ICU老年患者谵妄危险因素及预防策略的研究进展

尤敏，卢春凤

（湖州师范学院护理学院，浙江 湖州 313000）

0 引言

谵妄是指一系列以烦躁不安、注意力下降、思维紊乱、睡眠异常、认知或知觉改变为主要临床表现的急性认知障碍综合征[1]。有统计数据显示，ICU患者谵妄发生率约为23%~80%[2,3]，其中老年患者谵妄发生率较高。研究表明，ICU谵妄与死亡率升高、住院时间延长、机械通气时间延长、不良事件发生率增加、费用增加以及出院后认知障碍的发生有关[4]。

1 谵妄发生的危险因素

谵妄发生的危险因素比较多，一般包括社会人口学因素、疾病因素、外界因素、治疗相关因素等。

1.1 社会人口学因素

主要有高龄、营养不良、不良生活习惯等。丁燕莉等[5]发现老年患者因为高龄常伴有脑器质性病变，感知觉减退，内稳态调节机制减弱等容易导致谵妄的发生；另外，熊春红等[6]研究结果显示老年患者存在营养不良的风险或营养不良易导致谵妄的发生。不良生活习惯主要是饮酒，酒精会直接对大脑产生神经毒性作用，在患者戒酒时可出现戒断综合征，严重者出现震颤谵妄[7]。

1.2 疾病因素

常见的有创伤、手术、感染、低氧血症以及机械通气等。目前关于创伤患者谵妄的发病机制尚无结论，可能与创伤后出现的急性应激反应、创伤后机体发生炎症反应等因素有关[8,9]。术后老年患者存在免疫功能下降、药物代谢能力下降、术后疼痛等因素均可诱发谵妄[7]。有研究[10,11]发现，感染也是导致谵妄发生的危险因素，ICU患者病情重、管道多、抵抗力低下易发生感染，究其原因发现感染引发的全身炎性反应会损害中枢神经系统，从而导致谵妄发生。另外，低氧血症患者由于组织器官严重缺氧，导致脑组织缺氧水肿，中枢神经递质释放量下降等极易诱发谵妄[2,12,13]。除此之外，机械通气也是谵妄发生的独立危险因素[14]，徐欣等[9]在探讨EICU患者出现谵妄的危险因素的研究结果示使用机械通气的患者谵妄发生率较未使用机械通气的患者谵妄发生率高，究其原因可能是气管插管引起的不适、言语沟通障碍等使患者精神和心理压力增加产生的应激反应引起谵妄的发生。

1.3 外界因素

主要有病房环境、家庭因素等。病房环境是诱发患者谵妄的危险因素，ICU病房内的仪器设备产生报警声会造成患者紧张、焦虑的心理反应；ICU病房不允许家属陪伴，限时性的探视制度使患者感到陌生和孤独；另外，ICU病房的噪声、灯光、治疗措施等会引起患者睡眠剥夺，这些因素均可增加老年患者谵妄的发生率[15]。

1.4 医疗相关因素

主要包括保护性约束、药物因素、医护人员因素等。保护性约束的使用易使老年患者产生焦虑、烦躁、睡眠障碍等从而引发谵妄[14]。常见的镇静、催眠药物可导致患者发生谵妄，如咪达唑仑，患者使用咪达唑仑后会影响人体痛觉信号传导和大脑对内外环境刺激的反应力，进而诱发谵妄[9]。另外，老年患者由于患有不同的基础疾病，会服用一些抗组胺药、心血管药物等，这些药物的使用也会增加老年患者发生谵妄的风险[16,17]。医护人员缺乏谵妄相关知识也可能会引起老年患者出现谵妄，石潇洋等[18]对护士参与ICU患者谵妄进行研究，发现护士缺乏评估谵妄的操作知识，从而导致谵妄漏诊率增高；医护人员在评估患者谵妄状态方面没有很好的配合，对谵妄相关知识掌握程度不同，对谵妄产生不良后果的重视程度不同等[19]。

