基于中医五脏理论辨治肾性水肿的研究进展※

吕 笑 王 琛

(上海中医药大学2019级硕士研究生，上海 201203)

肾性水肿是由于肾功能损伤导致其排水除钠功能减退，造成体内水、钠潴留，细胞外液增多，从而形成水肿，是各类肾病的典型临床症状之一，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征及其他继发性肾小球疾病等[1]。肾性水肿的特点是水肿最先发生于眼睑及颜面，然后逐渐发展至下肢、足踝等部位，严重时可出现全身水肿，甚至出现胸水、腹水等[2]。水肿的持续存在是肾病进展的重要因素，利尿剂是西医临床治疗的主要手段，但长期使用利尿剂可导致利尿剂抵抗的发生，对肾功能造成进一步损害，且利尿剂对急性肾损伤的预防和治疗无效，关于利尿剂使用相关不良事件也并不少见[3]。而中医以其独特的理论体系，在肾性水肿的治疗方面具有明显优势，认为肾性水肿病位虽然在肾，但与五脏功能密切相关，我们现对近年来基于中医五脏理论辨治肾性水肿的相关文献综述如下。

1 从五脏认识肾性水肿

肾性水肿属中医学水肿、水病、水胀、胕肿、跗肿等范畴，认为其形成不外乎外因和内因，外因主要责之于风、寒、湿邪外侵，而内因主要就是五脏阳气虚衰，不能化气行水所致。《素问·汤液醪醴论篇》中记载:“其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也,津液充郭,其魄独居。”阳化气，阴成形，水为有形阴邪，阳不化阴，则见水邪浩浩荡荡，弥漫全身。明·张景岳《景岳全书·肿胀》又指出:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺；水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”肺主宣发肃降，通调水道，对机体的津液输布起疏通调节作用。脾主运化水湿，上输于肺，从而散布周身。肾主水，全身水液代谢均有赖于肾阳的气化温煦。说明肺、脾、肾功能失调均可导致水肿的发生。肾性水肿除与肺、脾、肾有关，还与心、肝有密切关系。清·尤怡《金匮要略心典》言:“肝喜冲逆而主疏泄,水液随之上下也。”是说水道通畅有赖于肝气的推行,气行则水行。心主血脉，若功能失调，则易形成瘀血，瘀血阻滞津液及气机的运行，则易形成水肿。隋·巢元方《诸病源候论》中提出：“经脉闭塞,故水气溢于皮肤而令肿也。”充分说明了心主血脉与水肿的密切关系。清·唐宗海《血证论》也记载有：“血与水本不相离,病血者未尝不病水,病水者未尝不病血。”其次若心阳虚衰不能下济于肾，致使肾阳虚不能蒸腾气化水液，也易形成水肿。因此，肾性水肿是一个多脏器功能失调的结果，肺、脾、肾三脏气化功能失司在肾性水肿发生发展中起着主导的作用，同时心主血脉、肝主疏泄功能失调是肾性水肿迁延不愈的关键因素。

2 从五脏辨治肾性水肿

2.1 从肝论治 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，被称为刚脏，具有疏通、畅达全身气机的作用。元·朱震亨《格致余论·阳有余阴不足论》有言：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也。”津液的输布代谢，需要肝调畅全身气机，气能行津，气行则津布，若肝气疏泄功能失常，气机郁结，亦会导致津液的输布代谢障碍，水湿聚集而出现水肿。肝肾同源，肝失疏泄日久可导致气滞血瘀，根据张仲景“血不利则为水”的理论，子病及母，最终也将影响水液的输布。肝病日久，土不制水，则肾水泛滥，母病及子，加重木郁，水肿无限循环。邓跃毅认为，肝对于水肿发病的影响主要体现在其主疏泄功能方面，若肝失疏泄，气机升降失调，上可反侮肺金，中可横逆犯脾土，下可累及肾与膀胱，使三焦壅塞，水液不能循其常道，水湿内停而发为水肿，故临床常以疏肝法贯穿疾病治疗始终[4]。周富明[5]认为，肝郁气滞是肾性水肿加重的诱因，肾病病程长，病情缠绵，易导致肝郁气滞，疏泄失常，气机不畅，横逆克犯脾土，运化失职，以致水湿停留而加重水肿，临证时多从疏利少阳立法，常用柴胡、黄芩配伍和解少阳，疏利气机，并加入健脾消肿类中药，屡获奇效。李佑生认为，水液的运行依赖气机升降出入，气行则水行，若肝失疏泄，气机升降失调，则肺、脾、肾三焦功能失调，水液不循常道，水湿泛溢为水肿，临床常用柴胡、白芍、郁金、佛手、百合、香附等药物，疏肝行气，气行则水行，水肿自消[6]。张法荣认为，凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，水不自行，赖气以动，故强调通过疏肝行气治疗肾虚水肿，临床常以半夏泻心汤加味疏肝理气，斡旋周身气机，通过气机的流动达到祛水消肿的目的[7]。

