护士在癌症相关医患共同决策中的角色与功能研究进展

李学靖 张小艳 周雅静 郝玉芳

(北京中医药大学护理学院，北京 102488)

随着中国人口老龄化以及城市化进程的加快，恶性肿瘤已成为中国居民的主要死因之一[1]。科技的发展使得与癌症相关的新的诊疗护理技术层出不穷，癌症患者通常需要在有限的时间内，在有不可逆和持久副作用的风险中做出决策，需要患者结合自身价值观做出最佳的医疗决策，整个决策过程都可能导致患者产生脆弱感和恐惧感[2]。由于癌症病种的特殊性，患者在决策过程中常比其它疾病的患者更需要医护团队的理解和支持，因此医患共同决策(Shared decision-making，SDM)在癌症患者群体的治护中尤为重要[3]。近几年，国际上关于癌症医患共同决策的研究成果有了一定的积累，但国内相关研究较少。国外相关研究[4]显示，护理人员作为多学科团队(Multidisciplinary teams,MDT)的一员，日常与患者接触最为密切，所以一般会主动或被动地扮演与患者交流沟通的角色。因此，护士在与癌症患者相关的医患共同决策过程中明确患者的价值观和偏好起着至关重要的作用。本文将对癌症患者治护过程中的医患共同决策相关研究进行综述，并对护士在其过程中扮演的角色进行分析讨论，以期为我国在癌症治护领域实施医患共同决策提供参考。

1 癌症患者所面临的决策点通常多且复杂

癌症属于慢性病的一种，治疗护理具有复杂性和长期性的特点[5]。癌症患者自诊断之日起就开始面临诸多的医疗决策。最初患者需要面临诊断/筛查手段的选择，确诊后又需面对治疗方案的选择，治疗方案的选择包括具体手术方案的选择、术后处理方式的选择、放化疗方案的选择、治疗期间的用药选择等，最终患者还可能会需要做出临终照顾的选择。除以上诸多的具体医疗手段选项之外，患者还须面对其它医疗相关决策，如患者对就诊医院的选择、中西医治疗方式的选择、主管医生和护士的选择、陪伴照顾者的选择、临终场所的选择及能体现癌症患者意愿和价值观的其它医疗相关选择等。以上的每一项选择结果均可能会影响患者结局。

2 医患共同决策模式在癌症患者群体中应用广泛

随着以“以患者为中心”的理念在国际被广泛认同接受。赋予患者更高参与度的SDM模式受到医患双方共同的青睐[6]。目前，国外已有多项研究开始关注癌症患者的医患共同决策，对癌症群体的医患共同决策研究主要集中在：前列腺癌、乳腺癌、肺癌、头颈癌的筛查和治疗上，以前列腺癌和乳腺癌的相关研究最为广泛。

2.1前列腺癌患者的SDM是目前的研究热点 前列腺癌(Prostate cancer,PC)是全球第2大男性癌症和第5大男性癌症死亡原因[7]。PC患者通常面临不止一种预防、筛查及治疗方法，且这些选择涉及多项益处和危害之间的权衡，如同一项治疗方案在延长生存时间的同时，也可能导致相当高的并发症发生率(丧失生育能力、化疗和/或激素治疗的副作用等)[8]。这些因素使PC患者的决策变得复杂和敏感。正是由于其决策的艰难性和结果的不确定性，目前所有癌种中，针对PC的医患共同决策研究积累量最多。研究[9-11]显示，美国、德国和荷兰的卫生部门和政策制定者均鼓励针对PC的相关决策开展SDM相关研究。2019年一项系统评价[12]的结果显示，SDM在当前临床实践中对PC治疗具有积极的效果，其中患者层面的优势主要体现在：患者的生存质量有明显提高、知识水平提高、患者满意度增加、知情和风险感知程度增加、情绪状态好转、决策冲突和后悔率水平降低。但结果也显示，在纳入的大部分研究中，都有结局指标缺失的问题，尤其是关于健康结果的报告。这使研究者很难将患者参与决策与SDM的效果直接联系起来，需要关注健康相关结局指标开展更深层次的研究。

