自助具和矫形器在脑卒中偏瘫患者康复中的应用进展

李依欣 陈恬 崔颖 赵肖 唐子文 陈志权 杨鹏 卢小青

脑卒中又叫偏瘫或中风，是中老年人常见脑血管疾病，其是世界上致死率和致残率最高的疾病之一[1]。脑卒中的类型不同，针对其治疗的方法也不同。迄今为止，针对脑卒中患者，依然缺乏十分有效的治疗方法，所以目前认为预防是最好的措施。但研究表明，针对脑卒中患者，康复治疗以及自助具和矫形器的应用可以改善脑卒中后偏瘫患者的运动功能和日常生活活动能力[2]。脑卒中后偏瘫导致的运动障碍是患者最常出现的问题。由于脑卒中导致的疼痛、肌肉力量减弱、感觉异常、知觉障碍、肌肉痉挛及平衡障碍等原因，会对患者的重心转移能力造成较大的影响[2]。它会对人的步行能力，从椅子上站起、站立时上肢的运动功能等造成不良影响，也是脑卒中患者造成跌倒的一个重要原因[3]。1960年，Deaver[4]提出经典矫形器的使用目的是代偿残疾状况、预防纠正畸形、纠正异常运动模式和控制痉挛等。崔高亮[5]研究显示脑卒中合并有足下垂及内翻患者佩戴踝足矫形器(ankle foot orthoses，AFO)后能够提高患者的重心转移能力。中村隆一等[6]认为，神经发育法是在脑卒中发病3个月以内指导患者日常生活自理的必要方法，但3个月以后仍不见效就需要借助矫形器、自助具和环境改造等技术最大限度地提高脑卒中偏瘫患者的自理能力。张盘德[7]将矫形器和自助具应用在偏瘫上肢的康复治疗中，提高了康复效果。本文对不同类型矫形器和自助具对改善脑卒中后偏瘫患者运动功能和日常生活活动能力的相关研究进行综述。

1 自助具和矫形器的概述

1.1 自助具 自助具是指在不借助外力的情况下利用患者的现有残存功能独立完成日常生活动作的一类器具。大部分自助具与上肢功能和日常生活活动有关，主要用于那些功能无法恢复的患者。选用和制作应遵循的原则:(1)达到改善患者日常生活活动自理目的；(2)简便、易学，容易操作；(3)易维修、价格低廉；(4)坚固耐用、轻便美观；(5)材料无害、易清洁；(6)松紧可调便于使用。种类包括进食类、穿衣类、梳洗修饰类、取物类、沐浴类、阅读书写类、通讯交流类、炊事类、文娱类等。仍不能生活自理的中风患者可借助专门的器具来辅助完成自理活动借以减弱或代偿已丧失的功能，自助具的应用就显得尤为重要。除此之外，可根据经济、实用、可靠的原则，选择患者需要的自助具并指导其正确使用，简单的自助具可将现有的生活用具适当改造就可以完成。选用和制作自助具应遵循达到改善患者日常生活活动自理的目的，简单易学、容易操作，大小、松紧可调，对佩戴的患者无害等的原则。

例如，进食类自助具：可以将勺子加长、加粗或将把柄变弯便于患者进食使用；将“C”形箍固定在杯子外缘上，这样使用时四指可以一起穿入“C”形的中空部分，方便手部握力交叉的患者拿起杯子。更衣类自助具：包括棒端有“L”形钩的穿衣棒，它可以帮助患者脱下衣服和拉上衣服；对于弯腰困难的患者，可以使用穿袜自助器，使用方法是将袜子翻卷好，从下向上套在自助器之外，然后把脚伸到自助器内，再向上拉出自助器后袜子便能套在患者脚上。取物类自助器：对于脑卒中偏瘫患者，有些不能下床或者离不开轮椅，当某些物品掉到的地上时不能自己拾起，就可以使用取物自助器，其一端为扳机时控制把，扣动扳机时自助器的另一端有一叉状开口就会闭合，便能夹住掉落的物品，其长度可以自行选择。还有清洁类自助器：如果脑卒中患者偏瘫的为右侧肢体，则难以依靠右手进行精细动作使用指甲剪给左手修剪指甲，此时就可以借助有吸盘固定的指甲刀，依靠患侧手掌的尺侧或者前臂的尺侧来给健侧手修建指甲；对于不能使用两只手洗碗的脑卒中偏瘫患者，可以借助有两个橡皮吸盘的刷子，利用吸盘把刷子固定在洗漱台上，便可以用健侧手进行洗碗动作。下文对自助具的分类会有详细介绍。

