国外开业护士在慢病管理中的作用及对我国开业护士培养的启示

高娟 李明子 江华 陆悦

(1.南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 血液科,江苏 南京 210029;2.北京大学护理学院,北京 100191)

慢性疾病(以下简称“慢病”)，又称“慢性病”，不特指某一疾病，是一类疾病的概称[1]，严重危害全世界人民的健康。WHO在2015年发布的数据显示，2012年全球因慢病死亡人数占总死亡人数的68%[2]，预计到2030年，全球因慢病死亡的人数将达到70%[3]，慢病已成为人类死亡原因的第一杀手。而在我国，随着人口老年化的发展及慢病患病率的增长，我国现已确诊慢病患者2.6亿人，慢病死亡人数占我国总死亡人数的85%,其负担占我国疾病总负担的近70%[4]。由此可见，慢病也已成为危害我国人民健康的主要问题。随着全球慢病形势的日益突出，给原本就紧张的医疗资源增加了额外的负担，国外为了缓解这样的矛盾，诞生了开业护士(Nursing practitioner，NP)这样的角色，他们在慢病患者的管理中发挥了极其重要的作用[5]，美国大约70%的NP都在从事慢病管理的工作。而我国存在人口基数大、医生短缺等特殊国情，虽然国家已大力培养了大批全科医生来进行慢病的管理，但目前只能做到一个社区至少有一名全科医生负责，这对于一名全科医生来讲工作量很大[6]。鉴此，培养出我国的NP势在必行。本文就国外开业护士的相关概念及在慢病管理中的作用进行综述，拟阐释近年来国内外学者针对NP在慢病患者管理的作用研究，为我国培养慢病NP提供参考和依据。

1 NP的概念及所需资质

NP是指在健康评估与促进、咨询、疾病预防和健康管理等方面具有专业化能力的注册护士，具有常见病的诊断治疗能力和处方权限[7]。国际护士理事会(The international council of nurses，ICN)将其定义为“具备所需专家知识、能做出复杂决策的能力及具有临床能力的注册护士”。其所从事的范围取决于其所在国家或地区执业条件的影响[8]。它是一种更高级的临床护理角色，其特点是根据法律规定在一定范围内具有诊断、处方、转治建议的权限[9]。NP最早出现在美国，目前已是美国、英国、加拿大等国家护理队伍中的重要组成部分，他们的出现，推动着护理专业的发展和国家卫生保健体系的完善，尤其对有复杂护理问题和医疗需求的慢病患者的管理中体现了特殊价值[10]。NP和普通护士都属于护士的范畴，但能独立对患者进行诊断和治疗，是开业护士区别于临床普通护士的重要特征。

在美国成为一个NP的条件[5]：(1)获得学士或硕士学位的注册护士。(2)选取一个特定领域(成人护理、家庭护理、老年护理、儿科护理及妇科护理)参加NP项目的培训。目前，在大多数国家NP均需要硕士学位，且同时具备病理生理学、药理学和高级物理评估方面的专家知识和能力，也称为“3Ps”[11]。借鉴国外NP的培训流程，国内培养可选择有研究生教育背景的临床护士进行NP“3Ps”的继续教育，再进行临床专科的教育模式。

2 慢病管理的特点及要求

慢病，即慢性非传染性疾病(Noninfectious chronic disease,NCD)”的简称。2010年美国健康和人类服务部(U.S. Department of healthy and human services，DHHS)将其定义为发病1年及以上、需要持续医疗护理和(或)日常生活能力受限制的一类疾病的总称[12]。包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病和恶性肿瘤等，其中最常见的是高血压、冠心病、糖尿病。慢病是一类常见病及多发病，其特点有发病率高、潜伏期长、易复发、病因复杂、涵盖病种范围广、并发症多且难以治愈。慢病管理指卫生技术人员为慢病患者提供全面、动态、有效的健康管理的过程[13]。其目的是为了使慢病患者享受到更好的医疗服务，帮助其恢复健康，降低并发症的发生率，减轻由于疾病对其所造成的各种负担，提高生活质量。慢病管理要求患者定期复查、持续监测、不适随诊，评估和综合干预管理疾病的医疗行为及过程[14]，这也是我国健康管理的重要组成部分。作为健康的管理者、教育者、传递者、追踪者及监测者的集合体，NP能为患者提供全生命周期的护理，能够满足慢病管理的要求，从而使患者得到长期、专业、全面、系统的管理。

3 国外NP在慢病管理中的作用

因NP能解决慢病的多维性，因此在慢病管理的过程中发挥着至关重要的作用[15]。对于慢病的管理，涉及到身体、心理及生活方式等全方位的干预。在管理的过程中，不仅促成了和谐的护患关系，同时也为自身提供了管理的自主性[16]。在患者所需高质量的医疗保健及其负担得起的成本的权衡下，NP作为合作伙伴，在补充以医生为基础的慢病管理方面发挥着巨大的作用。