2.2 从心论治 明·董宿《奇效良方》有言：“水之始起也，未尝不自心肾而作。”心居上焦属阳，肾居下焦属阴，在五行中分属火水，系克我关系，肾无心火之温煦则水寒，心无肾阴之滋润则火炽。心居上位，心火必须下降于肾，使肾水不寒；肾居下位，肾水必须上济于心，使心火不亢。故心阳的虚衰，损及肾阳，水液泛滥，亦会导致肾性水肿。张法荣认为，心阳不振，阳虚气化失司，肾脏相乘于心，下焦水液泛滥，不循常道，攻冲上逆，发为水肿，治疗应该培补心阳，从而达到心火下温肾水而不寒，临床常用茯苓桂枝甘草大枣汤加减治疗[8]。

2.3 从脾论治 脾主运化是脾的生理功能，包括运化水谷精微和运化水液。《素问·经脉别论》有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明脾在维持水液代谢平衡中发挥着中轴枢纽作用，使水液的升降布散运动能够上行下达，脾失健运，则可导致水湿内停。韦衮政等[9]认为，脾胃是水出入的机关，对水的吸收输布具有重要作用，脾胃气衰则水泛身肿，故治疗水肿时应注意健脾和胃，以利水湿。马雪莉等[10]认为，脾位于中焦，为气机水液输布的枢纽，脾虚运化失调，则水谷精微不能输布，水湿不得运行，而停蓄发为水肿，临床以培土制水为法自拟芪苓健脾汤(药物组成：薏苡仁、茯苓、玉米须、桂枝、紫苏叶、泽兰、牛膝、黄连、苍术、党参、猪苓、陈皮、白术、黄芪)治疗肾性水肿，使脾土得健，肾精得藏，肾水得制，水肿得消。陈以平教授认为，脾虚湿困，水湿逗留是肾性水肿发生的根本原因，脾虚升降失常，水精不布，水失土制，从而引起水肿，临床常以敦土制水为法，药用黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾之品。夏娟娟等[12]基于“土枢四象，一气周流”的学术思想，认为肾性水肿是由于土湿胃逆，肺金不能正常输布水液到人体周身，水饮停聚而形成，临床常以黄元御的黄芽汤(药物组成：人参、干姜、甘草、茯苓)辨证加减治疗。谢俊霞[13]认为，肾性水肿首责于脾，本于肾，与胃相关，并根据具体病机分为3个方面论治：其一是脾湿胃热，健运失司，肾关不利，方用中满分消丸(金·李东垣《兰室秘藏》)治疗；其二是脾胃虚弱，湿热留恋，清阳不升，方用升阳益胃汤(金·李东垣《脾胃论》)治疗；其三是脾虚不运，气滞水蓄，方用茯苓导水汤(清·吴谦《医宗金鉴》)治疗。

