危重症患者气道管理的研究进展

严玉娇 王虹 丁娟 付沫

人工气道的建立破环了气道原有的解剖结构和正常的生理功能,在一定程度上削弱了气道的防御功能，若气道管理质量不佳会导致相关并发症,加重原有的病情，延长住院时间，增加治疗费用[1-3]。研究表明在重症监护病房行人工气道的患者中，肺部感染的发生率为40.6%[4-5]。做好人工气道的护理，能够有效预防患者并发症的发生，使人工气道的治疗效果得以最大限度的体现。现通过收集近年来相关研究文献，从气道评估、气道吸引、气囊管理、气道湿化、气切伤口护理及口腔护理6个方面对危重症患者人工气道临床管理和护理进展进行了综述，以期为临床护理实践提供参考。

1 气道评估

有效的气道评估是实行气道管理的前提，动态评估患者气道情况可以帮助护理人员根据具体病情制定合理的护理措施。气道管理专家共识[6]中指出，必须对人工气道进行严密的监测并定期评估，包括以下6点：

（1）人工气道的通畅情况：发现问题应及时的调整避免发生严重的后果。

（2）固定是否妥善:随着患者体位的变化，导管都有移位甚至脱出的风险，如有移位或脱出应及时调整。

（3）气囊压力大小:应定期监测气囊压力以达到不漏气的合适气囊压力。

（4）气道湿化情况:通过定期评估调整气道湿化情况避免气道湿化不足或湿化过度。

（5）痰液性状:通过观察患者痰液性状、量、颜色判断病情改变情况。

（6）耐受程度：留置人工气道的患者应每日评估，并给予适当的镇静镇痛治疗和四肢约束等。学者在危重症患者气道管理上，都强调要注重气道的评估，全面有效的气道评估可以为患者制定个体化的气道护理措施，提高治疗质量。

2 气道吸引

2.1 吸痰指征及时机

气道吸引是人工气道管理中比较重要且复杂的护理操作，具有潜在的危险性，有效、合理地吸引可以减少患者的相关并发症的发生。成人气道分泌物的吸引专家共识、美国AARC临床实践指南[7]及比利时气管切开临床指南[8]中都表明气道吸痰应按需进行，而不推荐常规吸痰。其中美国呼吸治疗协会[7](American Asociation Respiratory Care.AARC)研究建议有以下指征时需进行吸痰。①床旁听到呼吸道痰鸣音或听诊气道内有明显的大水泡音。②容量控制的吸气峰压增高或压力控制的潮气量降低。③氧饱和度下降、血氧分压下降。④出现频繁呛咳或呼吸窘迫综合征时等。因此，在实践中应把握好患者的吸引指征及时机，避免不必要的操作，减轻患者的痛苦，提高护理质量。

2.2 吸痰方式及负压的选择

澳大利亚JBI学者在对气道吸引研究[9]中强调吸痰时不应常规使用盐水滴注，专家共识[10]和美国AARC临床实践指南[7]中也提到过，因为在反复吸引过程中盐水滴注可能导致多种细菌进入下呼吸道，这会增加细菌进入下呼吸道定植和医院肺炎感染的概率。李楠等[11]通过系统评价分析发现，对吸痰前进行生理盐水滴注的RCT研究仍然是空白，缺乏实证性，其安全性和有效性需进一步研究。在吸痰的深度上指南[12]推荐吸痰时吸痰管应插入隆突，然后在吸痰前缩回1~2 cm，或通过测量相同的气管导管估计吸痰管的长度。但是对于深部吸痰还是浅部吸痰仍然存在争议，目前尚未有统一的标准。Irajpour等[13]研究和一项RCT研究[14]建议护士应采取深部吸痰的方法，可以有效清除气道分泌物，减少不良反应的发生。但梅彬彬等[15]在系统评价分析中认为，深吸痰与浅吸痰在VAP的发生率上暂没有差异，且浅吸痰在改善氧饱和度、增加潮气量、气道黏膜损伤上更有优势。在吸痰的深度上未来需大样本量的高质量随机对照研究来统一规范，提高临床应用效果。

在吸痰负压的选择上目前还没有统一的标准，在我国临床实践中，负压通常采用的是50~400 mmHg，负压值波动相对较大[16]，而我国《基础护理学》教材上推荐成人吸痰负压为300~400 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）[17]，相关研究表明ICU 护士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[18]，理论与实践存在着一定的距离。指南[12,19]和专家共识[10]建议吸痰时成人负压控制在80~120 mmHg，若痰液黏稠者可适当增加负压，吸痰负压使用原则是在有效清除分泌物的前提下越小越好，可降低并发症的发生率，从而减轻患者痛苦。

3 气囊管理

气囊对建立人工气道的患者有着重要的意义,气囊的基本作用是防止漏气和误吸。研究表明[20-22]，有效的气囊管理是降低VAP发生的重要方法之一。气囊压力过大会压迫患者气道，导致气道黏膜缺血性损伤甚至坏死，气囊压力不足患者发生误吸风险的概率增大。人工气道气囊的管理专家共识[23]中推荐气囊充气后压力维持在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH2O，每隔6~8 h需要手动测量气囊压力1次，测量的同时应及时清理测压管内的积水。国外一篇最高临床决策[24]建议气管导管的气囊压力理想情况下应维持在20~30 cm H2O。对于气管切开管患者的气囊压力，应维持在20~25 mmHg[25]。对于长期行机械通气治疗的患者，宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管[23]，有研究显示[26-27]，聚氨酯或天然乳胶制成的气囊较传统聚氯乙烯制成的气囊密闭性要好，可以降低VAP的发生率。临床实践中当患者出现气道压低、自主呼吸弱或者是吸痰时，可适当增加气囊压，当患者因治疗需要体位发生改变后，宜重新测量气囊压[23],使人工气道气囊压力维持在合适的范围内，保证患者有效的治疗。临床实践过程中由于临床工作中护士较为繁忙，定期监测气囊压力的执行率不高，易于疏漏，且临床工作者习惯采用指触法经验来判断气囊的压力，此种方法既不科学也不严谨，指南不推荐使用指触法判断气囊压力,如果没有自动充气泵维持气囊压可采用气囊测压表进行手动测量。袁丽荣等[28]研究发现适宜的气囊压力达标率平均为35.29%，在气囊监测上还需加强护理人员的培训，提高其对气囊管理的依从性。

