新护士转型冲击研究现状

王 芳，倪志红

1.苏州大学附属儿童医院，江苏 215025；2.苏州大学护理学院

随着全球经济与医疗事业的发展，护理专业人才的社会需求量越来越大[1]。据世界卫生组织报道，截至2023 年，将有40%的护理人员退休离开临床，与此同时，为了弥补这一空缺，临床将需要约1 290 万名新护士以维持护理事业的稳态发展[2]。然而，护理人员所面临的种种压力导致越来越多的护理人员产生离职意愿，加剧了护理专业人才的流失，阻碍了护理事业的发展[3]。护士严重短缺已成为全球性问题，护理专业人才已无法满足快速发展的医疗事业的需求[4]，在这一严峻形势下，促进新护士尽快适应临床工作，转变为专业护理人员成为医疗管理者需要重点关注的方面。目前，国内外大多将新护士定义为从学校毕业到临床工作不满1 年的护士[5⁃6]，因缺乏足够的临床经验，新护士在从护生到专业护理人员的角色转换过程中，新的环境及社会文化伴随的现实冲击给其转型带来了阻碍，临床上将它定义为转型冲击[7]。转型冲击关系到新护士角色适应的程度[8]，持续过高的冲击不仅给新护士身体和心理带来了不良影响，还将导致学习专业知识与技能的热情下降，甚至产生专业厌恶感与离职意愿，严重影响其生涯发展[9]。

1 转型冲击相关理论

1.1 现实冲击理论（Kramer's reality shock theory）Kramer[10]于1974 年首次提出了现实冲击理论，是最早描述护士实践转型经历的理论之一。现实冲击理论认为，新护士进入临床后，由于工作环境的陌生、临床工作的不确定性、人际沟通的复杂性等现实因素，与其过去形成的社会文化标准和期望值之间存在差异，由此导致一个反复的冲击循环，包括蜜月期、拒绝期、恢复和解决期3 个阶段。

1.2 新手到专家理论（Benner's novice⁃to⁃expert theory）Benner[11]基于Dreyfus 技能习得模式于1982 年提出了新手到专家理论，该理论认为，由护生转变为护理专家过程中应注重专业社会化与专业技能水平的提高，强调提高专业能力水平的重要性，为管理者衡量护理人员学习与适应的阶段性进展提供了依据。

1.3 转型理论（Bridges transition theory） Bridges[12]于2009 年提出了转型理论，与现实冲击理论不同的是，该理论认为转型的过程是一个线性阶段发展的过程，并列出了开始期、空档期、新的开始3 个阶段。Bridges 认为，任何一个阶段转型的开始应当从过去的经验中吸取教训以意识到需要进行改变的重要性并充分思考下一步开始的步骤，一个阶段的结束代表另一个阶段的开始，阶段之间无法进行跳跃，如此才能实现转型的波浪式前进、螺旋式上升。

1.4 转型冲击理论（Duchscher's transition shock theory）Duchscher[13]受现实冲击理论的影响，在Bridges 转型理论的基础上提出了转型冲击理论。其理论框架包含两个模型，一是转型阶段模型，是一个三步线性过程，包含行动、存在和了解3 个阶段，3 个阶段反映了毕业生进入工作1 年内由陌生到融入的变化过程；二是转型冲击模型，转型冲击是新护士职业角色适应过程中最直接、最剧烈、最具戏剧性的阶段，多发生于行动阶段并伴随着转型危机出现，从身体、心理、社会文化、知识与技能4 个方面描述转型冲击的经历，获得广泛认可，被各个国家学者用以制作转型冲击量表。

2 转型冲击评估工具

2.1 新护士转型冲击评价量表 该量表是由薛友儒等[14]基于Duchscher 转型冲击理论为概念框架编制，经过访谈、预测试、大样本测试、专家评议，最终形成包含身体、心理、知识与技能、社会文化与发展4 个维度、27个条目的正式量表。采用Likert 5 级计分法，1 分表示完全不符合，5 分表示完全符合，总分135 分，得分越高表明新护士转型冲击程度越大。经过信度与效度检验证实该量表精确性、稳定性和一致性良好，基本反映了新护士转型冲击的体验、心理和社会状态，目前被众多学者用于评估新护士转型冲击程度，为护理管理者及教育者实施针对性的干预措施提供了依据。

