髋关节置换术后假体周围骨折3种分型的可信度和可重复性研究

赵 帅，张立岩，聂 影，陈海亮，王 强 ，邬学维，詹东铭 ，于淑坤，张 淼

(1.北华大学附属医院，吉林 吉林 132011；2.吉林市中心医院，吉林 吉林 132011；3.蛟河市人民医院，吉林 蛟河 132500；4.北华大学护理学院，吉林 吉林 132013)

目前，假体周围骨折一直被认为是髋关节置换术的第三大并发症[1].有研究[2]表明：髋关节置换患者术后假体周围骨折的发生率约为9.5%，其发病率逐年增加[3].在国内外的研究[4]中使用了很多分型方法，包括 Vancouver 分型、Johansson分型等，其中 Vancouver分型是临床普遍接受且应用最多的方法.但随着关节置换技术的发展，临床上出现许多新的骨折类型，Vancouver分型系统已无法囊括目前骨折类型.2014年DUNCAN等[1，5]提出了一种新的分型系统来扩展和更新Vancouver分型，并基于该分型提出一系列治疗原则，此原则可应用于所有假体周围骨折，该分型被命名为统一分型(Unified Classification System，UCS).目前还未见关于这3种类型的可信度和可重复性的研究.本研究旨在评价这3种类型的可信度和重复性，分析UCS分型的可靠性，为今后的临床应用提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1月—2020 年1月北华大学附属医院收治的40例符合髋关节置换术后假体周围骨折患者，其中，男 16 例，女 24 例；年龄 49～80 岁，平均(65±15)岁；左侧22例，右侧18例.患者均有详细的影像学资料，包括正侧位DR片、二维CT和三维CT重建，将全部资料整理并编号，未添加任何与分型有关的标记.

1.2 研究方法

抽取5名具有5 a以上工作经验的骨科医生(编号Ⅰ～Ⅴ)，进行髋关节置换术后假体周围骨折UCS分型、Vancouver 分型和Johansson 分型的培训，培训结束后，用5例假体周围骨折病例的影像资料对参与医生进行独立评估，测试他们的掌握情况.测试合格后，由5名医生各自独立对40 例患者的影像学资料进行分型，分型时允许测试人员参考原始文献.可重复性研究在8周后进行，在不更换参与者、不进行重新训练的情况下，打乱资料排序并再次分型.由不参与分型的医师记录2次分型结果，对3种分型系统的可信度和可重复性进行分析[6-13]，并探讨影响分型一致性的原因.

1.3 统计学分析

应用 SPSS 23.0 计算Kappa系数，取均值作为统计量；取两次分型数据的平均值进行观察者之间一致性检验(可信度)分析，前后两次分型数据进行观察者个人一致性检验(可重复性)分析；Kappa 系数为矫正机遇后的一致性，表示不同观察者判断同一结果或相同观察者在不同时间判断同一结果的一致性强度，其值为实际一致率(Po-Pc)与非机遇一致率(1-Pc)的比值，即 Kappa值=实际一致率/非机遇一致率(Po-Pc/1-Pc)，其中，Po 代表观察一致率，Pc代表机遇一致率；采用Landis和Koch[14]标准，Kappa值的取值范围为0～1，0代表完全不可信，1代表完全可信，从0到1代表可信度的不断增加.见表1.

表1 Landis和Koch对Kappa值的解释Tab.1 Interpretation of Kappa values by Landis and Koch

2 结 果

在两次分型中，5名医师在2次分型中共进行400(40 例×5人×2 次)例次分型.可信度分析：取前后两阶段Kappa值平均数进行比较，Johansson分型的观察者间可信度平均K值为0.512(0.362～0.622)，属于中度可信；Vancouver分型的观察者间的可信度平均K值为0.759(0.690～0.885)，属于基本可信；UCS分型的观察者间可信度平均K值为0.784(0.654～0.829)，属于基本可信.见表2.可重复性分析：Johansson分型的平均K值为0.510(0.396～0.586)，属于中度可信；Vancouver分型的平均K值为0.776(0.691～0.962)，属于基本可信；UCS分型的平均K值为 0.804(0.720～0.830)，属于完全可信.见表3.