3.1NP在初级保健慢病管理中的作用 NP报酬相对较低，且也能提供与初级保健医生同等质量的健康照顾[17]，因此他们广泛存在于初级保健部门。在美国，近90%的NP通过培训可担当初级保健医生的角色，并能为患者(尤其是慢病患者)提供有效的护理，从而缓解日益增长的初级保健需求[18-20]。研究[21]表明，使用NP的初级保健单位能更好的完成指南推荐的慢病管理的要求，且由NP指导的慢病患者与仅由医生指导的慢病患者相比，其收缩压和胆固醇水平显著降低。最新的一项系统回顾总结显示，由NP参与的初级保健医疗团队所诊治的慢病患者具有更好的临床依从性[22]。此外，由NP提供的初级保健能降低许多可预防的慢病患者住院的风险[23]。

3.2NP在促进患者有效执行慢病管理模式中的作用 在长期以来的慢病管理的实践过程中，国外研究者[24-25]发现其存在以下缺陷：临床指南的使用不足，缺乏与护理的协调，缺乏患者的健康教育和自我管理。因而近年来诞生了新型的慢病管理模式，如较为典型的慢性病护理模式(Chronic care model，CCM)，目前它是美国、法国、澳大利亚等发达国家广泛使用的慢病管理模式，它的出现为慢病的成功管理提供了框架和支持。其核心理念即是提高慢病患者的自我管理能力。由NP参与的团体医疗模式流行于20世纪90年代的科罗拉多和加利福尼亚。长期以来的实践表明，NP作为护士与其他医务人员之间的“桥梁”，减少了无效沟通率及增加了有效干预措施的执行[26]；此外，由NP共同参与的医疗保健服务可大大减少患者的积压、降低医疗成本、提供及时预约及提高患者的满意度。同时，NP的参与，使患者有了情感支持，提高了患者的自我管理能力，从而有效地贯彻慢病管理模式的执行，进而促成了慢病的成功管理。

3.3NP在慢病患者长期照护中的作用 慢病的特点决定了慢病管理是一个持续的过程。因此，慢病患者需要长期监测，以便能达到基于证据的治疗目标，防止并发症的发生。然而，由于医疗资源的紧缺，目前国外临床医生更多地处理急性病及急性加重的慢病[27]，而NP则能提供长期、全方位的慢病管理和随访工作，从而能提高慢病管理的质量[28]。在美国，长期照护性质的慢病管理是NP角色发展的最初设置，目前绝大多数NP在这一领域工作[29]。在加拿大、澳大利亚和英国，NP在慢病患者的长期照护中发挥着巨大作用，她们的出现大大减少了家庭医生的工作，减轻了医生短缺的现状[6]。此外，Stanik-Hutt等[30]研究指出，接受NP长期照护的慢病患者比家庭医生治疗的慢病患者具有更好的健康结局。

3.4NP在单病种慢病管理中的作用 无论是从慢病的特点出发，还是慢病管理的要求，都决定了慢病管理人员需要具备较高的专业素养及综合素质。而国外多项研究[10，31-34]表明，NP在心血管系统、糖尿病、类风湿性关节炎及高血压等疾病管理中均发挥了积极的作用。Marygrace Hernandez-Leveille等[31]在其研究中表明，NP在减少心血管系统疾病患者住院时间、重新入院率和降低患者死亡率方面均具有重要的作用。Grote J[32]指出，NP与医生及康复治疗师的合作能有效降低糖尿病患者的结局，降低患者的再住院率及减少患者并发症的发生。Riley L等[33]的研究表明，NP可有效改善类风湿关节炎患者的早期检测和诊断，减少了患者的痛苦，延缓了并发症的发生。Solomon等[34]在7个美国风湿病中心的队列研究显示，NP能延缓疾病的发展和提高患者的生活质量。Bourbonniere 等[10]的研究表明，NP大大降低了高血压发生率及慢性病急性发作率，并为国家和保险公司节省了大量的医疗费用。

4 对我国培养NP在慢病管理中的启示

尽管近年来我国在慢病管理方面有了很大的成效，但相较发达国家起步较晚，在慢病管理的过程中仍存在需要解决的问题：(1)我国慢病管理人员不足及水平参差不齐[35-36]。(2)我国针对慢病管理的法律、法规不够完善[37]。(3)我国慢病管理服务供需不平衡[38]。为了解决上述问题，我国政府已实施了分级诊疗制度，以满足不断增长的慢病患者的服务需求。依据国外NP在慢病管理中的作用，培养出适合于我国国情的慢病NP将成为探索解决我国目前慢病管理难题的有效途径之一。

