内囊预警综合征的临床特征和预后

于一娇，刘丽，杜娟，李薇，林甜，路冬煦，蔡艺灵

内囊预警综合征（capsular warning syndrome，CWS）是一组临床表现为反复刻板样发作的短暂性运动、感觉、言语症状，短时间内发作至少3次，一般累及面部、上肢或下肢中的2个或以上部位的临床综合征。CWS被认为是一种特殊类型的TIA，流行病学研究发现，CWS在所有TIA中仅占1.5%～1.8%，7 d内进展为梗死者可达60%，复发风险高，预后较好[1-2]。CWS发病机制复杂，主要有穿支动脉病变学说、栓塞（包括心源性栓塞和动脉-动脉栓塞）、脑血管痉挛、梗死周围去极化、动脉发育不良、血流动力学异常、免疫相关及颅内静脉窦血栓等学说[1-9]，目前的治疗方法不一。本文拟通过回顾性分析我院收治的CWS患者的临床特点、影像学特征、治疗效果及随访情况等，旨在提高临床医师对该病的认识。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入战略支援部队特色医学中心（原解放军第306医院）神经内科2013年1月-2018年12月收住院的CWS患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的标准诊断缺血性卒中[10]；③急性发作，发病1周内入院；④以CWS临床表现形式起病：肢体或面部运动、感觉障碍、构音障碍反复刻板性发作至少3次；⑤随访数据齐全。排除标准：①患有急慢性炎症、消化道出血、肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病或严重肝、肾功能不全；②伴有脑实质或蛛网膜下腔出血、颅内感染、颅内占位及明确诊断为脑动脉瘤或脑血管畸形。

1.2 资料收集 通过病历系统收集入组者的临床资料，包括性别、年龄、脑血管病危险因素（吸烟、酗酒、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、冠心病、心房颤动、卒中史、肿瘤病史）、TIA发作症状（运动、感觉、构音障碍）、发作持续时间和频次、入院ABCD2评分[11]、新发梗死情况（入院3 d内复查头颅MRI或CT观察）、脑电图检查、头颈部血管影像、治疗情况、出院NIHSS评分、3个月随访mRS评分。

1.3 统计学方法 本研究为描述性研究，计量资料符合正态分布采用表示，不符合正态分布用中位数（四分位数间距）表示，计数资料采用频数和率（%）表示。

2 结果

2.1 临床特征 共纳入12例患者，详细临床资料见表1。其中男性8例（66.67%）；年龄范围为34～72岁，中位数为60岁。卒中高危因素及伴随疾病如下所述：高脂血症9例（75.0%），高血压者8例（66.67%），高同型半胱氨酸血症5例（41.67%），吸烟5例（41.67%），糖尿病4例（33.33%），冠心病4例（33.33%），酗酒3例（25.00%），肿瘤病史3例（25.0%），凝血指标均正常，心房颤动2例（16.67%），其中1例为持续性，1例为阵发性。

症状发作情况：纯运动障碍4例（33.33%），感觉运动障碍3例（25.00%），构音伴有运动障碍4例（33.33%），纯感觉障碍1例（8.33%）。ABCD2评分波动在1～5分，中位数为3分。9例患者未再出现症状发作，3例（25.00%）症状反复发作，发作后出现持续神经功能缺失，每次发作持续时间在数秒至半小时不等，发作次数3～6次，平均4次。10例行脑电图检查均未见异常癫痫波。

2.2 影像学特征 所有患者入院前均行头颅CT检查，入院3 d内11例复查头颅MRI，另1例因冠状动脉搭桥术后复查头颅CT。新发梗死6例（50%），其中基底节区3例（25.00%），放射冠区3例（25.00%）；4例为无症状性脑梗死。所有患者均行头颈部血管影像学评估：6例（50%）为动脉粥样硬化性；左侧大脑中动脉闭塞1例，局部可见代偿性小血管生成；责任颈内动脉或大脑中动脉中重度狭窄5例（41.67%）。行颅脑CTP检查共2例，1例梗死灶侧半球呈低灌注影像，另1例正常。行HR-MRI检查1例，提示大脑中动脉局部动脉粥样硬化性斑块形成。

表1 患者临床资料

2.3 治疗及预后 12例均应用双联抗血小板聚集治疗（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次），其中1例应用负荷量治疗（阿司匹林100 mg+氯吡格雷300 mg，而后常规剂量双抗治疗），9例未再出现发作，3例症状反复，这3例患者发作后症状持续不缓解超过1 h，又予以阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg），其中有1例出现牙龈出血。这3例患者溶栓后因症状仍有反复，遂持续静脉用替罗非班泵入抗血小板治疗，48～72 h后更换成口服双联抗血小板治疗，1例症状缓解，另2例症状持续进展。所有患者辅助予以他汀类药物治疗及控制基础疾病等治疗。其中1例持续性心房颤动患者出院后更换双联抗血小板为抗凝治疗，余患者均双重抗血小板治疗3周后改为单一抗血小板治疗。其中有2例建议行责任大脑中动脉支架置入术，患者及家属拒绝。