2.2对乳腺癌患者参与SDM的关注度也在逐渐升高 女性最常罹患的癌症是乳腺癌(Breast cancer，BC)，是女性因癌症死亡的首要原因[13]。因此医疗界对于BC的研究非常重视，与BC相关的证据涉及范围较广泛且积累较多。BC的筛查方式涉及风险评估、多普勒超声和钼靶，在一些情况下可能也会采取摘取活体检测的方法[14]。BC确诊后，手术方式可选择“保留乳房手术+术后放疗”或“乳腺癌乳房切除术(单纯乳房切除术+前哨淋巴结活检术或者改良根治术)”[15]。术后为清除散落病灶、确保治疗的有效性，同时减少肿瘤复发率，一般患者需根据自身情况接受一定时期的放疗或化疗[16]。若患者术后有乳房修复的需求，乳房重建的时机和材料也需要患者结合自身需求做出选择[17]。可见BC患者在整个患病过程中可能会出现多次艰难抉择的情形。最佳的医疗决策需综合考虑其自身、经济、家属、社会等因素，因此在BC患者群体中医患共同决策的开展也较为广泛。一项干预性对照研究的结果显示，应用医患共同决策模式开展医疗决策的BC患者和医护的满意度均有提高，但也发现了决策过程中的一些障碍因素，如缺乏相关政策、医生时间配比、医院人员配备、交流培训不到位等[18]。

3 护士经常扮演癌症相关SDM的主导角色

无论国内还是国外，固定的职业分工和工作模式使大多数肿瘤科医生(尤其是外科手术医生)无法与患者进行多次、深度、长时间的交流互动，以了解患者的真实意愿。同时，医生除就诊、手术前后、例行查房外，日常与患者接触时间也有限，无法通过日常监测和观察了解患者实时的心理和生理状态[19]。而护士则参与了患者入院至出院的各个阶段，对患者的各项症状监测数据和患者的心理状况了解较为深入[20]，且日常与患者及家属互动较多。因此，SDM的相关研究中，大部分由护士主导(Nurse-led)，在美国、加拿大、日本、德国和中国台湾地区的癌症患者SDM相关研究中护士均扮演了SDM过程的推动者[21]，是实现SDM的核心角色，这一角色被称为决策导师(decision coach)。决策导师是由Lewis等[22]在决策辅助的研究中提出的，是指经过培训后能在患者决策过程中给其提供积极且中立指导的人员，并指出越来越多的护士开始在临床充当这样的角色。

3.1普通护士成为癌症SDM决策导师需要经过专业培训 在相关研究中，癌症多学科诊疗团队中承担SDM工作的癌症护理的临床护理专家都是高级注册护士，需具备护理学硕士及以上学位，具有癌症护理的专门领域临床专业知识[23]。同时，决策导师还需接受过系统的医患共同决策培训。在所有的护士主导的SDM相关研究中，在开展SDM前均会对参与研究的护士进行培训。培训的具体内容包括与患者沟通的基本原则及患者决策辅助工具的使用方法，同时也包括决策不同选项内涵的解释等[24]。一般在培训前，需要MDT团队或临床护理专家(Clinical nurse specialists，CNS)团队研究并制作培训相关资料和教材，并慎重选择培训老师(相关研究中沟通培训老师一般由肿瘤心理学专家担任、医疗专业知识老师由相应临床背景的医师担任)。培训的重点是护士如何使用移情策略，应用认知、常态化和合作的交流框架对患者情绪(例如恐惧、悲伤)或疑问做出反应[25]。在培训中，可选择使用角色扮演来模拟在假设的临床场景中的交流，并在完成角色扮演后进行反思记录和反馈。

3.2癌症专科护士在癌症多学科团队中起桥梁作用 在西方国家，癌症患者的治疗护理方案常需要一个团队讨论决定。多学科团队参与是最佳决策目标的一种主流实现形式，是指癌症患者治疗护理所有涉及到的相关医务工作者聚集在一起定期开会商定治疗计划。CNS作为MDT的成员参与讨论，并负责引导患者进行医疗相关问题的沟通，以确保该决策的制定过程不仅凝聚了专业人员团队的智慧和经验，也涵盖了对患者整体需求的评估[26]。在实践中，护士通常比MDT中的其他成员在患者身上工作时间更长，因此，他们更有可能在与患者互通信息的过程中保持耐心，并在互动过程中更能识别与MDT其他成员不同的患者特征。有研究[27]表明，CNS通过促进与患者偏好或心理社会因素相关的信息，能发挥患者的代言人的作用。一项针对122个MDT团队的质性研究[28]结果显示，在其它医疗团队视角中护士在SDM开展中的角色和作用都很重要。

3.2.1共享信息 共享信息不仅包括护士和患者之间的沟通及信息共享，也包含了护士在与MDT其他成员的交流中，有技巧地反映患者的选择偏好和与此相关的患者个人情况[23，28]。在上述研究中，研究者与58个MDT团队的交流结果显示，MDT的其它成员表示护士提供的信息与其它医疗团队成员的关注点不一样，能和已有信息互补，并对最终决策产生了积极影响，促进了讨论进行和团队合作[28]。