1.2 矩形器 矫形器是人体体外器具的总称，主要装配于躯干、四肢等部位，可预防或矫正患者身体畸形，并对神经、肌肉、关节等部位起到代偿作用。其治疗作用包括矫正固定、稳定支持、代偿和保护四种。矫正固定是指对固定和矫正畸形的肢体的异常运动进行限制来达到防止畸形加重的目的。稳定支持是指关节的稳定性是通过来逐渐恢复其运动功能。代偿是指通常对已失去运动能力的肌肉是靠诸如弹簧等动力储能装置或给予一定的助力来辅助瘫痪的肢体产生运动。保护是指通过限制其异常运动来达到保护关节和肢体的作用。矫形器按照安装部位划分可分为三大类，分别是上肢矫形器、下肢矫形器和脊柱矫形器。根据安装数量统计，下肢矫形器的安装数量占到全部矫形器安装数量的80%。由于矫形外科在现代治疗手段中比较保守，所以其早期就广泛应用于临床治疗中。从材料学角度分析，随着矫形技术和科技医学的进步，今后还将进一步开发应用各种不同种类的矫形器[8]。

按上肢矫形器应用的肢体部位分类可细分为：手矫形器、腕手矫形器、肘腕手矫形器、肩肘腕手矫形器。脑卒中偏瘫患者患侧上肢可以佩戴静态腕手矫形器，可以改善腕关节的掌屈和尺偏以及手指的屈曲和内收。而对于脑卒中后期偏瘫患者出现上肢痉挛的情况，可以给患者佩戴肘腕手矫形器，使患者的患侧上肢处于并维持伸肘、伸腕状态，来改善患肢痉挛的情况。按下肢矫形器应用的肢体部位分类可细分为：足矫形器、踝足矫形器、膝矫形器、膝踝足矫形器、髋膝踝足矫形器等。矫形鞋垫和鞋内托是最常见的足矫形器，可以改善脑卒中患者足下垂和足外翻，对于脑卒中偏瘫患者，早期应用康复矫形脚托可以帮助患者更快的改善生活活动能力。由于上运动神经元受损导致的下肢肌张力降低，步行速度减慢以及步行不对称的异常步态的问题，可以给患者佩戴踝足矫形器来改善患者的异常步态以及提高步行速度。而髋膝踝足矫形器则可以为患者站立时的下肢提供稳定性，能稳定髋膝关节的活动，而且对于患侧下肢不正常的力线也有矫正作用。按脊柱矫形器应用的部位分类可细分为：颈椎矫形器、胸腰骶椎矫形器、腰骶椎矫形器、骶椎矫形器以及颈胸腰骶椎矫形器等。

2 自助具在脑卒中偏瘫患者康复应用中的功效

自助具的主要作用在于当中风患者经康复治疗生活仍旧不能自理时，借助专门的器械来代偿已丧失的功能进而辅助完成自理活动。自助具种类繁多，适合偏瘫上肢使用的自助具包括梳洗修饰类自助器、穿着类、洗澡自助器、取物自助器和餐饮类等日常生活自助具。脑卒中偏瘫患者可以通过使用自助具或辅助器具来提高自身能力，借助工具的帮助使自己尽可能地克服各种不良的影响，较省时省力地完成某些原来无法完成的日常生活活动，争取到最大的独立，减轻患者家属以及家庭的负担。

2.1 自助具对脑卒中患者上肢功能的促进作用，主要在于当中风患者经康复治疗生活仍旧不能自理时，借助专门的器械来代偿已丧失的功能进而辅助完成自理活动。自助具种类繁多，适合偏瘫上肢使用的自助具包括梳洗修饰类自助器、穿着类、洗澡自助器、取物自助器和餐饮类等日常生活自助具。徐应乐等[9]观察自助具训练对偏瘫患者上肢功能的影响，将偏瘫患者50例，随机分为治疗组(25例)和对照组(25例)，均给予Boath疗法及神经肌肉功能电刺激等常规康复训练，观察组在对照组的基础上加用作业疗法及自助具训练。结果显示2组患者治疗前FMA及BI评分比较均差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，2组BI评分均较治疗前明显提高，且观察组更高于对照组；2组FMA评分均与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，2组FMA及BI评分均呈上升趋势，且观察组更高于对照组。因此，自助具的应用可有效改善患者的上肢功能和日常生活能力。荆志伟等[10]探讨了作业疗法早期介入对脑卒中患者日常生活活动能力的作用，将脑卒中患者160例，随机分为运动疗法组40例和运动+作业疗法组120例，运动+作业疗法组在运动组治疗的基础上给予作业疗法训练，如早期可进行运动再学习训练，恢复期给予上肢精细化活动训练和自助具、辅助具的替代训练，治疗前及治疗后采用FMA评定运动功能，BI评定日常生活活动能力。