4 气道湿化

人工气道的建立，患者鼻咽部加温加湿功能消失，气道内水分和热量也在不断的丢失，只有保证充分的加温加湿才能维持气道黏膜-纤毛系统正常生理功能。美国AARC临床实践指南[29]建议，所有通过人工气道进行机械通气的患者都需要加湿，当为有创通机械通气的患者提供主动湿化时，湿化水平在33~44 mg /L的湿度水平，Y型口处气体温度在34~41℃，相对湿度为100%。 当为有创机械通气的患者提供被动湿化时，建议HME提供至少30 mg/L的湿度。专家共识[6]建议湿化过程中Y型口处气体温度处保持在37℃,相对湿度100%。对于湿化的最佳温度和湿度目前没有统一的实践标准。在湿化液的选择上学者焦瑞娟等[30]通过Meta分析发现0.45%氯化钠液（NaCl）更适合用于气道湿化，与灭菌注射用水比较其不良事件发生率低，对于0.9%氯化钠液湿化，在气道蒸发后易形成高渗溶液，不利于痰液的排除。苏鑫阳等[31]和王静等[32]研究表明持续氧气雾化吸入的气道湿化效果优于微量泵或输液泵持续滴注湿化液,且持续性气道湿化可以降低气管切开患者的肺炎发生率。

5 气管切开伤口护理

气管切开患者气道分泌物及周围皮肤常成为气切伤口的感染源，临床实践中护理不规范是引起气切伤口感染的主要原因，而切口感染是诱发呼吸道感染的重要因素之一[33-34]。因此，规范的气切伤口护理对人工气道治疗疗效是非常重要。国外指南[35]及证据总结[25]中强调，气管切开术伤口必须保持清洁和干燥，以防止切口感染,气切处敷料污染了应随时更换。评估吻合口的颜色和分泌物的量，以及任何感染迹象，如脓性分泌物、周围疼痛、气味、脓肿、蜂窝织炎或变色，如怀疑感染，应报告并进行拭子分析，建议提供培养/敏感性标本，并对感染部位用0.9%的盐水清洗周围，保持清洁干燥[36]。更换敷料时，不建议将纱布剪成方块，有研究表明[36]经过剪裁后的纱布磨损边缘可能是潜在的感染源,应尽量使用专用的气切纱布。学者郑肖林等[34]对普通纱布、水胶体敷料、泡沫敷料衬垫进行了干预研究，对比观察3种敷料预防气管切开颈部皮肤损伤的临床效果，发现泡沫敷料衬垫能有效预防气管切开患者颈部皮肤损伤，更适用于气切患者，但经济成本偏高。对于气切换药我国临床实践中使用普通无菌纱布居多，而国外研究推荐使用水胶体敷料有利于气切周围皮肤炎性物质的吸收，在敷料的选择上临床护理人员可根据患者具体病情及经济情况进行选择。

6 口腔护理

人工气道的存在为口咽部定植菌进入下呼吸道提供了机会，增加了患者肺部感染的发生率。Vilela等在系统评价分析中表明有效的口腔护理可以减少医院肺炎的发生[37]。对于人工气道患者进行口腔护理时，首先是要对患者口腔情况进行有效评估，由于评估工具的缺乏及使用率低，导致临床口腔评估的结果缺乏科学性，目前在使用的评估工具多是从国外翻译过来的，国外已经有比较完善的评价工具，如Beck口腔评估表、口腔评估指南(OAG)、BRUSHED评估模型等多种类型的评估量表，而目前运用最为广泛的是Beck口腔评估表，此量表从评估到干预已是比较完整的体系了。温淼淼等[38]结合BRUSHED评估量表及我国临床实践情况设计出了对气管插管患者口腔评估的量表，即是BRUSHED-T评估量表，并在临床实践中进行测评，其临床适用性较好。一项现况调查发现在选择口腔护理液进行口腔护理最多的是生理盐水（73.5%），其次才是洗必泰(56.8%)[39]。洗必泰无论是漱口液还是凝胶剂，都可以将VAP的风险从24%降低到18%[40]。Hua等[41]研究和加拿大呼吸机相关性肺炎的综合循证临床实践指南[42]中也建议使用含有氯己定漱口水清洁口腔可有效减少重症监护室成人呼吸机相关性肺炎的发生，这种干预的安全性、可行性和成本考虑都是非常适宜的。

总之，对于气道管理近年来已有很多相关的指南颁布，且国家也有相应的政策文件出台，对于临床护理实践有很好的指导作用，但是医务人员在气道管理方面的依从性并不高，导致理论与实践存在很大的距离。因此，有必要开展循证实践研究，加强临床执行力度。目前，对于气道管理还没有统一的管理标准，在未来的研究中还需要大量高质量、多中心等研究来规范危重症患者气道管理流程，提高患者的质量质量，改善护理质量。