腹腔镜经胆囊管胆总管汇合部切开取石一期缝合的临床应用研究 *

胡 浩, 李会星, 赵 玮, 秦玉刚, 欧阳才国

(航天中心医院肝胆外科,北京 100049)

胆总管结石是临床常见疾病。近年,胆总管结石发病率逐渐上升[1]。目前,对胆总管结石合并或不合并胆囊结石的病人,多数医师选择的微创手术方案是腹腔镜下胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE),探查术后胆总管内是否留置T 管引流,仍然存在较大分歧。对于胆总管增宽不明显的病人,常选用术前内镜逆行胰胆管造影加乳头括约肌切开术(ERCP+EST)和腹腔镜胆囊切除术(LC)分期手术的方案。而腹腔镜下经胆囊管胆总管汇合部切开胆总管探查取石并一期缝合的手术方式,尚无文献报道,本研究采用回顾性的方法,对腹腔镜胆总管探查联合胆道镜取石进行了临床研究,并对部分病人采用了经胆囊管胆总管汇合部切开胆总管探查取石加一期缝合的术式,探讨后者的临床应用价值及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016-02～2018-02在航天中心医院肝胆外科诊断为胆总管结石并行腹腔镜胆总管探查的64例病人的临床资料。其中,行经胆囊管胆总管汇合部切开胆总管探查取石加一期缝合组(一期缝合组)31例,放置T管组33例。入选标准如下:(1)胆囊结石合并胆总管结石;(2)胆囊壁厚度小于5mm;(3)不合并急性化脓性胆管炎或急性胰腺炎;(4)胆总管内径>0.8cm。所有病人均行腹部增强CT、MRCP排除肝内胆管结石、胆道肿瘤、肝外胆道狭窄、胆囊管汇入异常。重症营养不良以及其他严重疾病者,不纳入本研究。两组病人在年龄、性别、术前胆红素水平等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。一期缝合组的胆总管内径、白细胞水平、C反应蛋白水平低于放置T管组(P<0.05)。

1.2 治疗方法

两组病人术前均给予禁食水、静脉应用抗生素、静脉营养、抑制胃酸分泌等基础治疗,完善术前检查后,给予行手术治疗,两组病人均给予气管插管全身麻醉,常规于脐部建立气腹,采用4孔法操作,首先分离胆囊三角,找到胆囊管并靠近Hartmann袋处用Hem-o-lock夹夹闭。继续分离出胆囊动脉,夹闭并离断胆囊动脉。顺行将胆囊剥离。在胆囊管与胆总管汇合处纵行切开胆管,切口长约1.5cm,一半位于胆囊管,一半位于胆总管。肋缘下穿刺孔置入普通纤维胆道镜,探查肝内胆管,再探查胆总管直至下端开口处,用取石网篮取尽结石,胆道镜下观察Oddi’s括约肌收缩扩张良好,使用半开的或未打开的胆道镜取石网篮探查Oddi’s括约肌通畅情况,如可通过则可考虑一期缝合,再次探查确定无残留结石、胆总管下段无狭窄后,4-0可吸收线间断缝合胆总管以及胆囊管切口,并在胆囊管靠近胆总管处用可吸收夹夹闭胆囊管,切除胆囊。对于胆道炎症较重、无法取尽结石和胆总管下端通畅度不佳等情况,则给予切断并修剪胆囊管,按传统方法,于胆总管开口处置入18或20号橡胶T 管,4-0可吸收线间断全层缝合胆总管及胆囊管残端,用50mL 注射器抽生理盐做注水试验,确认T管根部无液体漏出,T 管由肋缘下戳口引出。两组病人冲洗腹腔,吸尽积液后,在Winslow孔处放置1根Fr16引流管,经肝下自腋前线穿刺孔引出。胆囊标本均经剑突下戳口用取物袋取出。两组病人术后均给予静脉预防性应用抗生素、保肝及补液治疗,放置T 管组病人于术后7～10d试行夹闭T管,术后6wk经T管造影及胆道镜检查证实无结石残留后拔除T管。