2.2 新护士转型冲击量表 该量表是由Kim 等[15]基于Duchscher 转型冲击理论为概念框架编制，包含理论与实践冲突、工作量过大、社会支持缺失、与同事关系紧张、护理专业价值观迷惑、工作与个人生活不协调6 个维度，共18 个条目，采用Likert 4 级计分法，但目前尚未检索到临床应用研究。

3 新护士转型冲击原因

3.1 个人原因

3.1.1 社会人口学特征 目前，大多数针对新护士转型冲击影响因素的研究是在薛友儒等[14]编制的新护士转型冲击量表的基础上增加自制的一般资料问卷进行调查，结果显示性别、学历、工作时间、月收入、劳动关系、是否独生子女、家庭住址等均对新护士转型冲击存在一定影响。护理是一项高难度、高强度、高风险工作，需要强健的体力和良好的心理素质以保证工作的顺利进行，男性生理优势使其拥有比女性更充沛的精力，能更好地适应临床繁杂的工作。魏丽君等[16]研究表明，男性在体力、精力、逻辑思维、应急能力等方面均优于女性，因此女性受到的转型冲击压力大于男性，与刘洁等[17]研究结果相似。随着护理行业的发展，高学历护理人才需求量增大，高学历护士相较于低学历护士知识面更广，心理承受力更好，对问题的看法及处理较成熟[18⁃19]，因此其受到的转型冲击相对而言小。但亦有学者认为，高学历护士进入临床后受到的期待较低学历护士多，工作之余还要进行科研活动，负担感更重，转型冲击亦相对较高[20⁃21]。刘芙蓉等[22]研究表明，新护士工作时间越长，转型冲击越小。可能与护士在这一过程中逐渐适应工作环境、融入集体、归属感逐渐增强、临床知识与技能逐渐完善有关，与张瑜[23]研究结果一致。我国护士与医院劳动关系包含合同制与编制两种，大多数医院目前尚未做到同工同酬，段梁媛[24]研究发现，编制护士比合同制护士转型冲击小，原因可能是两种劳动关系给护士带来的保障不一、收入差异给心理造成的负担加大了转型冲击的程度。异地求职的护士在离开家乡与父母后，面对陌生的环境与亲情的缺乏受到的转型冲击明显高于本地护士[25]，往往要花费更多时间和精力适应。大多数学者在研究过程中虽然基于新护士转型冲击量表进行分析，但在制定一般资料问卷表时缺乏统一的内容与标准，其信效度未经过专业评定，导致纳入研究的因素存在差异，研究结果波动较大，可信度低。因此，未来还需完善新护士转型冲击影响因素量表的内容，统一标准，扩大研究对象及范围，增强其结果可信度。

3.1.2 专业知识与技能储备不足 我国护士培养过程中考虑到理论与实践相结合的作用，因此除了注重在校学习专业知识外，还安排了模拟教学、医院见习与临床实习等项目，但由于专业知识的发展与临床实际情况的变化，护士所接受到的知识滞后于临床发展[26⁃27]，教学与实践项目的不完善导致护士在正式进入岗位前无法充分获得能够满足临床工作所必需的知识与技能，进入临床后出现准备度不足[28]、无法履行工作职责的情况，严重打击了工作热情，削弱了自信心，使护士对自己的能力产生怀疑，自我效能下降，加大了转型冲击力度。有学者认为，新护士拥有足够处理好临床工作的专业知识与技能，但职业初期心理上的不适应感及不确定感使他们倾向于害怕出错，由此可能对实施专业护理行为存在一定的影响[29]。