2.2 用自助具解决脑卒中患者日常生活中面临的各种困难。自助具是一种不需要他人帮助的情况下，肢体功能障碍的人进行穿衣、饮食、行走、工作、写字、个人卫生、打电话或娱乐活动的简易器具。在西方发达国家这些产品已经在市场上能买到，自助具可根据患者个人需求自行设计和制作，也可在原有用品的基础上稍加改造[11]。(1)梳洗修饰功用：此类自助具有诸如加长手柄的梳子、带有负压吸盘的刷子、带有C形箍的电动剃须刀和有负压吸盘固定的指甲剪。(2)进食类辅助具：此类自助具有诸如带“C”形把的杯子、带有负压吸盘的碗、配有食挡的碟和碗、筷子的改造(弹性筷子)、多用旋转手柄食具、手柄加长的食具、手柄加粗的食具、 “C”形塑料夹和多功能固定带(万能袖带)。(3)穿着类辅助具：此类自助具有诸如系扣器、穿衣棒、拉锁环和穿袜辅助具。(4)书写辅助具：此类自助具有诸如热可塑材料自行绕制的持笔器、指套式持笔器、用球加粗的持笔器和厂商提供的专用握笔器。(5)家务劳动类辅助具：此类自助具有诸如包饺子器、开瓶盖器、锯形刀、带 C 形把的刀、拾物器、洗碗和杯的刷子和特制的切板。(6)转移用辅助具：此类自助具有诸如转移板和绳梯。(7)文娱类辅助具：此类自助具有诸如扑克牌固定器。(8)其他功能训练辅助具：此类自助具有诸如站立台和上肢悬吊装置。

2.3 自助具以外的辅助技术在肢体残疾康复中的应用辅助技术分为简单和高科技辅助技术两大类，作业疗法的工作内容之一就是选择和训练辅助技术。简单辅助技术在上文中已做介绍，主要指帮助有肢体残障者进行的穿衣、饮食、行走、工作、写字、个人卫生、打电话或娱乐活动的简易器具。高科技辅助装置指计算机和环境控制系统等教复杂的电子设备，而是否决定使用则由专业人士进行全面系统评估方可决定。

2.3.1 计算机：随着科技的进步，计算机成为人们生活、工作不可或缺的工具，同样在残疾人就业、教育和生活等方面也占有重要地位，健全人可通过鼠标和键盘完成计算机的全部操作，二肢体残障者不能通过普通操作完成正常操作，因此能否应用计算机是肢体残障者的重要作业课题。一些技术的应用使残疾人应用计算机成为了现实，如屏幕键盘代替物理键盘、头跟踪指示器代替鼠标、声音直接输入等辅助技术[12]。

2.3.2 环境控制系统：环境控制系统(enviromental control system,ECS)是一种具有中央控制系统的电子或电器设备，其包括录音机、电视、电话、灯等警报系统，残障人士可选择性的服务和选用电器，可通过头棒、口棒、吸气吹气、声响和头、手、舌、眨眼的运动控制来控制开关，从而达到辅助代偿功能。经调查显示，最重要的ECS是电话和呼叫系统，使用最多的是娱乐电器如电视机、录像机和音响等。ECS的使用不仅帮助残障者完成基本的日常生活活动和娱乐活动，还为其提供安全保障，使残疾人重返家庭和社会成为可能，为残疾人的生活带了极大的正面意义。通过ECS的使用使患者家属在时间、身心上得到了极大地解放，是家庭更为和睦，提高了残障者生活信心和生活质量[12]。

