新型冠状病毒肺炎常态化防控下脊柱外科诊疗的防控经验总结

许德荣 马学晓 西永明 祝凯 周传利

（青岛大学附属医院脊柱外科，山东青岛 266000）

新型冠状病毒肺炎疫情自出现后迅速在世界各地扩散蔓延，随着对病毒深入了解，国际病毒分类委员会的冠状病毒研究小组（Coronavirus Study Group）正式将新型冠状病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。此次疫情已被世界卫生组织列为国际关注突发公卫事件[1]。新型冠状病毒不同于2003年的SARS病毒，它的潜伏期更长，传染性极强，具有异乎寻常的隐蔽性，所有人群均易感，会导致急性呼吸窘迫综合征、休克等严重的肺炎症状[2]。医院作为本次疫情的防控主体，不但要兼顾继续收治常规患者，同时要有效控制疫情，避免感染暴发，因此面临着前所未有的巨大挑战和压力。

脊柱外科亚专科作为骨科的一个分支，虽然不是与疫情直接相关专业，但是相关疾病发病人群广，疫情期间就诊需求依然很高。一旦脊髓神经受压会出现功能障碍进行性加重，如肢体无力、肌肉萎缩，严重时出现截瘫、大小便功能障碍等表现，急诊手术刻不容缓[3]。另外，脊柱肿瘤、脊柱感染、脊柱骨折等所导致的临床症状，往往也需要获得尽快的医疗救治[4-6]。

青岛大学附属医院作为区域医疗中心，是新型冠状病毒肺炎的定点收治医院，脊柱外科作为国家级临床重点专科及亚太脊柱内镜技术交流中心，研究探讨了疫情对日常诊疗行为的影响，制定了新型冠状病毒肺炎疫情常态化下脊柱外科亚专科的防控及治疗原则，做到了兼顾患者病情及疫情防控需求，以供交流分享。

1 资料与方法

考虑到此次疫情爆发的时间点正处于中国传统春节期间，对社会和医院的影响巨大，因此本研究统计的是近3年春节假期结束起30 d内相关数据，在此期间，科室床位数及医务人员总数均未有变化。

回顾性统计门诊量、病房收治患者数量、手术量、手术量类型、平均住院时间等数据，并与2018年、2019年同期数据进行对比，观察疫情对日常诊疗活动的具体影响。结合国家诊疗方案和医院政策，根据疾病诊疗原则，优化脊柱外科疾病诊疗流程和病区防控预案。

2 结果

脊柱外科病区床位50张，2020年春节假期结束后的30 d门诊量为745人次，2018年和2019年同期分别为2407人次和3085人次，受疫情影响，2020年较2019年下降约75.9%（图1）。病房仅收治患者38例，而2018年和2019年同期分别为160例和183例，整体下降超过75%（图2）。相对于2018年的141台手术和2019年的166台手术，2020年同期手术量仅36台，且微创手术占总手术量的比例由2018年的27.5%和2019年的24.6%上升至2020年的68.4%，差异有统计学差异（P=0.001）（图3）。其中最具有代表性的手术为局部麻醉脊柱内镜下的腰椎间盘切除神经根减压术（图4）。通过配合医院制定科学、规范的收住院流程和防控预案，门诊及住院患者均未出现新型冠状病毒感染者。

3 讨论

3.1 受新型冠状病毒肺炎疫情影响，2020年门诊量出现明显下滑

众志成城，全民抗疫。为应对新型冠状病毒肺炎疫情，中国政府号召减少外出聚集和不必要的人员接触，因此患者主动就医明显减少，这是导致门诊量下降的主要原因。防疫环节紧密，就医程序严格，需要接受层层筛选，患者出行受限。在国家的统一调度下，从农村到城市，从小区到社区，包括高速路口全面进入封闭状态，出行难度增加[7,8]。另外，互联网医院建设逐步推广，网上就诊成为了疫情期间患者就医的新途径，就诊模式发生改变，很好的分担了门诊压力。

图1 2018年、2019年、2020年同期门诊量对比

图2 2018年、2019年、2020年同期住院患者数量对比

图3 2018年、2019年、2020年同期手术量、开放与微创手术量对比

图4 患者，男，57岁，腰椎间盘突出症（L4/5，脱出型），采用局部麻醉辅助脊柱内镜下侧方入路L4/5椎间盘切除神经根减压术治疗

3.2 住院人数及手术量大幅度下降，微创手术比例明显增加

门诊就诊量减少，必然会出现住院患者总量和外科手术量的下降，这对于减少医院人群聚集，避免交叉感染，有效控制疫情传播至关重要。因此医院也制定了一系列管控措施，比如严把适应证、严控收治患者权限等，以进一步控制人员流动。

