膝关节置换术后鹑鸡肠球菌感染1例*

蔡渊卿 黄子达 方心俞 王相选 许志阳 李文波 杨滨张文明**

（福建医科大学附属第一医院，1.骨科；2.检验科，福州 350005）

人工关节假体周围感染（periprosthetic joint infection,PJI）是关节置换术后的严重并发症。随着人工关节置换术数量的增加，PJI患者的数量也相应增加，因此出现了许多由罕见病原菌引起的PJI。鹑鸡肠球菌（Enterococcusgallinarum,EG）是一种对万古霉素天然耐药的耐万古霉素肠球菌（vancomycinresistant enterococcus,VRE)，常见于泌尿系感染和腹腔感染。本文就我科收治的1例全膝关节置换术后EG感染进行报道，以供临床参考。

1 临床资料

患者，女，66岁，4个月前因“左膝骨关节炎”，于外院行“左侧全膝关节置换术”。术后1个月余左膝关节突发疼痛，伴畏冷、发热，外院考虑“左侧人工膝关节假体周围急性感染”，予行“左膝关节假体保留清创术”，术后经验性予万古霉素抗感染治疗。经治后无明显好转，转诊我院。入院查体：体温38.5℃，左膝关节红肿、皮温增高，活动度（range of motion,ROM）为10°～70°，美国膝关节协会评分（American Knee Society knee score,KSS）50分。实验室检查：C反应蛋白（C reactive protein,CRP）96.6 mg/L，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）61 mm/h。左膝关节正、侧位X线片示胫骨平台下可见骨质破坏，胫骨上段及股骨远端可见骨膜反应（图1）。膝关节穿刺获得大量淡红色浑浊关节液，关节液白细胞计数3470×109/L，多核细胞比例0.603。在送检关节液标本48 h后，宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing,mNGS）结果回报病原菌为EG。患者入院后5 d左膝关节皮肤出现破溃（图2），为避免从窦道向关节腔内引入多重感染的可能[1,2]，遂在mNGS检出病原菌后立即行假体取出、病灶清除及间隔器植入术（图3），骨水泥中按2.4 g∶40 g比例（6%）添加替考拉宁粉剂。

术前和术中关节液、假体周围组织以及取出假体超声裂解液的微生物培养结果亦均为EG（图4），药敏结果见表1。术后予静脉使用利奈唑胺（0.6 g，每12 h）治疗2周，后改为口服治疗2个月。

图3 左膝关节间隔器植入术后X线片

图4 EG镜下特点[3]

表1 关节液微生物培养结果

间隔器植入术后8个月，患者再次返院治疗。入院查体：体温为36.9℃，左膝关节局部皮温正常，ROM：0°～70°，KSS评分为65分。血清CRP 6.15 mg/L，ESR 38 mm/h。考虑感染控制，遂取出骨水泥间隔器，彻底清创后再次植入假体（图5）。术中关节液、假体周围组织及间隔器经超声裂解后所得液体培养结果均为阴性。术后予静脉使用利奈唑胺（0.6 g，每12 h）治疗2周，后改为口服治疗6周。翻修术后2个月CRP、ESR水平正常，ROM：0°～120°，KSS评分82分，治疗成功。

图5 左膝关节假体再次植入术后X线片显示假体位置好，无松动，骨膜反应消失

2 讨论

二期翻修手术是最常用的PJI治疗方式。含抗生素的骨水泥间隔器可在关节局部释放高浓度抗生素，提高感染的控制率。若术前病原菌未明确，指南推荐在骨水泥间隔器中经验性加入万古霉素和庆大霉素/妥布霉素。但由于国内尚无庆大霉素/妥布霉素粉剂及含高剂量庆大霉素/妥布霉素骨水泥，临床常仅使用万古霉素[4-7]。本病例经多次培养及分子诊断方法明确病原菌为EG，该菌是革兰阳性球菌，为肠球菌属。可致泌尿系感染、腹腔感染、颅内感染及败血症等，目前少有人工关节置换术后EG感染的报道[8-11]。但EG与其他临床常见肠球菌（如粪肠球菌、屎肠球菌等）不同，由于携带有vanC耐药基因，EG对万古霉素呈天然耐药。因此外院在未能明确病原菌情况下，经验性使用万古霉素抗感染治疗，最终感染未能控制。若我院一期清创手术仅在骨水泥中加入万古霉素，也可能再次导致治疗失败。因此，术前明确病原菌对于指导治疗具有重大意义。

EG由于携带有vanC耐药基因，对万古霉素呈天然耐药，对替考拉宁及利奈唑胺等药物敏感[12-14]，因此术中选择替考拉宁粉剂加入骨水泥间隔器。本病例经彻底清创、二期翻修及全身性使用利奈唑胺抗感染治疗后，患者感染得以控制。考虑本病例目前随访时间较短，因此需继续随访以观察远期疗效。

微生物培养目前仍被视为诊断PJI的“金标准”，但囿于标本处理方法不当、抗生素使用史等多种因素，因此培养阳性率并不高；且部分细菌生长缓慢（如苛养菌），培养时间需延长7～14 d，因此传统微生物培养无法满足一些急、危重症病例的病原诊断需要。如本病例若等待微生物培养结果，则不得不延迟手术时机，增加多重感染的风险。mNGS是不依赖培养的非靶向病原分子诊断技术，可提高多种感染性疾病的病原微生物检出率和检出速度。研究也发现mNGS可有效检出PJI的致病菌[15,16]。本病例在术前获取关节液2 d后即由mNGS准确检出致病菌，大大快于传统的微生物培养方法，让临床医师可以尽快实施治疗，充分体现了mNGS检测的准确性与时效性。

EG是一种对万古霉素天然耐药的VRE，由于抗生素的过度使用和医疗侵入性操作的增加，VRE引起的感染在临床中越来越常见，对治疗也提出了重大挑战[17,18]。虽然EG肠球菌毒力较弱，但与其他细菌不同，其对万古霉素天然耐药。含抗生素骨水泥间隔器常用于PJI的治疗中，可以提高感染的控制率，而间隔器中抗生素多选择万古霉素。对于EG引起的PJI，若术前未明确病原菌而经验性使用万古霉素，则将导致感染治疗失败。因此术前明确病原菌至关重要。本病例在入院5 d后即出现左膝关节皮肤破溃，为避免多重菌感染需迅速进行清创、一期抗生素骨水泥间隔器植入，而此时微生物培养结果尚未见回报，因此术前无法明确病原菌。mNGS在获得关节液48 h后即回报为EG，为指导间隔器及全身抗生素的选择提供了病原学依据。mNGS对于病原菌的检测有较高的敏感性和准确性，可用于快速明确病原菌。由EG引起的PJI经彻底清创、局部使用替考拉宁联合全身使用利奈唑胺可有效控制，对于人工关节置换术后EG感染的治疗有一定的借鉴意义。