3.1.3 心理因素 心理因素包含多个方面，心理弹性、自我效能及职业认同感等均属于心理影响因素。由于护士资源的紧缺，新护士进入临床后往往被寄予过多期望，以期尽早独当一面分担科室压力，然而学生角色与临床护士角色所面临的问题与责任存在较大差异，伴随的转型冲击超出其心理弹性承受范围，易引起焦虑、烦躁、抑郁等不良心理反应。郭家宝等[30]研究表明，心理弹性在新护士转型冲击中起中介作用，心理弹性好的护士在面对复杂的人际关系、繁杂的临床工作所带来的冲击时，能看到事物积极的一面，主动采取相应措施应对不良事件带来的消极影响。对问题的应对方式决定解决问题的效率和效果，研究表明，积极的应对方式能有效缓解转型冲击的影响，消极的应对方式阻碍解决问题的进程，延缓转型冲击带来的不良影响[31⁃32]。自我效能是指人们对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念[33]，自我效能感越强，护士对自身能力越有自信，行动的动机越强。新护士自我效能感越低，其焦虑水平越高[34]。刘鑫宇等[35]研究表明，高自我效能感的护士更愿意迎接挑战，尝试新的方法解决问题。临床工作的不确定性及复杂性需要护士勇于尝试，在失败中积累经验，坚定信心，才能为病人提供高质量的护理。提高自我效能有利于护士降低其焦虑水平，主动迎接转型冲击，积极尝试解决办法，尽快摆脱冲击烦恼。职业认同是指一个人对所从事职业的肯定性评价，从而形成坚持职业选择的愿望、职业动力及职业忠诚感，是做好本职工作、达到组织目标的心理基础[36]。全球护士资源紧缺严重影响了护理事业的发展，医院、社会对护理专业及护理人员的重视度尚且不足，加之护理工作的高强度、高难度、高危险性等，降低了护士工作满意度，使护士工作热情下降，加剧了护理人员的职业困惑，削弱了职业认同感，增加了离职意愿。张雷等[37]研究表明，通过有效干预措施提高临床护士的职业认同感，可提高护士的工作满意度，从而减轻转型冲击。

3.1.4 自我职业生涯管理能力 护理人员职业生涯管理是指组织与护理人员共同制定职业规划，用于提升个人竞争力的一系列方法[38]。自我职业生涯管理是护士评估自我能力并依此制定适合自己的预期生涯目标及实现策略的过程，能增强护士对自我的清晰认知，明确前进的方向。相关研究表明，制定有效的职业生涯规划，对护士的核心能力有积极影响，自我职业生涯管理水平越高，转型冲击水平越低[39⁃41]，可能与明确的目标调动护士主观能动性、激发个人潜力有关。职业生涯规划并非固定不变，新护士应根据自身能力与工作的变化，及时评估自身目前存在的问题，适时调整短期规划目标，以采取相应措施解决问题，应对转型冲击[21]。

3.2 外部原因

3.2.1 工作环境 工作环境包含硬环境与软环境两个方面。分配给护士的临床工作任务及人力、物力等支持性资源为硬环境，新护士在进入临床初期由于理论与实践的冲突，应对临床工作时往往会有工作负担重、工作难度大、力不从心的感受，期望值过高、工作繁重、紧急事件频繁、人际关系复杂等超出了新护士应对能力范围。新护士刚进入临床时急于达到自己的期望值并获得别人的认可，往往会竭尽全力完成自己的工作任务，甚至不惜改变自己原有的生活习惯，放弃休息娱乐时间以弥补工作中的不足[42]，长此以往，工作与生活平衡失调，超负荷的工作量导致营养不良、睡眠缺乏、身体疲劳，使新护士疲于处理反复存在且不断新增的问题，加大护理工作出现失误的概率，降低了护理质量。支持性资源的供给在护士工作过程中具有减轻工作压力、增加工作满意度的作用，合理的物质配置利用能辅助护士最大限度地为病人提供高质量护理，促进护士角色适应，减轻转型冲击[43]。科室氛围为软环境，良好的科室氛围既能有效缓解护士工作过程中的压力，又能促进新护士不断追求高质量护理，使新护士更快地融入科室，加强集体归属感的同时形成更加深刻的职业认同感，更好地投入临床工作中，有利于减少离职意愿的产生。Kramer 等[44]研究表明，健康的工作环境有助于新护士过渡到专业实践，与减轻环境转型冲击密切相关。大多数新护士下班后仍会被工作中的事困扰，新的人际关系的不成熟导致孤独与自卑感加重，模糊了价值观，各种消极情绪的堆积给护士带来了严重的心理负担，降低护理质量[45]。

