超声刀结合免夹法在腹腔镜阑尾切除术中的临床应用 ①

张铁鑫,黄 浩,薛世军,杨双旭

(中国人民解放军联勤保障部队965医院胸腹外伤救治中心, 吉林 吉林 132011)

随着腹腔镜技术的普及和器械的完善，腹腔镜阑尾切除术(Laporoscopic appendectomy,LA)创伤小、并发症少、术后恢复快等优点逐渐被外科医生接受，腔镜技术不断的改进和提高也为LA的普及开展奠定了基础。术中处理阑尾系膜血管和阑尾根部时，国内外传统方法(即“上夹”夹闭法)是以钛夹或可吸收夹夹闭阑尾系膜动脉，用圈套器套扎或以钛夹等夹闭阑尾根部；但缺点是有时会出现严重并发症，如钛夹或圈套器将肿胀质脆的阑尾根部割裂，钛夹、Hem-o-lock夹或生物夹松动脱落导致肠漏、出血或肠梗阻[1，2]。免夹法是指LA术中处理阑尾系膜血管和阑尾根部时，采用结扎或缝扎的方法，不使用钛夹、Hem-o-lock夹或生物夹等夹闭组织。本研究对我院2017-02～2019-02共56例采用超声刀结合免夹法行LA的临床资料进行分析，探讨采用超声刀结合免夹法在LA的临床应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例中，男38 例，女18例；年龄 16～79岁，平均26.5岁。其中急性单纯性阑尾炎16例，急性化脓性阑尾炎22例，急性坏疽性阑尾炎11例，慢性阑尾炎7例。

1.2 方法

(1)术前准备：常规备皮，术前留置尿管；行气管内插管全麻，体位采取头低脚高、左侧倾斜位。(2)器械材料：全套腹腔镜设备、超声刀、无损伤抓钳、腹腔镜胆道取石钳、7号丝线(长约10cm)等。(3)手术方法：采用改良“三孔”法建立穿刺点，A点：脐缘行1.0cm切口以开放法置入Trocar，建立气腹，压力10～12mmHg；B点：右下腹部麦氏点穿刺置入5mmTrocar；C点：耻骨联合上方4.0cm处穿刺置入10mmTrocar。各点穿刺成功后以A点作为主操作孔、B点作为辅助操作孔、C点作为观察孔，置入器械探查腹腔，吸净腹腔内脓液，沿结肠带寻找到阑尾；全面探查腹腔明确诊断后再行阑尾切除。术者左手以抓钳提起阑尾远端，右手以超声刀紧贴阑尾凝闭、离断阑尾系膜，因超声刀对阑尾系膜远端血管凝闭效果确切故无需“上夹”(钛夹、Hem-o-lock夹或生物夹)；离断阑尾系膜时应注意要尽可能少的遗留系膜组织，将阑尾“裸化”直至阑尾根部。然后将一根长约10cm的 7号丝线送入腹腔，行腔内打结结扎阑尾根部，距结扎线0.5cm处以超声刀凝闭并离断阑尾；以取石钳(以免污染腹腔)取出阑尾标本。冲洗腹腔后，对于化脓性或者坏疽性阑尾炎酌情放置腹腔引流管，自B点引出体外。手术全程不用钛夹、Hem-o-lock夹或生物夹夹闭阑尾系膜血管及阑尾根部。

2 结果

本组56例均成功完成LA，无中转开腹；术后当天或第1天胃肠功能恢复，行腹腔引流者均于术后2～3d拔除引流管。手术时间平均(38±12.1)min，术中出血量平均(5.7±2.3)mL，术后胃肠功能恢复时间平均(22.6±11.0)min，平均住院天数(4.5±2.2)d。术后随访1～6个月，并发戳卡孔感染1例，腹腔小脓肿1例，经过保守治疗痊愈；余无腹腔内出血、肠漏、肠黏连、肠梗阻等并发症。

3 讨论

临床研究[3,4]表明，LA与开腹阑尾切除术(Open appendectomy,OA)相比，术后胃肠功能恢复快、住院时间短、疼痛轻、并发症发生率低。随着腹腔镜技术的成熟，LA手术时间与OA无明显差别，甚至短于OA时间；在全面腹腔探查、减少漏诊、降低肠黏连发生率方面更有独特优势[5,6]。阑尾根部及系膜处理是LA的关键[5]。随着LA技术不断进步，阑尾根部和系膜血管处理方式多种多样，包括夹

闭、结扎、电凝、超声刀封闭等[7～9]。笔者结合多年临床经验认为：(1)处理阑尾根部时：若采用“上夹”夹闭法，对于阑尾炎症重、组织水肿明显时则易切割阑尾根部或“夹”松动滑脱导致肠漏。同时金属钛夹留存体内会影响临床CT、核磁共振检查[10]，给患者心理造成压力；若钛夹紧邻肠管壁，亦有导致肠穿孔的可能[11]；Hem-o-lock夹则可造成永久性腔内异物存留，因其是不可吸收的多聚合物塑料夹；生物夹虽为可吸收夹，但其费用高，尤其处理阑尾系膜血管分支及阑尾根部时需要多枚施夹，因此会增加手术费用。若采用圈套器套扎根部，虽然操作简单、节约费用，但对于水肿明显的阑尾，因其套扎时力度难以掌握，术者为了追求“牢固”效果，往往力度过大造成阑尾切割导致肠漏。(2)处理阑尾系膜时：若采用“上夹”夹闭结合电凝法，对于系膜肥厚、水肿或者黏连者，系膜血管走形无法辨明，电凝法处理比较困难；同时夹闭肥厚水肿的系膜时容易切割系膜，导致血管回缩。故常常出血较多，力不从心。

基于上述考虑，笔者尝试应用超声刀结合免夹法处理阑尾系膜和根部，效果良好。体会如下：(1)以超声刀紧贴阑尾处理阑尾系膜，避开阑尾动脉主干，对于阑尾动脉分支血管的凝闭效果非常确切、基本可以达到“无血化”；同时裸化的阑尾便于自戳卡取出。(2)对于阑尾系膜肥厚、阑尾化脓水肿或黏连严重者，超声刀在处理阑尾系膜血管及裸化阑尾时既安全可靠、又方便省时，明显优于电刀及“上夹”，极大的降低开腹中转率，更能体现微创的优势。(3)对于化脓或坏疽性阑尾炎处理阑尾根部时，由于阑尾炎症重致使阑尾肿胀易脆，圈套器或“上夹”易致阑尾割裂、或夹松动滑脱导致术后肠漏；而用丝线腔内打结，可以依靠手感打结，力度更加适度、安全可靠，可以有效避免上述情况发生。

通过本组56例临床经验证明，对于腹腔镜打结技术成熟的术者来说，应用超声刀结合免夹法行LA，尤其是针对化脓性或坏疽性阑尾炎，可以取得满意效果；在降低术后并发症、降低中转开腹率、最大化的降低手术费用等方面更具有优势，值得临床推广。