出院时10例（83.33%）无明显神经功能缺失，2例（16.67%）存在神经功能缺失，出院NIHSS评分分别为8分及4分。3个月随访均未再出现症状发作，10例mRS评分为0分，2例mRS评分分别为4分及3分。

3 讨论

CWS最早由Donnan等[2]在1993年首次提出，是指无皮质受累表现的一组临床综合征，是一种特殊类型的TIA，易进展为脑梗死。本组的发病中位年龄为60岁，男性占比66.66%，与文献报道的发病年龄及男女比例接近[2-3]。在发作次数上本组病例平均发作4次，最高达6次；在发作时间上不固定，有数秒亦有长达半小时。文献报道在发作时间上长短不一，可波动在数分钟至120分钟不等[2-3，5]。在临床表现上主要以运动受损为主，可以伴有感觉或者构音障碍，与本组病例的临床表现基本一致，但相比文献报道的临床表现为单纯运动型发作比例达50%相对低一些[1，5]，考虑与病例数少有一定的关系。在脑血管病的危险因素上，本组病例仍然以高血压、高脂血症最为常见，与文献报道基本类似[3，12]，其次为糖尿病，本组有3例存在肿瘤病史，但因凝血功能正常，故考虑不存在高凝状态。

CWS易出现颅内新发梗死灶。早期的研究发现头颅CT检查可发现40%左右已经形成了新的梗死灶[1]。随着神经影像技术的发展，MRI-DWI对脑缺血的敏感性增加，梗死灶的发现率上升至71.2%～87.5%[5]。本组病例中50%病例存在新发梗死灶，有58.33%的患者存在陈旧性梗死灶，与Xu等[13]的报道（52.2%）类似。有学者报道41例CWS行头MRI检查未发现新发梗死灶[14]。最常见的梗死部位是内囊区，也可以出现在小脑、脑桥、中脑、丘脑、纹状体、放射冠、胼胝体等部位[2-3，15-17]。本组病例新发梗死主要位于基底节及放射冠区，头颈部血管影像学发现存在病灶侧大动脉中重度狭窄病变者达41.67%，既往的报道结果不一，学者们发现血管多无明显狭窄，但也有存在病灶侧大动脉病变[2-3，14]。HR-MRI可作为一种有效的管壁动脉硬化观察手段探讨CWS的病因及发病机制，且对于相关治疗有指导意义[18]。本组行此项检查例数少，在以后的诊治过程中需要提高检查率。

针对CWS的治疗没有公认的或者是明确的指南。目前报道的治疗方法有抗血小板聚集或阿替普酶静脉溶栓、抗凝治疗、升高血压，但效果评价不一[19-21]。本研究中所有患者均给予双重抗血小板治疗。ABCD2或ABCD3可预测TIA后卒中风险[22-23]，本组中部分患者ABCD2评分为1～3分，但考虑到患者合并多种危险因素或存在颅内外动脉狭窄，考虑卒中复发风险高[24]，故予以双重抗血小板治疗，9例未再出现症状发作。静脉溶栓治疗在CWS中尚未得到肯定[19]，有部分个案报道有效[25]。我国学者发现应用静脉用替罗非班抗血小板治疗后可以减少CWS发作的频次，缩短神经功能障碍时间，提高良好预后的比例[20]。本组病例中有3例患者在应用静脉溶栓后效果欠佳，后试用静脉用替罗非班抗血小板治疗，1例症状恢复，另2例效果欠佳。有学者发现CWS因血管狭窄导致低灌注所致者，行血管介入手术治疗后，无脑梗死进展[26]。本组病例中发现有2例责任大脑中动脉达到重度狭窄，建议行介入手术治疗，家属拒绝。2例预后差的患者1例动脉无明显狭窄，1例责任颈内动脉中度狭窄，无明确介入治疗适应证。

综上所述，CWS是临床少见的一组脑血管病综合征，易进展为脑梗死。本研究回顾性分析CWS患者的临床资料，存在样本量小，治疗不统一，无法全面总结分析该病的临床特征和治疗效果。下一步需要扩大样本量，进行前瞻性研究，为进一步明确该病的发病机制及治疗方案提供依据。

【点睛】内囊预警综合征主要表现为运动症状，发作刻板，常见病因为动脉粥样硬化性。在本组病例中双重抗血小板治疗有效，静脉溶栓效果不肯定，需扩大样本量进一步探讨。