1.3 观察指标

观察两组病人的手术时间、术后排气时间、术后住院天数、胆瘘发生率、术后6wk腹痛发生率。两组病人定期随访至术后1y,最后1次随访行MRCP检查,观察两组病人术后胆道狭窄的发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

两组病人的手术时间,及术后排气时间及术后住院天数比较,两组胆瘘发生率比较。术后6wk,一期缝合组存在腹痛病人2例,留置T管组存在腹痛病人11例,差异具有统计学意义。两组病人术后1a行MRCP检查,均未发现胆道狭窄及结石复发(见表1)。

两组病人手术时间、术后排气时间、术后住院天数及胆瘘发生率，术后6wk腹痛发生率比较结果(见表2)。

表1 两组病人的一般资料比较

表2 两组病人疗效比较

3 讨论

胆总管结石常继发于胆囊结石,目前常用的治疗方式有腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石(LCBDE),以及术前内镜逆行胰胆管造影加乳头括约肌切开术(ERCP+EST)和腹腔镜胆囊切除术(LC)分期手术的方案[2]。而后者有可能发生胰腺炎、不同程度Oddis括约肌功能损伤、反流性胆管炎、肠穿孔、乳头部出血等并发症[3]。而对于LCBDE,是放置T管引流还是行一期缝合,仍无统一的标准。腹腔镜下胆道探查取石后放置T管引流.可以有效减低胆道压力,预防胆漏及胆管狭窄的发生.另外术后残留结石可经窦道取石,因此,目前仍是LCBDE后的常规处理方法[4]。但是长期的T管引流给病人生活带来不便的同时.也加重了病人心理负担,导致消化功能不良,术后胃肠道功能恢复较慢[5]。T管为体外异物,可导致胆总管炎性改变,并有一定的脱落风险,可能延长病人术后住院时间,与腹腔镜微创理念相悖[6]。

随着腹腔镜技术的发展和缝合材料的改进,加上腹腔镜的放大作用,使胆总管一期缝合成为可能[7]。一期缝合主要的风险在于术后出现胆瘘和胆道狭窄[8,9]。目前随着缝合技术的不断提高,一期缝合术后胆瘘的发生率已有明显下降,索运生等[10]。发现,腹腔镜胆总管切开一期缝合后,胆道压力没有显著升高。而尹思能等[11]报道,缝合时边距控制在1.5～2mm,胆管周径总损失<3mm,直径缩小<1mm。即使不放置T管,也不易导致胆管狭窄。

通过回顾性研究笔者发现,经汇合部切开取石,减少了胃及十二指肠遮挡胆总管的影响,降低了手术难度。对于胆管炎症较轻,胆总管增宽不明显的病人,目前常规采用ERCP+EST治疗,而在胆囊管胆总管汇合部切开,放置普通纤维胆道镜即可完成取石,避免了ERCP+EST治疗的并发症风险。且可同期完成胆囊切除手术。本研究中,一期缝合组出现胆瘘3例(9.68%),放置T 管组出现胆瘘2例(6.06%),两组随访均未出现胆管狭窄,两组手术并发症发生率比较,差异无统计学意义。而两组病人术后排气时间和术后住院天数相比,一期缝合组低于放置T管组(P<0.05),这与一期缝合组本身腹腔炎症较轻、术后无需夹闭T管以及胆汁流出通路与正常生理相同有关。行一期缝合则将大大降低术后长期腹痛的发生率(P<0.05)。综上所述,笔者认为对于胆总管内径增宽不明显、胆总管炎症较轻、Oddi’s括约肌功能良好的病人,腹腔镜经胆囊管胆总管汇合部切开取石一期缝合方法避免了放置T管或ERCP+EST治疗所引起的一系列弊端,术后并发症发生率与传统留置T管手术相比差异无统计学意义,在临床上是安全可行的。