集束化护理方案对无抽搐电休克治疗后谵妄的影响

徐永青，刘 玲

（深圳市康宁医院，深圳市精神卫生中心，广东 深圳 518020*通信作者：徐永青，E-mail：945806279@qq.com）

无抽搐电休克治疗（Modified electroconvulsive therapy，MECT）后谵妄是指在惊厥发作后出现相对持续的意识障碍，是谵妄的一种特殊形式，主要以定向力障碍、知觉障碍（幻视、幻触或幻听等）及无目的、重复、刻板样动作，精神运动性激越、攻击行为等多见［1］。MECT后谵妄发生机制尚不清楚，可能与个体因素（如年龄大、营养状况差、电解质紊乱、应激状态、低氧血症、合并躯体疾病、睡眠不足）、禁食禁水时间长、MECT治疗前用药、环境嘈杂、注射时疼痛等有关［2-4］，是MECT较常见的不良反应，多于治疗后的苏醒期发生，自主呼吸恢复后10 min内高发，发生率为3%～52%，持续时间多为5～45 min［2，5］。患者常因MECT治疗后烦躁不安、行为紊乱等出现针头脱出/肿胀/淤青、管道脱落、约束部位皮肤损伤等护理不良事件，以致增加护理难度，甚至发生暴力攻击、自伤、跌倒/坠床、监护设备损坏等。集束化护理是近期研究热点，是一组基于循证医学的护理干预措施，护理措施的共同实施比单个执行效果更明显，更能提高医疗护理的质量［7-8］。有研究显示，集束化护理干预能有效降低MECT不良反应发生率［6-7］。而具体针对MECT后谵妄的集束化护理相关研究未见报道，故本研究采用集束化护理方案对接受MECT治疗的患者进行干预，以优化对此类患者的护理方案、提高护理质量。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2018年11月-12月在某市三级甲等精神病医院首次接受MECT治疗的住院患者为研究对象。入组标准：①年龄16～65岁；②符合《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神分裂症、情感障碍的诊断标准；③符合MECT适应症；④患者和家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①视力及听力受限，不能进行沟通者；②物质滥用或依赖。符合入组标准且不符合排除标准共154例，按随机数字表法分为对照组和研究组各77例。本研究通过深圳市康宁医院医学伦理委员会批准（批件号：2017K01401）。

1.2 研究方法

由1名麻醉医师、1名治疗医师、4名护士进行MECT治疗。两组患者进行6～12次MECT治疗，共1个疗程，隔日进行1次，平均每人8.2次。对照组在MECT前、中、后接受MECT常规护理：完善相关检查；治疗中遵医嘱正确使用药物；严密监测意识、生命体征、血氧饱和度；观察患者治疗后不良反应并及时处理等。

研究组在MECT常规护理基础上接受集束化护理方案干预。集束化护理方案由该院护理专家参考文献［12-18］研究制定。治疗前：①在责任护士对患者实施治疗前护理的基础上，于前一天进行访视，详细了解患者治疗前准备情况，给予针对性的宣教及心理支持，并及时与病房护士及MECT医生和麻醉师沟通访视情况；②纠正电解质代谢紊乱、脱水、感染，对于营养状况差者，及时予营养支持；③治疗前晚上睡眠促进，保证患者睡眠质量，如有睡眠障碍，积极处理；④治疗前给氧（1～2 L/min），尤其对有MECT后谵妄高危因素如年龄大、应激状态、合并躯体疾病、营养不良、使用多种抗精神病药物、治疗前禁食时间较长的患者，应提前吸氧以提高氧储备。治疗中：①尽量保证患者周围环境安静，对于吵闹、大声讲话、不合作的患者优先安排治疗；②静脉注射时疼痛管理，选择“泛神经区”的血管，使用小号（5号）钢针、大角度（60度）、快速进针的方法进行穿刺，严格按照使用麻醉药物及肌松剂的要求注射药物，对于使用丙泊酚进行静脉麻醉的患者，则要尽量选择大血管如肘静脉等穿刺，过程中分散患者注意力；③治疗中给氧（5～6 L/min），予面罩高流量吸氧，密切观察生命体征及血氧饱和度变化，有异常及时处理。治疗后：①治疗后给氧（1～2 L/min），保持呼吸道通畅，低流量吸氧持续至患者意识恢复；②定向训练，患者意识开始转清（格拉斯哥昏迷量表评分≥14分）［11］时予定向训练，包括地点、时间、人物的定向，如提供熟悉的线索如时钟、日历等，告诉患者他/她在哪儿，他/她是谁以及他的角色等。

1.3 评定工具

由MECT观察区护士在患者治疗后自主呼吸恢复时使用Richmond躁动镇静评分量表（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）进行评估，RASS是由美国佛吉尼亚联邦大学医疗团队开发，主要用于评估ICU患者意识状态［10］。目前国内研究者将其应用于MECT后谵妄状态的评估，信效度良好［11］。RASS由10个条目组成，其评估标准及范围：0为清醒状态，-1～-5和1～4均为谵妄状态，评分绝对值越高，表明谵妄越重。MECT后谵妄发生率=MECT后谵妄例次/MECT患者例次*100%；MECT后谵妄持续时间：由护士每隔3～5 min动态评估一次患者有无MECT后谵妄，如果患者RASS评分绝对值≥1分，提示谵妄存在，直至评分为0分，提示谵妄停止，期间则为持续时间（min）。