3 矫形器的应用对脑卒中偏瘫患者康复的影响

脑卒中可以使患者产生活动受限、感觉障碍、肌张力异常、平衡功能紊乱、步行功能障碍。其中步行功能障碍会大大降低脑卒中偏瘫患者的生活自理能力和社会参与能力。因此，脑卒中的患者及其家属最先面对的困难之一就是患者的步行问题。所以，对于脑卒中患者康复治疗过程中，最先注重的焦点应该是异常步态的处理。例如，脑卒中后足下垂异常步态，足下垂是指在摆动相时的踝关节背伸不能达到功能位，使得足在地面上拖拽，导致患者行走的速度减慢、步行的耐力下降以及增加了患者的跌倒风险，患者行走时可出现划圈步态，可伴随疼痛、乏力等。足下垂是踝关节功能异常的最常见表现之一，也是导致步行功能障碍的重要原因。而该类患者就可以佩戴踝足矫形器，它可以提供支撑来稳定踝关节，静止状态下也可以矫正足下垂，且有利于患侧下肢在摆动相是的运动，促进患侧足跟提前触地。对于脑卒中偏瘫患者上肢肌张力增高，出现上肢痉挛的问题等也可以通过佩戴矫形器来改善。所以，佩戴矫形器可以帮助脑卒中后偏瘫患者改善其运动功能以及日常生活活动能力。

3.1 上肢矫形器的应用对脑卒中偏瘫患者康复的影响 上肢矫形器用于代偿失去的肌肉力量，预防或纠正畸形，按功能分为功能性和固定性。固定性上肢矫形器没有运动装置，它的作用是固定、支持和制动；而功能性上肢矫形器则具有运动装置，它可以有一定程度的活动，是通过支具来帮助肢体活动，进而促进运动功能的康复来达到治疗的目的[13]。

3.1.1 上肢矫形器配合强化训练对脑卒中患者上肢功能及日常生活活动能力的影响：叶正茂等[14]将脑卒中患者(49例)按随机对照表法分为对照组24例和治疗组25例，对照组和治疗组均接受常规康复治疗，治疗组在对照组的基础上采用上肢矫形器，治疗前及治疗后采用Fugl-Meyer运动量表评定运动功能，改良巴氏指数[15]评定表评定日常生活活动能力，结果显示治疗后，治疗组患者的Fugl-Meyer运动量表评定表评分为(34.3±9.3)分，对照组患者的Fugl-Meyer运动量表评定表评分为(28.7±7.0)分，2组患者的运动功能在治疗后与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗组患者的MBI评分为(63.8±10.2)分，对照组患者的MBI评分为(56.3±11.9)分，治疗前后2组患者的MBI差异均有统计学意义(P<0.05)，所以上肢矫形器的早期使用可极大提高脑卒中患者的运动功能和日常生活能力。

3.1.2 上肢矫形器的应用对脑卒中患者肌张力增高问题的改善，尤以上肢痉挛最为明显[16]：共同运动导致的运行控制力下降是大多数痉挛期脑卒中患者出现的问题，随后出现分离运动痉挛也会同步下降，可见在出现共同运动阶段及时给予运动模式的纠正，即选用合适的矫形器是脑卒中偏瘫治疗的关键。叶大勇等[17]脑卒中后偏瘫患者56例分为观察组与对照组，每组28例，2组均接受常规康复训练，包括运动疗法、作业疗法、痉挛肌电刺激疗法，观察组加用改良腕手关节矫形器，于每天训练结束后累计穿戴4～8 h，每次30～60 min，休息15 min。分别于治疗前、治疗4周、治疗8周及治疗12周对2组患者采用改良Ashworth量表(MAS)进行评定，结果显示治疗后4周、8周和12周与治疗前相比较，肌张力均有显著改善，有显著性差异(P<0.01)，表明改良腕手关节矫形器的应用可明显改善脑卒中患者的腕手关节屈肌痉挛进而提高腕关节的运动功能。

3.2 下肢矫形器在脑卒中偏瘫患者中的应用下肢矫形器的主要作用是预防和纠正畸形，代偿肢体功能，改善步态进而保持下肢稳固。选用时要注意穿戴不宜紧贴皮肤即对身体不要有明显的压迫感。

3.2.1 下肢矫形器对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响：刘四文等[17]探讨了矫形器结合功能训练改善患者步行能力。将36例步行困难患者(腰膨大脊髓损伤11例、脑血管意外及脑外伤 25 例)于不同康复训练阶段配合踝足矫形器(AFO)进行强化训练6周, 分别在患者入院时、AFO训练前和AFO训练6周后进行ASIA、FMA 运动评分评定和限时的步行功能检查(包括6 min步行评定和10 m步行时间评定)，结果可见，早期应用下肢矫形器可增强关节稳定平衡性，有效预防足下垂；中期应用可提高步速改善运动步行能力，有效矫正足下垂和足内翻；最终改善了运动步行能力，提高了患者的生活质量[8]。