以上均是引发谵妄危险因素，护士在工作中应当提高警觉性，尽快识别和避免这些危险因素，从而减少老年患者谵妄的发生。

2 谵妄的评估工具

医护人员正确使用谵妄评估工具对早期识别出谵妄有重要意义，CAM-ICU和ICDSC均是目前临床上评估ICU患者谵妄发生的良好工具，4AT与家庭版意识评估量表可对其进行补充，医护人员在工作中可根据患者实际情况选择恰当的评估工具。ICU患者意识模糊评估量表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）： 是筛查ICU谵妄的金标准[20]，广泛应用与谵妄的筛查，尤其适用于气管插管不能言语的患者。重症监护谵妄筛查量表（(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）：是在DSM-Ⅳ的基础上修订而成的量表，是筛查ICU患者谵妄的常用工具[21]。4AT(The 4'A’S Test)：是一种新的谵妄筛查工具，主要用于评估严重困倦或激动等无法交流的患者，结合一般的认知筛查，可同时评估认知功能[8,22]。家庭版意识评估量表（（Family Confusion Assessment Method，FAM-CAM）：适用于家属监测患者精神意识状况的评估工具[23]。医护人员可用该量表对患者家属进行健康宣教，协助患者家属早期识别谵妄。

3 预防策略

虽然引发谵妄的危险因素较多，而且ICU老年患者发生谵妄也不能完全避免，但医护人员可以在多学科合作的模式下针对不同的危险因素采取不同的预防和护理策略，以降低谵妄的发生率和减少谵妄对患者的危害。

3.1 社会人口学方面

护士及家属多给予患者关心和陪伴，协助其完成基本的生活护理；张霞[24]探究早期活动护理对ICU机械通气患者谵妄的疗效，结果示早期活动有助于防止其认知功能下降；早期活动还可促进患者机体的整体恢复[25]。营养对于ICU老年患者的恢复十分重要，护士应在营养师的共同参与下，根据患者的营养状况制定营养方案和进食方式，保证其摄入足够的营养。针对不良的生活习惯，护士可以协助患者戒烟戒酒，使患者养成良好的生活习惯。

3.2 疾病方面

保证创伤患者出入量平衡及酸碱平衡尤为重要。针对手术患者可以采取的措施：术前消除患者紧张、焦虑的情绪，保证患者充足的睡眠；术中根据患者的手术情况合理使用镇静镇痛药物；术后准确评估患者疼痛情况，并给予非药物或药物干预，遵医嘱使用药物镇痛时需严密观察患者的反应。预防感染十分重要，例如：导管相关性感染，护士应当做好管道护理，有拔管指征者应遵医嘱尽早拔管；护士还应当做好患者的清洁护理，严格执行手卫生消毒。针对有缺氧危险的患者，护士应遵医嘱选择适当的吸氧方式以保证患者能有效吸氧，如无病情禁忌，抬高患者床头30°~45°[26]。使用呼吸机的患者，医护人员可通过对患者进行呼吸功能的训练，缩短患者机械通气的时长[24]；有人工气道的患者，护士应当做好口腔护理、人工气道的护理，保持患者口腔清洁；根据患者的病情，遵医嘱调整镇静镇痛药物的使用剂量和时间；在患者使用机械通气期间，护士应加强巡视，及时发现并满足患者的需求。

3.3 外界方面

为ICU老年患者营造一个舒适安静的环境也很重要。保持温湿度适宜、减少夜间照明、昼夜分明；在病房安装分贝仪以控制噪音，消减噪音对患者的影响。另外，家属的陪伴与沟通是必不可少的，在家属探视时，护士可协同家属对老年患者进行认知功能及定向力的训练。

3.4 医疗相关方面

针对保护性约束，医护人员应对老年患者实施人性化的保护性约束，定时观察与放松，避免给老年患者造成其他的损伤[27]，有解除约束指征者尽早解除其约束。药物方面：在给老年患者用药时，护士应严格遵医嘱用药，用药过程中密切观察患者药物的疗效和不良反应。有研究[28,29]已证实，盐酸右美托咪定在镇静、镇痛方面效果明显，可以减少或避免苯二氮卓类药物和阿片类药物的使用，从而降低谵妄的发生率。医护人员方面：医护人员应定期进行谵妄相关知识的培训和考核，另外，护士可以应用危重症患者三级谵妄管理流程护理患者以提高护理质量[30]；开展护士与患者、家属以及多学科团队的合作，开展谵妄危险因素的多元化管理，积极采取相应的措施以预防老年患者谵妄的发生。

随着住院老年患者的不断增加，谵妄的发生率也越来越高，尽早识别出老年患者谵妄发生的危险因素，并及时采取有效的干预措施对老年患者的预后尤为重要。医护人员应了解和掌握常见的引发ICU老年患者谵妄的危险因素及相关的预防策略，并通过避免和控制谵妄的危险因素，使谵妄可以得到有效管理，从而保证老年患者安全、提高患者生存质量、降低患者的住院费用等。除了本文介绍的危险因素和预防策略外，可能还存在其他因素和预防策略，需在今后的临床工作中进一步探讨与研究。