3.2.2 临床知识与技能支持 由于临床实践知识与技能的飞速发展，护士在校期间积累的知识滞后于临床实践[46]，在校期间缺乏实际操作及与病人沟通经验，因此，新护士进入临床后需进行相关知识与技能的训练方能独立进行护理工作，目前大多数医院为新护士设立了规范化培训、模拟教学、一对一导师制、临床教学等项目，这些项目旨在为新护士转型过渡期提供临床工作所必需的知识与技能指导，使新护士逐渐拥有独立处理临床工作的专业能力。教学相关干预对新护士转型冲击存在积极影响，但目前研究样本量的制定与选择范围存在差异，且各个医院培训及教学项目内容、方式、时长不一，其结果测量指标没有统一的标准，实验过程中其他自变量的影响并未明确说明，其结果可信度尚待进一步研究。与此同时，导师配对及教学缺乏针对性、临床管理者与不断轮换的带教指导老师之间的矛盾指令更加重了新护士的工作疑惑[47]。知识与技能的缺乏是导致护士难以应对工作任务出现转型冲击的主要原因，未来医院管理者需要重点改进教学与培训项目，充分考虑新护士个人情况，加强个性化指导。

3.2.3 社会情感支持 新护士进入临床后在各种现实冲击下会产生严重的紧张、持续性焦虑、间断性迷茫等不良心理反应，持续的心理障碍甚至会影响生活与工作，导致睡眠质量下降、自我效能下降、护理失误增多等，严重阻碍护士顺利转型。减轻心理不良反应除了依靠自身心理弹性以外，还要依靠家属、同事、领导等的情感支持及心理辅导。研究表明，护士接受的社会支持越多，其转型冲击越低，面对压力时心理状态越好，进行心理辅导对缓解新护士转型冲击体验有明显的效果[42]。

4 新护士转型冲击的干预措施

4.1 专业知识与技能支持

4.1.1 护士实习项目(nurse residency programme，NRP) NRP 是指护理专业院校的新护士毕业后在入职初期接受符合临床实践标准的理论知识和临床技能的专业化培训[48]。随着临床复杂疾病的增多，临床护理逐渐追求更高质量发展，为了应对这一变化趋势，2010 年，美国医学研究所(IOM)就如何提高护理专业水平以更好地照顾日益复杂的病人群体提出了建议，其中一项建议是实施住院护士实习项目[49]。新护士进入临床后受到冲击的时间可以持续12 个月左右，这也是增加护士离职率的一个重要原因，因此美国护理学院协会(the American Association of Colleges of Nursing，AACN) 和大学健康系统联盟(the University Health System Consortium，UHC)将项目时间定为1 年左右[49]，旨在通过临床知识指导和实践培训相结合的模式，提高护士临床知识与技能水平，加快适应临床工作，帮助护士完成过渡期的转型。NRP 可以有效减轻护士工作压力和焦虑，提高工作满意度，降低离职率[50]。我国目前虽然也对新护士实行规范化培训，但各医院之间的管理差异导致培训时间及方式不一，缺乏统一标准，随着医院等级的下降，执行结果未达到理想效果[51⁃53]。陈梅等[54]研究发现，对护士规范化培训计划进行改革可以有效缓解新护士转型冲击状况，提升新护士培训期间的满意度及综合考核成绩。因此，未来需要相关部门完善规范化培训的内容及考核标准，各医院有针对性地选择实施对象，改进培训管理方案。