使用自行设计的护理不良事件记录表记录MECT后谵妄致护理不良事件，包括针头脱出、输液肿胀、管道拔出、皮肤损伤、跌倒/坠床、暴力攻击等。

1.4 评定方法

量表评定由经过培训的MECT护士负责，并通过一致性检验（Kappa=0.86）。评定时间为患者MECT自主呼吸恢复后至意识转清醒，在独立、安静的MECT观察区进行，每名患者评定耗时约30 min。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组一般资料和临床资料比较

对照组，男性42例、女性35例，年龄18～61岁［（32.06±8.29）岁］，精神分裂症35例、情感障碍42例；研究组，男性38例、女性39例，年龄18～55岁［（31.12±7.20）岁］，精神分裂症37例、情感障碍40例。两组患者在性别、年龄、疾病种类的分布上差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组MECT后谵妄发生率比较

研究共收集MECT患者共1 261例次，研究组为631例次，对照组为630例次。研究组MECT后谵妄发生率为11.80%（74/631），对照组为16.67%（105/630）。两组MECT后谵妄发生率差异有统计学意义（χ2=6.314，P＜0.05）。

2.3 两组MECT后谵妄持续时间比较

对照组中患者MECT后谵妄持续时间为（11.2±4.44）min，研究组中患者MECT后谵妄持续时间为（5.78±2.73）min，两组MECT后谵妄持续时间比较差异有统计学意义（t=3.403，P＜0.05）。

2.4 两组MECT后谵妄致护理不良事件比较

对照组MECT后谵妄致护理不良事件针头脱出/肿胀/淤青24例次、管道拔出46例次、皮肤损伤7例次、跌倒/坠床2例次、暴力攻击1例次，合计80例次，护理不良事件发生率为12.70%（80/630）；研究组针头脱出/肿胀/淤青15例次、氧管拨出29例次、皮肤损伤1例次、跌倒/坠床与暴力攻击均为0，合计45例次，护理不良事件发生率为7.13%（45/631）。两组患者总不良事件数的比较差异有统计学意义（χ2=10.940，P＜0.01）。

3 讨 论

MECT作为精神科一种重要的物理治疗方法被广泛应用［19］，具有疗效确切、起效快等优势［20］，但MECT也常引起各种不良反应，而谵妄是MECT治疗后较为常见的不良反应之一。目前临床对MECT后谵妄的护理主要依照临床经验，集束化护理方案是将循证护理与针对性相结合的新型护理模式，是一组基于循证、可操作的护理措施，其应用可对护理不良结局起到预防作用，从而改善护理结局，提高护理质量［10］。本研究将集束化护理方案应用于MECT后谵妄的护理中，结果显示：研究组MECT后谵妄发生率低于对照组，谵妄持续时间研究组低于对照组。其原因可能与专职护士访视、治疗前中后吸氧、注射时疼痛管理、治疗前睡眠促进、环境保持安静等有关。访视后及时督促完善治疗前准备，提供针对性宣教及心理支持可减轻患者由于对治疗不了解产生的恐惧、焦虑；关注静脉注射时的疼痛能减少患者害怕疼痛产生的焦虑不安等，而焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪会使患者形成生理、心理上的应激，应激状态可增加MECT后谵妄发生的可能。治疗前安静舒适的环境和良好的睡眠对维持患者良好情绪、减少应激均有很大作用。既往研究报道了MECT治疗前访视对维持患者良好心理状态、减少不良反应的重要性［21-22］。既往研究显示，脑部缺氧会导致脑部乙酰胆碱的活性降低从而诱发谵妄，因此吸氧对减少谵妄的发生有重要作用［17］。MECT常规护理是在患者出现低氧血症后吸氧，而研究组患者在MECT治疗前、中、后均予不同流量吸氧，使其血氧饱和度≥95%，从而更好地预防诱发MECT后谵妄发生。沈曙光等［23］研究也表明，MECT后吸氧和心理干预对预防MECT治疗后谵妄发生有重要作用。研究组较对照组患者MECT后谵妄持续时间更短，可能与MECT过程中持续给氧、治疗后定向训练等促进患者早期醒复有关。研究组MECT后谵妄致护理不良事件发生率低于对照组。患者在MECT后谵妄发生时主要表现为意识障碍，出现烦躁不安、无目的地抓取视野中物体、摸索动作、激越等紊乱行为，并由此导致针头脱出、输液肿胀或管道拔出等护理不良事件发生。当MECT后谵妄发生率降低及其对应持续时间缩短时，由MECT谵妄导致的护理不良事件也会相应减少。但研究组患者跌倒/坠床、暴力攻击发生例数均为0，可能与本研究中患者例数较少、未发生严重谵妄有关。但总的护理不良事件发生两组间比较差异有统计学意义。

综上所述，集束化护理干预方案应用于MECT后谵妄护理中，可能有助于降低MECT后谵妄的发生率和缩短谵妄持续时间，并减少MECT后谵妄所致的护理不良事件发生，保障MECT患者的治疗安全、提高护理质量。但本研究样本量较少，以后可增加样本量，进一步研究集束化护理方案对MECT后谵妄的干预效果，为其作为MECT后谵妄新的护理方法提供参考。