节、病理性血管僵硬、自主神经功能障碍和周围血管病变，同时研究提示，雌激素水平异常、线粒体损伤、心肌淀粉样物质沉积、活性氧类和氧化应激、钙稳态异常可能在HFpEF的进展中发挥着重要作用，为该病临床治疗提供新依据。

因此，HFpEF是与呼吸急促、运动不耐及生活质量低下等症状相关的疾病，代表了心力衰竭患者中的异质群体，尽管LVEF正常，但HFpEF的主要异常是左室舒张功能障碍。目前，HFpEF发病机制主要为左室收缩舒张功能障碍、大动脉顺应性下降、肥胖、内皮功能障碍、炎症及其他相关因素导致的LVEF保留。目前，相关机制仍在临床研究中，未来关于HFpEF机制的研究将进一步揭示其病理生理过程，为临床治疗带来启示。

2 HFpEF的中医病机

中医古籍关于心力衰竭病名的记载最早可见于“心水”“心悸”等疾病，其中《金匮要略·水气病脉证并治第十四》载“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，就是对“心力衰竭”的描述，而HfpEF在中医古籍中并无相关论述，现代关于本病中医病机论述则不详细分类，多以气虚、血瘀为主，而临床治疗中却发现存在一定区别，常规治疗射血分数降低性心力衰竭的中药并不适合HFpEF患者，有医家根据上述发现从气血理论进一步探讨，认识到气滞、血热这一病机在HFpEF中有重要作用[10]。许世强[11]研究发现，相比射血分数降低性心力衰竭，在气虚血瘀基础上，HFpEF患者病机阴虚较甚，同时认为阴虚既为HFpEF的始动环节，且贯穿于整个疾病发展过程。王丽蓉等[12]基于血-脉-心-神一体观，提出瘀血、水饮是本病发展的主要病理环节，并认为气虚血瘀兼阴虚为本病基本病机。此外，有研究者通过观察舌象、舌形、舌苔、舌色探讨HFpEF病机为本虚标实，本虚则以心气虚、心阳虚、心阴虚为主，标实则以血瘀为主，兼有痰浊、水饮、热蕴[13-14]。因此，本虚标实贯穿于HFpEF的疾病发展中，心之气虚、阴虚、阳虚为主要病机，瘀血、痰浊、水饮则为主要病理产物。此外，张艳等[15]研究发现，心功能分级与HFpEF证型存在一定的相关性。陈婵等[16]研究发现，HFpEF多以心功能Ⅱ、Ⅲ级为主，且证候常为单证型。彭菊琴等[17]研究发现，不同心功能分级患者的证型分布规律不同，心功能Ⅱ、Ⅲ级主要以气虚血瘀、水湿泛溢证为主，心功能Ⅳ级则以痰阻心脉、心肾阳虚证较多。

3 HFpEF诊断

目前，HFpEF尚无统一诊断标准，2016年欧洲心脏病学会(ESC)年会报告[18-20]仅规定了HFpEF的诊断指导：LVEF≥50%的左心室未扩张，并伴有舒张功能受损的证据，其中包括利尿钠肽水平升高，以及心房扩张、左心室肥大和(或)舒张功能不全的至少2个多普勒超声心动图特征。2019年欧洲心脏病学会/心力衰竭协会(ESC/HFA)更新的HFpEF诊断共识[21]提出了新的HFpEF分步诊断流程和HFA-PEFF评分，评分内容主要包括：①测试前评估(protest assessment,P)，②以超声心动图和利尿钠肽为基础的HFA-PEFF评分(Echocardiographic and Natriuretic Peptide Score,E)，③功能试验(functional testing in case of uncertainty,F1)，④最终病因诊断(final aetiology,F2)。该评分综合评估患者检查指标、临床症状，可有效适用于临床，提高诊断率。相比诊断流程完备的射血分数降低性心力衰竭，临床中HFpEF主要为排除性诊断[22]，以诊断流程及评分的形式来进行单一临床诊断存在局限性，仍需进一步优化和修正。

4 HFpEF的现代医学治疗

HfpEF现代医学治疗多借鉴射血分数降低性心力衰竭治疗及相关指南共识，HFpEF目前主要为对症治疗及病理生理探索性治疗，药物主要为常规的抗心力衰竭药物，包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物、β受体阻滞剂等。近年来新型临床药物治疗出现进一步进展[23]，包括代替ACEI/ARB类药物—沙库巴曲缬沙坦钠片，以及最新的尚在研究中的新型降糖药物—钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)及卡纳努基单抗，新型药物的临床研究将为HFpEF临床治疗带来里程碑的意义。

4.1 利尿剂 Borlaug B A[24]认为，HFpEF的容量超负荷症状可通过利尿剂减少中枢性充血，而发挥关键作用。因此，HFpEF患者液体潴留和水肿可通过利尿剂来改善，同时缓解肺淤血, 改善心功能[25]。对于所有HFpEF患者，建议低钠饮食，并建议合理规范使用利尿剂治疗。