4.1NP在我国基层医院的价值 虽然慢病已成为人类死亡原因的第一位，但其是可以预防和控制的。慢病的特点决定了慢病管理的工作也应是持续、综合的，但将大型医院作为慢病管理工作的主要承担方并不现实。此外，基层医院作为与慢病患者接触最多的卫生服务提供者，在慢病管理中发挥着至关重要的作用。因此，充分行使基层医疗机构职能，将慢病管理工作的主战场放到基层医疗机构中来，符合我国现阶段慢病管理的现状。基层医院的慢病管理能力直接影响到患者的健康结局及就医体验[39]。而目前担任基层医院慢病管理工作的多为经在职转岗培训后注册的全科医师、社区护士或是公卫医师，难以满足新型慢病管理方式对医务人员的技能及综合素质的要求。此外，我国基层医院提供的慢病管理服务数量相较于我国慢病患者的人数过少，部分慢病患者无法在基层医院享受到慢病管理服务[40]。这些因素均导致我国基层医院慢病管理工作的收效不佳。而在基层医院引入NP，可以有效地解决这两个问题。首先，NP是经过相关实践培训、具有专业化能力的注册护士，具有常见病的诊断治疗能力，这就满足了新型慢病管理模式对于慢病管理人员的素养要求。其次，NP作为合作伙伴，可以补充以医生为基础的慢病管理方面的空缺。实践证明，NP是医生的补充和合作者，尤其是在基层医院的实践领域[41]。且在基层医院引入NP，定期为患者提供个体化、有计划、有针对性的健康咨询及相关知识的讲座，追踪随访患者的依从性和效果，可减轻医生的工作量和压力，为基层医院的慢病管理服务奠定良好的群众基础。

4.2NP在我国大型医院的价值 目前的医疗环境要求医院提高效率，在做好成本效益的基础上提供高质量的保健服务；同时要特别关注慢病管理，以防止患者再入院、降低医疗成本和改善患者生活质量。而我国目前的慢病管理服务团队角色模糊、职责不清，大部分工作都由医务人员共同完成，各成员间较少就患者情况进行沟通与探讨，协作管理未能真正实现，也难以保证工作效率[42]。因NP结合了临床医学和护理的优点，在大型医院引入NP护理模式，可以协调、管理和监测慢病高危患者的健康结局。借鉴国外NP的护理实践经验，可在我国大型医院病房采用NP护理模式[43]。根据患者出院后的社会心理和医疗需求，做好各方面的协调、患者出院后的教育指导及评估最近出院患者的即时需求并给予相应干预，以降低患者的再次入院率。国外已有研究[44-45]表明，由NP引导的慢病护理模式大大降低了患者出院30 d内的再入院率。此外，NP在专科护理门诊中也可以发挥重要作用。目前我国多省的三级医院均有开设专科护理门诊。但与国外不同，国内的门诊出诊护士无处方权，患者在护理门诊就诊时，需转诊至医疗门诊来开具化验单及处方药等[46]。这就大大影响了患者在专科护理门诊的就诊体验，增加了门诊出诊护士的工作难度。而在专科护理门诊设立NP，则可以很好地解决这类问题，他们的引入，不仅可提高出诊专科护士工作便捷度，还能改善患者的就诊体验。

5 小结和展望

目前，NP已是美国、英国、加拿大等国家护理队伍中的重要组成部分，他们的出现，推动着护理专业的发展和国家卫生保健体系的完善。在瑞士的一项研究[11]中还强调了发展这一角色的必要性，并将其作为解决未来医疗需求的一种手段。他们一致认为，NP能提高患者的护理质量，尤其在有复杂护理问题和医疗需求的虚弱老人中的特殊价值。伴随着NP的角色定位、职能定位、培养体系、资格认证体系及立法事宜等日趋完善,其在欧美各国的发展极大地推动了护理事业的发展。

随着我国慢病发病率的不断增长及慢性病负担日益严峻，怎样解决慢病患者与医疗资源的需求之间的矛盾，将是当下医疗体系需要思考的问题。为了减轻国家的负担，医疗卫生组织也呼吁将重点从管理急性病转向管理慢性病。因此，依据国外NP在慢病管理的作用，逐步培养出适合于我国国情的慢病NP，将成为探索解决我国目前慢病管理难题的有效途径之一。在我国现阶段医疗卫生体制改革的背景下，在健康中国2030战略目标指引下，借鉴国外成功模式及经验，培养出具有中国特色的慢病管理NP，以解决目前慢病管理的难题，提高慢病管理的成效，对于建设健康中国、提高全民健康水平，将具有重要的意义。