表2 髋关节置换术后假体周围骨折3种分型两个阶段可信度评价的Kappa值Tab.2 Kappa value of credibility evaluation of three types of two-stage reliability for periprosthetic fractures after hip replacement

表3 髋关节置换术后假体周围骨折3种分型不同观察者自身可信度评价的Kappa值

3 讨 论

3.1 髋关节置换术后假体周围骨折的分型

任何分型系统的目的都是为了提高患者的预后[15]，各类骨折的理想分型系统既要同时具有全面评估所有骨折病例及易于临床医生理解记忆的优点，还需要对该病的手术及预后有所指导[16].Vancouver 分型和Johansson 分型是目前临床上普遍接受的假体周围骨折分型系统，而UCS分型系统是在Vancouver 分型之上的补充及完善，更加全面.

Johansson 分型较为简单，主要以骨折发生的部位为分型依据，分为3型，但该分型系统未对假体的稳定性进行评估[17].Vancouver 分型是由Duncan和Masri基于历史分类系统[18-19]于1991年提出的，该分型方法将股骨从解剖层面分为3个部分，即股骨转子区、股骨干(包括假体尖端及稍远区域)、假体远端，其分型综合考虑了骨折部位、假体稳定性和宿主骨剩余骨量等因素，但对于股骨端骨折和髋臼骨折的分型是分开描述的，而临床中有两侧同时出现假体周围骨折的病例，此分型涵盖并不全面，无法判断假体的稳定性[20]，而UCS分型则解决了这一问题.其应用于股骨时，UCS合并了以前的Vancouver 分型，但扩展了新的骨折类型D型、E型和F型.D型为支撑两处假体的骨质部分骨折，E型骨折为支撑同一假体的两处骨质骨折，F型骨折是一种不常见的骨折，是未行关节面置换的关节置换后关节面的骨折，可直接影响关节[1，5].此分型可通用于所有的假体周围骨折，包含了生物力学因素及假体松动、骨缺损等对于骨折分型的影响.

3.2 可信度及可重复性结论分析

有研究[21-22]表明：分型系统的可信度在临床工作中具有十分重要的作用，通过可信度研究我们可以选出更有效的分型方法，以便于指导临床.此前，欧美国家已就髋关节置换术后假体周围骨折的Vancouver分型进行了一系列研究，证明了该分型可靠且有效[23-24].本研究的结果也表明：UCS分型和Vancouver 分型有较为良好的可信度和可重复性(前后两阶段可信度、可重复性)，且明显高于Johansson 分型.研究人员在实验中发现3种分型之中有一定的关联，如UCS分型的A、B、C型相当于Vancouver分型的A、B、C型，而UCS分型的D、E、F型是对Vancouver分型的补充.因本研究中UCS和Vancouver 分型的可信度与可重复性结果近似，因此在临床中使用UCS分型更为适合.另外，各组医师在3种分型中的第2阶段平均Kappa值均高于第1阶段，原因是长时间的培训学习和第1阶段测试中对3种分型的使用，增加了研究者对各分型的熟悉程度，这也印证了WAINWRIGHT等[25]的观点：即对分型系统的熟悉程度也会对分型结果有一定影响.因此，UCS分型的优点可以概括为可信度达到了基本可信的程度，基本上包括了所有的髋关节置换术后假体周围骨折，与临床应用密切相关，适合指导临床治疗.

当然，此次研究仍有一定局限性，虽然参与人员对这 3 种分型都十分熟悉，且接受了培训，但因其熟悉应用Vancouver分型，这也许会造成结论中Vancouver分型的可信度偏高，从而产生误差[26].此外，虽然Kappa分析是现阶段国内外文献对于分类资料进行一致性研究的较为可信的方式，但其本身仍具有一定的局限性，还有待于进一步的完善.