3.2.2 下肢矫形器对脑卒中偏瘫患者步行速度的影响：刘继国[18]探讨下肢矫形器能否减轻偏瘫患者异常的步态模式，将脑卒中患者66例，随机分成对照组和观察组各33例，对照组进行常规治疗;观察组在对照组的基础上应用踝足矫形器进行治疗，3个月和6个月后分别对2组患者的步行能力进行评定。结果显示，2组治 6个月后10 m最大速度比较差异有显著性(P<0. 05)，观察组治疗6个月能够独立行走18例，对照组治疗6个月能够独立行走10例，2组比较差异有显著性(P<0. 05)。因此，认为踝足矫形器可加快脑卒中患者步行速度的恢复。结果可见步行能力2组患者在治疗前差异无显著性意义(P>0.05)，治疗后3个月和6个月观察组步行能力比对照组有很大改善，差异有显著性意义(P<0.05)。

3.2.3 下肢矫形器对脑卒中偏瘫患者步行周期的影响：步行周期指人类在步行中一侧足着地到另一侧足着地所用时间。而足底离地移动的迈步相和足底着地负重的站立相距离相加构成了步长[19]。通过步行周期可以分析步行能力提高的内在因素。高怀民等[20]探讨膝踝矫形器对脑卒中偏瘫患者步行周期的影响，文中探讨脑卒中患者18例治疗前接受步行速度评测，安装膝踝矫形器治疗训练后3 d再进行最大步行速度测定。结果可见，膝踝矫形器治疗后的最大步行速度与治疗前相比有显著差异(P<0.001),说明此应用可明显改善患者的最大步行速度，可有效促进患者的步态周期。

4 自助具和矫形器在脑卒中康复应用中的展望

偏瘫患者的常规康复训练以ADL训练为主，其上肢运动功能采用简式Fugl-Meyer(FMA)评定量表评定患者上肢综合运动功能[21],ADL采用Barthel指数评定日常生活能力[22],必要时可应用自助具和矫形器。吴红娟等[23]认为,在脑卒中发病初期就应采用神经发育的方法治疗和指导患者自己处理日常生活活动(ADL)能力,在 3个月内仍不能移动以及不能自理 ADL 时, 应改换采用矫形器、自助具和环境调整的方法, 来最大限度地提高生活自理能力。如上所述上肢矫形器里的功能性其实用性更强，这种运动装置可允许机体活动, 或能控制、帮助肢体运动, 促进运动功能的恢复[13]。但吴红娟等[23]在其研究中也总结了不少经验，如研究评价指标单一，随访时间相对较短。未来将增加样本量，进行更精确的手功能评定，并增加随访时间。对于下肢矫形器的应用，选择合适的下肢矫形器，可以降低患者患侧下肢各关节肌肉的紧张度，控制患肢的不随意运动和不自主的关节运动。如果想要重新获得运动功能和日常生活活动能力的脑卒中偏瘫患者，可以借助矫形器的帮助，下肢矫形器可以帮助脑卒中偏瘫患者改善或重新恢复步行方面的能力。所以随着康复医学的发展，下肢矫形器在脑卒中偏瘫患者的康复治疗训练中也发挥着越来越重要的作用。在未来康复应该是从整体角度出发，实现“上下肢一体化”的整体康复[24]。主要用于支持脑卒中偏瘫患者是否应采用矫形器和自助具等辅助用具，矫形器可以起到稳定与支撑、固定和保护，预防矫正畸形等功能。随着康复医学的普及和发展，像低温、高温热塑性板材和树脂等各种新型材料的不断涌现，使矫形器制作变的操作更简单、可塑性更强[25]。所以需要多学科的专业人才的评价之后才能决定。除了最主要的矫形器师，还离不开如医生、物理疗法师、作业疗法师、护士等。在临床康复中，千万要避免过早使用或滥用造成不必要的二次伤害。只有这样正确适时的选择并佩戴矫形器和自助具，才能使患者实现生活上的独立，同时重新回归家庭和社会，做个有价值的人，进而实现真正意义上的提高生活质量。由于矫形器制作材料的不同，通过试验研究可以从中获得更多患者的使用偏好，对矫形器今后的开发和设计有很大帮助[26]。如今随着各项康复技术、现代材料学、生物力学等现代技术的快速发展，矫形器在开发、制作、装配等方面也都有了更大的进步；同时矫形器的发展也促进了现代技术的发展。随着科技的不断进步，将会有越来越多的高科技辅助技术问世，为肢体残障人士服务。