2.4 从肺论治 肺主行水，为水之上源，全身津液的输布和排泄均有赖于肺气的宣发肃降，肾主水，调节全身津液代谢，两者相互为用，共同维持津液的正常运行[14]。《素问·水热穴论》中记载：“黄帝问曰：少阴何以主肾，肾何以主水？岐伯对曰：肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”赵玉庸教授认为，肺在肾性水肿的发生发展过程中起着关键作用，水肿初起兼有肺卫表证者，治宜宣肺利水，亦需清热解毒，方用越婢加术汤合银翘散加减；水肿日久，水饮上犯者，治宜泻肺逐水，更应三焦并调，方用葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减；久病体虚，频繁复发，邪热犯肺者，治宜解表透达，尚要化痰清里，方用银翘散加减[15]。何泽云教授沿用中医学取类比象的思维方法，认为肺为华盖如同壶盖，当肺气郁闭时，肺的宣发肃降功能失司，体内的水液无法从二便排出，而导致水肿发生，因此临床常以提壶揭盖为法，选用杏仁、桔梗等宣肺之药，通调水道，调畅气机，使水从小便出而肿自消[16]。王世荣认为，肾性水肿其本在肾，其标在肺，主要是机体通调、蒸化水液的功能失职，导致水液潴留，泛溢肌肤所致，提倡运用“开鬼门”发汗法治疗，通过宣发肺气，开泄腠理，调畅营卫，而逐邪外出，临床常用疏风宣肺利水法、清湿热宣肺利水法、通阳发汗利水法辨证治疗，令邪随汗解，从表祛饮消肿[17]。韩明向教授认为，肺失通调是肾性水肿发生的重要原因，肺为水之上源，通调水道，若外邪侵袭，肺失宣降，通调水道功能失常，水湿不能正常下排，可导致水湿内阻，发为水肿。常用治法：提壶揭盖、宣畅肺气，方用银翘散加减；益肺生津、补虚行水，方用生脉散加减；清肺逐邪、降气利水，方用清金化痰汤加减；清肝养肺、疏肝散水，方用柴胡疏肝散加减[18]。

2.5 从肾论治

2.5.1 肾气 《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液。”《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾主水是指肾具有主持和调节全身水液代谢的功能，而机体水液的输布和排泄是一个十分复杂的生理过程，主要靠肾气的开阖进行调节，并依靠肾气对参与水液代谢脏腑的促进作用。肾气亏虚，肾失封藏，精气外泄，脏腑功能失调，则水液代谢失常。乔成林教授认为，肾性水肿是由于肾气亏虚，水无所主而妄行所致，提倡治水必先化气、化气必先温通的学术思想，临证多以益气温阳、利湿化浊为思路治疗[19]。孙伟教授认为，肾性水肿发病与水液运行异常直接相关，而水液的运行依赖于气的推动，肾气亏虚，水气不行,则水液潴留导致水肿，临证治疗常用杜仲、川续断、怀牛膝、枸杞子、菟丝子等补益肾气之品[20]。

2.5.2 肾阳 肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”(明·张景岳《景岳全书》)，肾阳能推动和激发脏腑经络的各种功能，温煦形体官窍，进而促进精血津液的化生和运行输布，维持机体的新陈代谢。若肾阳虚衰，温煦、推动功能减退，机体新陈代谢减缓，产热不足，不能温化阴水，发为水肿。靳锋认为，肾阳具有蒸腾气化作用，能升清降浊，调节水液代谢，若肾阳不足，气化失常，上不能将津液输送到五脏六腑，下不能将多余的水分化为尿液排出，水液代谢障碍发为水肿，故临证常用淫羊藿、巴戟天、锁阳、菟丝子、益智等温肾助阳化气之品[21]。彭培初教授认为，肾气亏虚，脏腑失于温养，肾主水功能失调，气化失司，阖多开少，水液排泄障碍，而见水肿，临证时着重温补肾中阳气，善于使用真武汤化裁，尤其是在附子的使用上有独到的见解[22]。黄文政教授认为，肾阳主开，肾阴主阖，肾阳虚则阴中无阳，气化失司，水道不通，而发为水肿，故治当以温肾利水法，临证常用附子、肉桂、巴戟天、葫芦巴、仙茅、淫羊藿等[23]。