4.1.2 临床实习 我国护生培养过程中安排护生在毕业前进行为期8 个月以上的临床实习[55]，以提前感受并适应临床工作的氛围，积累临床经验，提高毕业后进入临床的准备度。相关研究表明，护生在临床实习阶段如果不能处理好转型冲击，将会严重影响其反馈寻求行为[56]，良好的反馈寻求行为可以使新护士尽快适应职业需要，提高工作积极性，改善工作效率。护生临床实习阶段的经历对其将来的职业选择存在一定的影响，不良实习经历甚至会导致护生在结束临床实习后退出护理行业。因此，学校与医院需合作加强临床实习管理，规范临床实习计划，为护生提供更好的转型平台。

4.1.3 临床导师制 为了更加及时地得到新护士工作适应的进展反馈，以便及时给予相应的帮助，医院多采用一对一导师制[57]。不同于实习项目的宽泛性干预，一对一导师制具有更强的针对性，导师与新护士之间联系更加紧密，有利于导师实时提供工作疑惑解答与心理疏导，有效减轻新护士转型冲击[58]。研究者在一对一导师制的基础上，提出了焦点解决模式[59]、意向型搭配[60]等改进方案，旨在为新护士提供更加适合个人学习风格的导师，充分利用新护士优点，调动新护士积极性，主动寻找解决问题的方案，但由于研究样本量小、范围局限，因此有待进一步研究。

4.1.4 情景模拟培训/剧本演练模式 基于转型冲击所进行的情景模拟与剧本演练将新护士临床工作中可能会遇到的难以处理的事件以剧情演练的方式展示出来。研究表明，剧本演练模式有利于激发新护士参加培训的兴趣和学习主动性,提高新护士执业能力，是促进新护士顺利转型的有效培训方法[61⁃62]。新护士通过角色的扮演融入临床情境，在不断的自我评价与改进中提高自己处理相应事件的能力，有利于增强信心，提高自我效能，降低转型冲击。但目前该类方法的干预性研究数量较少，其临床效果不明，因此未来还有待进一步研究。

4.2 心理辅导干预 转型冲击导致新护士在进入临床1 年内出现焦虑、烦躁、抑郁等不稳定情绪[63]，严重影响新护士心理健康，良好的心理是正常护理行为的内在基础，不良的心理状况甚至会影响护士工作中的专业判断及行为结局。为了解决这一问题，医院管理者采取了相应的措施，如积极心理团体辅导、结构性赋权、组织社会化培训、改善工作氛围、加强同伴互助、开展相关问题探讨会、建立相关防御机制等[6,45,64]。研究表明，对新护士进行心理辅导干预有助于提高心理弹性水平，增强工作信心，提升主观幸福感与职业认同感，加强组织归属感，加快角色适应，减轻转型冲击影响力[65⁃67]。

4.3 临床工作管理 护士资源紧缺、病人数量增多、临床工作繁重等使护士出现人力资源不足现状，护理管理者在分配临床工作任务时面临人员不足的问题，新护士相较于老护士有更强健的身体，为了完成临床工作任务，新护士常被寄予过高期望[68]，分配的工作量及工作难度超出了其知识与技能范围，导致护士负担过重，身体无法承受。良好的组织管理在新护士转型过程中具有缓解护士压力、指明工作方向的作用，对减轻转型冲击存在一定的积极影响[69]。因此，管理者应实行人性化排班，合理配置护理工作人员，降低新护士工作强度，循序渐进地引导护士适应更高强度的工作量。

5 小结

国内外新护士转型冲击的研究逐年增多，相关理论与量表研究给众多学者提供了进行临床研究的依据，但尚处于探索阶段，且大部分针对新护士转型冲击研究集中于探讨新护士转型冲击的影响因素，缺乏针对性措施的深入研究。少数学者进行了相关干预措施的研究，并通过临床实践取得了一定的效果，但存在样本量及样本选择范围的局限，其结果稳定性与临床适用性有待进一步研究与证明。新护士作为护理专业人才的供给源，其成长与发展对专业护理团队至关重要，医院管理者应关注新护士转型冲击现状，有计划、有针对性地提供相关支持，以便新护士顺利渡过转型期，充实护理专业团队。