4.2 ACEI和ARB McDiarmid A K等[26]研究发现，由于HFpEF患者存在多种发病机制，具体治疗取决于潜在的合并症。因此，在制订新的治疗策略时必须意识到这种异质性。由于合并症被认为是导致炎症和多器官功能障碍的原因，因此正确管理已知会导致HFpEF的疾病至关重要，治疗应侧重于个别患者潜在的合并症，如ACEI和ARB在HFpEF合并原发性高血压、冠心病、2型糖尿病、慢性肾病治疗中发挥着重要作用，建议可考虑使用ACEI和ARB、来降低HFpEF患者住院率,同时建议有症状的动脉粥样硬化性心脏病或2型糖尿病的HFpEF患者使用ACEI和ARB类药物。

4.3 他汀类药物 Borlaug B A[24]研究显示，心外膜脂肪组织(EAT)的增加可诱导HFpEF，而他汀类药物可诱导减少心包外脂肪活性，此外中国《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》[27]推荐合并高胆固醇血症的HFpEF患者积极应用他汀类药物治疗。

4.4 β受体阻滞剂 目前，研究未充分证明β受体阻滞剂在HFpEF中的作用机制，根据当前证据不推荐应用该类药物治疗HFpEF[28]，但β受体阻滞剂可改善心力衰竭症状，对HFpEF合并心房颤动患者的预后可能存在积极意义。Paulus W J等[29]大型随机研究结果表明，β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和其他治疗策略已证明对HFpEF预后影响很小或没有影响；对HFpEF有明确临床获益的药物，迄今未证明能降低HFpEF的住院率、病死率或运动耐量，对改善HFpEF的预后未获得满意结果。

4.5 新型药物 SGLT2i作为新型降糖药物，其在心力衰竭中的治疗作用已被证实，在最新的EMPA-REG OUTCOME[30]研究和DAPA-HAF[31]研究中显示应用SGLT2i在心力衰竭患者中预后良好，其主要机制是通过降低EAT代谢活性，提示HFpEF患者有望从中获益，因此最新的一项EMPEROR-Preserved[32]试验将在未来揭示其疗效、机制、预后及相关生物标志物。沙库巴曲缬沙坦钠片作为新型治疗心力衰竭药物，其在HFrEF治疗中已明确被指南推荐，欧洲专家共识及中国专家共识都同意该药在改善HFpEF病理生理进程中有良好作用，为推荐用药。

虽然相关药物研究已显示了SGLT2i治疗HFpEF的良好疗效，但目前临床治疗中因个体化治疗不足、患者经济负担过重等因素受到一定限制，目前临床上常根据经验应用相关药物来缓解患者症状。由于HFpEF病理生理学复杂，需采用针对特定疾病机制的多种治疗策略。现有HFpEF药物治疗暂缺长期预后数据的支持，其治疗方案大多以专家共识的方式呈现，近年来如何将该类患者的治疗方案个体化与最优化，未来还需大量的实验研究、临床观察来支持，HFpEF治疗将继续成为心力衰竭领域的热点研究问题。

5 HFpEF的中医治疗

中医防治HFpEF以辨证论治、整体观念为基础，追求五脏一体，追本溯源，更加注重机体的调理以期达到标本兼治。中医对心力衰竭的认识由来已久，根据对前人的经验总结并结合HFpEF症状，归为中医学心悸、怔忡、喘证等范畴，治疗方面中医理法方药知识系统完备，用药思路不拘一格，经数代中医学家的不断努力探索，在防治心力衰竭方面，中医药疗效显著。根据HFpEF病机本虚标实为主，治则多以补气、活血、利水、滋阴为法。

中医药治疗HFpEF多以中药复方为主，辅以中医特色疗法，其中包括针灸推拿疗法、穴位贴敷疗法、中医特色运动疗法等。中医药疗效显著，内容丰富，可弥补西医治疗不足，同时降低药物副作用，改善患者症状，预后较好。

5.1 中药复方治疗 中药复方治疗首先基于辨证论治。目前，中医对HFpEF辨证分型及治法治则尚无统一标准，大多数医者在基本病机“虚”与“瘀”的基础上，总结HFpEF辨证分型，主要分为气虚血瘀型、气阴两虚型、痰饮阻肺型、心阳亡脱型、阳虚饮停型，临床治疗以益气养心为主，辅以活血化瘀化浊法[33]。项娜等[34]对当前典型的HFpEF中医病因病机相关论述及观点进行系统总结与归纳，认为根据基本辨证分型，对HFpEF治疗可按照活血化瘀、益气通脉，温阳通脉、利水化浊，益气滋阴、养心通络的原则遣方用药。纪红云等[35]认为，气虚血瘀始终贯穿HFpEF全程，治宜益气活血。马爱玲等[36]以益气养心为治法，予舒心活血方(药物组成：黄芪30 g，丹参15 g，当归15 g，西洋参10 g，红花6 g，水蛭6 g)治疗HFpEF。结果：能改善患者临床症状，减少住院频率，延缓患者疾病进程。翁惠珍等[37]将80例HFpEF患者随机分为2组，对照组40例予西医常规治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上以温阳利水为法，予加味五苓散(药物组成：白术15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，丹参15 g，茯苓30 g，桂枝10 g，黄芪20 g，桃仁10 g)。结果：治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率85.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组血清脑钠肽(BNP)、二尖瓣早期舒张期血流峰速度与二尖瓣环舒张早期速度比值(E/e)水平均低于对照组(P<0.05)；治疗组6 min步行试验(6MWT)距离及中医证候评分改善程度均优于对照组(P<0.05)。陈丽萍等[38]研究发现，心康方(药物组成：葶苈子15 g,黄芪15 g，茯苓15 g,陈皮5 g,三棱10 g，杏仁10 g)能有效改善HFpEF患者气虚血瘀、水饮内停症状，改善患者心功能。