2.5.3 肾阴 肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”(明·张景岳《景岳全书》)，肾阴也能调节脏腑的各种功能，滋润形体官窍，调控机体的气化过程。《灵枢·本神》言：“阴虚则无气。”阴精是阳气产生的源泉，阴精亏损势必导致阳气化生匮乏，此即阴损及阳，阳气不足，导致水肿的发生，或病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，导致肾阴亏虚，而出现以肾阴虚为主的病证。金维良认为，肾病患者多有长期应用激素而致出现潮热、盗汗、五心烦热等阴虚内热的表现，此因激素乃阳热之品，劫阴耗气、酿生湿热所致，并以六味地黄丸为底方，研制益肾解毒合剂(药物组成：生地黄、茯苓、泽泻、山药、白花蛇舌草、半枝莲、白术、防风、石韦、黄芪、赤芍、蝉蜕、丹参、蒲公英、山茱萸、黄芩、薏苡仁、白茅根、红花、牡丹皮等)益肾养阴，对于肾性水肿肾阴亏虚者疗效显著[24]。许勇镇等[25]认为，素体营血亏虚，肾精不足，失于荣润，膀胱机关不利，开阖失司，可导致水肿的发生，或因药物之过，失治误治，久服激素或重用利尿之品，耗伤肾精阴血，导致病机转化，阴虚精馁，气化不行，令水肿难消，治疗时首辨阴伤与水湿的偏颇，而决定治疗偏于养阴或重在利水，审证求因，辨证施治，权衡用之，常用六味地黄丸、左归丸加减。

2.5.4 胃肾 《素问·水热穴论》有言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类。上下溢于皮肤，故为胕肿。”水液生成过程中，上源为胃，下源为肾，水液代谢正常需中焦胃气的通降和下焦肾的蒸腾气化共同作用，才能使体内水液上下往复而不停滞，故治肾同时应兼顾治胃，临床效果显著。刘雪等[26]认为，胃肾生理相关，病理相互影响，脾胃升降相因，纳运协调是为水液代谢正常的关键，治胃从脾胃同治，脾胃的功能正常则水液可归正化，气血生化有源，后天得养，可维持肾气蒸腾气化作用，水肿可消，临床常用白术、焦三仙、陈皮等健脾和胃之品。程丹丹等[27]认为，肾为先天之本，脾胃为后天之本，肾气需要后天脾胃精气充实，脾胃精气亏虚，无以滋养先天，导致肾气不足，蒸腾气化功能失常，进而引起水肿，故应从治胃、治肾两方面着手，治肾以金匮肾气丸加减温肾助阳、化气行水为主，治胃以实脾饮加减温阳健脾、行气利水为主。宋立群教授认为，肾性水肿的关键在于健胃益肾敛精，胃气充盈则先天滋养有源，肾气充足则气化蒸腾有司，临床常用白术、茯苓、女贞子、芡实、金樱子、覆盆子、沙苑子、山楂、麦芽、神曲等健胃消食、益肾敛精、利水消肿药物[28]。

2.5.5 肾络 《灵枢·脉度》有言:“经脉为里，支而横者为络，络之别出为孙。”络脉是气血会聚之处，可贯通营卫、渗透气血、互化津血，是内外沟通的桥梁[29]。刘畅等[30]从肾络理论探析“血不利”导致肾病水肿的发病机制，认为肾络是肾脏气血津液渗灌场所，细小致密，肾络调畅是气血调畅的生理基础，若肾络不通，瘀阻脉络，津失转输，津溢脉外，水液潴留，可发为水肿，临床提出祛瘀通络、养脏和络治疗肾病水肿，临床常用虫类药、藤类药，虫类药灵动迅速，善走肾络而搜邪剔络，藤类药能直达肾络，又能引药入络，祛瘀通络，效果良好。

3 小结

五脏生理功能相互协调是人体气血津液正常输布、代谢的基础，五脏元真通畅，人即安和，若五脏失和，气血津液运行输布失常，则易导致肾性水肿的发生。肾性水肿初起风邪袭肺，肺失宣肃，中期正气渐虚，伤及脾肾，致使脾肾亏虚，末期水停影响气机及血液的运行，损及心肝，形成气滞水停血瘀的格局。总之，肾性水肿多病情复杂，病情缠绵，涉及五脏，临床上应四诊合参，分清脏腑主次，视五脏之偏胜偏衰而随证治之，对肾性水肿治疗具有重要的临床意义。