对于脊柱疾患，外科手术是最直接的治疗方式，无论微创还是开放手术[9,10]。尽管门诊量明显减少，但是有手术需求的患者依然很多，为了能够兼顾合理救治与有效防控，科务会经反复讨论，制定了严格的入院标准及手术指征，基本原则是基于对神经功能的评估[3,11,12]。对于以下有急症指征的患者可以根据病情收治入院：①严重的椎间盘突出症脱出游离患者，无法耐受的疼痛，激素、甘露醇治疗3 d无效者；②椎间盘突出或椎管狭窄致肢体关键肌肌力进行性下降或出现马尾综合征表现者；③脊柱恶性肿瘤、脊柱骨折或脱位、脊柱感染，对脊髓和神经产生压迫，如不及时处理会导致神经功能障碍甚至截瘫；④重度脊柱感染合并全身症状，不及时治疗可能导致感染性休克，危及生命者。

而对于择期或者限期手术患者，在疫情期间，本着节约医疗资源、减少医务人员和患者暴露、杜绝交叉感染的原则，暂不考虑收治入院。在等待住院过程中，对于疾病的发展要进行充分沟通及心理疏导，及时调整治疗方案。

青岛大学附属医院脊柱外科近年来在脊柱微创技术与数字医学方面走在了国内前列，在此次疫情防控中也起到了重要的作用。根据本课题组的统计数据，同期脊柱微创手术比例攀升，高达72.2%。这符合此类手术的特点：切口小、出血少、组织破坏少、对脊柱稳定性影响不大、创伤小、并发症少、可早期下地，康复快，能够达到同传统开放手术相一致的减压效果[13-16]，可以在最短的时间、以最小的代价缓解患者最主要的临床症状，同时有效保护了患者及家属的免疫力，因此是新型冠状病毒肺炎疫情期间病房住院患者的首选治疗方案。

3.3 收住院患者流程和科室防控预案

既往为了简化就医流程，提高运转效率，收住院权限下放到各个主诊组。新型冠状病毒肺炎疫情期间，为了统一调度、层层排查、严格把控各个环节，住院权限统一收回到住院准备中心来，严格按照流程来收治患者（图5）。①首诊医师门诊确定病情，具备手术指征，进行胸部CT和血常规检查，筛查新型冠状病毒接触史；②联系病区主任汇报病情同意收治；③本主诊组有预留床位，联系患者来院；④白天门诊护士站填写青岛大学附属医院住院患者新型冠状病毒肺炎筛查表，夜间由急诊护士站再次排查，并由患者本人及首诊医师签字确认；⑤病区主任权限开住院证，同时开具围手术期影像及实验室检查；⑥住院准备中心筛查，签字确认后，系统更改为预约住院状态，住院处缴费；⑦回住院准备中心，抽血，做检查；根据患者来院时间，也可病房完成；⑧下午2～4点，分批次来病房，护士长签字确认，再次核查，详细排查接触史，集中收集筛查表；⑨病区主任当日或第二日签字，审查流程及病情是否符合手术指征。

图5 疫情常态化下青岛大学附属医院脊柱外科收住院患者流程和科室防控预案

科室防控预案：①疫情期间根据就医患者数量及时调控出诊人员，减少暴露的时间；②科室内部病例讨论、科务会、疫疫情政策解读等均通过网络会议进行，减少交叉感染的机会；③根据具体医疗行为制定不同的风险等级，选择合适的防护措施：a.低度风险等级：与患者没有直接身体接触的医疗项目，比如门诊的预约、体温测量、病史采集以及病房查房；此等级情况下，医务人员可以采用一般的防护措施：如普通医护工作服、一次性手套以及一次性医用口罩、严格做好标准的手卫生；b.轻度风险等级：与患者有体表或伤口接触的项目，比如专科查体、术后伤口敷料更换、引流管的拔除等；这种等级下，医务人员需要Ⅰ级防护：在使用医用外科口罩、工作帽以及手卫生等情况下，还需注意加用护目镜、乳胶手套等；c.中度风险等级，对于需要急诊或限期手术、基本排除新型冠状病毒肺炎的情况，但考虑到潜伏期的风险，医务人员可能要接触患者的血液、气管分泌液、体液等；医务人员，包括护士、麻醉医生、手术医生等，需要Ⅱ级防护：在手卫生、使用医用防护口罩、工作帽、无菌手套、护目镜的情况下，尽量避免接触患者的各种体液。d.重度风险等级，在定点单位，对于疑似或确诊为新型冠状病毒肺炎的患者、需要行急诊手术的情况。在这种情况下，医务人员务必需要Ⅲ级防护：严格使用医用防护N95口罩、防护服、双层乳胶手套、防护面屏或护目镜及鞋套等，还需要使用防止渗漏的一次性防护手术单、衣服等。同时手术在负压条件的手术室内进行。

总之，目前的新型冠状病毒肺炎疫情已对全世界人民的健康及生活都产生了巨大影响[17,18]。作为医院和医务工作者，有必要紧密结合国家整体规划，针对性的制定科学合理的诊疗流程和预案，让患者得到合理诊疗的同时，尽量避免医务人员、患者的感染以及新型冠状病毒的传播；同时提高诊疗效率、节约医疗资源[19,20]。当然，因无先例可循、时间紧迫、疫情的不断变化等因素，本组的经验总结略有仓促，难免有错漏之处，也希望能在未来得到完善。