5.2 针灸治疗 针灸治疗HFpEF已成为重要的补充疗法，以经络为基础辨证论治，疏通经脉，调和阴阳。张雪峰等[39]认为，针灸治疗可疏通经脉，振奋阳气，平衡脏腑，在心力衰竭治疗中发挥重要的调控作用。临床治疗时取双侧内关穴，该穴既属手厥阴心包经之络穴，又属八脉交会穴，可安神益气，通心阳，养心血。刘远林[40]研究发现，针灸治疗可有效改善患者心功能，且安全性高。取任脉之关元穴温阳固脱，补肾培元；中脘、双侧血海降逆利水，消肿利湿，健脾活血；刺激双侧郄门疏导气血，通络止痛。

5.3 穴位贴敷 穴位贴敷疗法作为中医辅助治疗，通过刺激穴位使患者症状明显改善，临床中具有经济实惠、无创伤、患者依从性好等优势，今后应进一步推广使用。黄火剑等[41]研究发现，穴位贴敷的主要理论依据是中医经络体系，是指将药物研磨成粉后外敷，使药物成分透过肌表，传于经络、脏腑，达到治疗作用。付玉娜等[42]应用穴位贴敷辅助治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭80例，药物组成：葶苈子、人参、麦冬、五味子、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、枳实、桔梗、丹参、川芎，取穴膻中、双侧心俞、双侧肺俞、双侧膈俞。结果：穴位贴敷辅助治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭，能有效改善心功能，提高临床疗效，同时降低炎症细胞因子表达水平。

5.4 中医特色运动疗法 中医特色运动疗法基于中医理论以平衡阴阳，调理脏腑气血。李新玥等[43]将100例HFpEF患者随机分为2组，对照组50例予西医常规治疗，治疗组50例在对照组治疗基础上联合八段锦治疗。结果：治疗组生活质量评分、BNP及嗜铬粒蛋白A(CgA)含量均较对照组改善(P<0.05)。周茂松等[44]表明，运动疗法能改善HFpEF患者心脏功能及运动耐量，同时提高患者生活质量，中医特色运动疗法通过调理经络，使血脉通畅，气血调和，患者依从性较高，预后可观。

6 结语

HFpEF作为一种复杂且特殊的的临床综合征，以患病率高、再住院率高、预后差、治疗方案局限等特点备受关注，其病理生理机制复杂。临床治疗上中、西医药物各有优势，中医基于辨证论治，平调脏腑阴阳，且治疗手段丰富，针药并用，能有效延缓病程；西医为对症治疗，可有效改善患者症状，未来新型药物研究对本病治疗有重要意义。目前，中药复方治疗HFpEF已取得了一定进展。但对于该病的研究仍存在以下不足：①HFpEF病程长，病情复杂，临床主要根据据个人的经验施治，当前本病尚缺统一的辨证施治标准；②临床研究多为小样本，缺乏大规模、多中心的病例研究，缺乏严格的双盲对照；③研究缺乏长期的后期随访结果及统一的疗效标准，且单纯采用西医疗效标准来评估不能完全反映中医疗效。今后研究应立足于中医整体观，结合患者个体化特征及阶段性证候变化，进一步完善诊疗思路，同时建全完备标准的中医评价体系，规范临床研究观察及用药，实现科学、合理、精准的中药干预治疗。针灸治疗HFpEF虽已取得一些成果，但仍有不足：①临床研究普遍按照随机对照原则，但随访时间较短，且缺乏后期跟踪随访，影响其结果的可靠性；②临床治疗过程中选穴、针刺方法、操作手法等缺乏统一参照标准，影响疗效判断；③针灸治疗HFpEF的作用机制研究相对较少，实验研究远少于临床研究。因此，在后期研究中应延长临床研究的随访时间，建立统一的选穴及操作规范，进一步深入研究针灸治疗HFpEF的相关作用机制。临床如何管理HFpEF已成为研究重点，单纯中医及西医治疗已不能有效延缓患者临床进程，应结合现有治疗手段，积极扩展治疗思路，提倡中西医并用。