3.2.2提问 通过多次交流沟通，护士能敏锐地捕捉到癌症患者现有的困境和想了解的信息，并能针对患者的个体特殊性构建更深层次的专业问题[29]。护士在与MDT会议上可针对患者的具体问题由浅入深进行提问，促进团队讨论。会议结束后，仍由护士将具体的医疗专业解答转化为通俗易懂的语言再次与患者沟通，最终达成治疗方案的制定。

3.2.3活跃气氛 与患者交流的护士一般由共情能力较好、善于沟通、能够调节气氛的护士担任。很多MDT团队成员表示，护士与患者沟通后，会明显缓解患者情绪。在MDT的会议上，护士的参与对于讨论氛围起着积极的作用，能及时缓解很能达到共识的“冰点”氛围[28]。

3.2.4提供切实可行的建议或替代方案 作为对患者情况最为了解的团队成员之一，在MDT讨论期间，护士会结合自身专业经验提出切实可行的治疗方案或备选方案。护士的建议有助于确保患者的需求得到满足，因此一般会被团队其它成员所认可。但也有证据[30]表明，尽管护理人员在关注患者意愿和患者独特性方面的作用至关重要，但仅有少数机构的护士能全程参加到MDT小组中。即使护士成为了参与人员，其在MDT会议上的发言内容和所作出的贡献也常被忽略。澳大利亚肺癌研究小组还得出结论，尽管有多学科平等的宗旨，MDT会议还是由医生主导，几乎没有真正多学科共同参与的机会[31]。这在一定程度上反映了SDM流程的脱节，也导致了其它医疗团队对于护士群体SDM相关工作内容和成果的忽视。

4 患者决策辅助工具(Patients decision aids，PDAs)可协助护士主导的癌症SDM

国外在促进护士引导患者参与决策的方面进行了大量的研究，发现PDAs是促进护士引导癌症患者参与决策的重要途径[32]。其作用是为临床开展SDM提供流程方面和内容方面的参考，帮助患者理清价值观，鼓励积极参与决策[33-34]。

4.1PDAs可提高癌症相关SDM效率 为了更便捷地在临床实践中实施护士主导的SDM，有众多研究机构研制了癌症相关的PDAs，以帮助SDM的实施[35]。其中较为知名的机构有：渥太华患者决策辅助工具研究小组、梅奥诊所医患共同决策国家资源中心、英国国家卫生医疗质量标准署等。其中与癌症决策相关的PDAs有一定的数量积累且格式多样，包括小册子、视频和交互式网站等[36]。涵盖的癌种包括：前列腺癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、大肠癌、肾癌、睾丸癌等。

4.2三次谈话(Three-Talk)模型可为肿瘤科护士应用PDAs开展SDM的谈话流程提供参考 Three-Talk模型是Elwyn等[37]基于临床实践适用性开发的一个简化的共享决策模型。模型的基本要素包括：关于备选项的谈话(choice talk)、关于抉择的谈话(option talk)和决定性谈话(decision talk)，见表1。关于备选项的谈话(choice talk)就是要澄清患者可选择的所有治疗方案。PDAs的使用贯穿于Three-Talk模型的始终，可更好地指导护士主导癌症相关SDM。

表1 三次谈话(Three-Talk)模型

续表1 三次谈话(Three-Talk)模型

5 体会

美国科学院护理学会对拥有学士及以上学位的护士的一项要求是：向患者、家庭、护理人员和社区提供适当的健康信息。因此，对患者的健康决策进行合理的引导是护士在临床实践中的重要工作。上述文献[14，24，36]回顾表明，在实践中，护士对患者的健康宣教和决策引导的作用毋庸置疑。患者及亲属也表示希望护士更多地参与其临床决策。然而，护士主导的SDM仍有很多阻碍因素，目前仅有少数几个国家(如加拿大、荷兰)的医疗政策上明确表明支持护士主导的医患共同决策[38]，而包括我国在内的大多数国家针对SDM并没有相关政策。此外，国外多数研究中的护士均为CNS，是具有学历并通过认证的专科护士，而我国目前专科护士培养体系仍不完善，临床真正能够称为CNS的护士有限。

虽然在我国实现护士主导的医患共同决策仍有很长的路要走，但我们仍应从现在开始重视护士团体自身在SDM过程中的角色和功能，并学习国外开展相关的研究，不断扩展护理行业范围。