基于升降浮沉理论的升陷汤与补中益气汤内涵之别△

旺建伟，闫福平，白明，傅南琳，刘静，历凯

1.黑龙江中医药大学 基础医学院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省农业环境与耕地保护站，黑龙江 哈尔滨 150040；3.广东药科大学 附属第二医院，广东 云浮 527300；4.蠡县潘西医院，河北 保定 071400；5.黑龙江省中医药管理局，黑龙江 哈尔滨 150000

升降浮沉理论起源于《黄帝内经》，其中有关药性理论之升降浮沉发展于金元时期，兴于明清，普于近代。升降浮沉是中药理论体系的重要组成部分。《黄帝内经》中虽没有关于升降浮沉理论的系统论述，但已现其端倪。后世医家在此基础上，分别从理论及临床应用方面加以阐释，不断充实升降浮沉理论，使其日臻成熟与完善。金元时期，名医辈出，对升降浮沉理论各抒己见，从不同角度充实了升降浮沉理论的内容。李东垣在继承其师张元素脏腑辨证学说的基础上，创立内伤病之脾胃学说。《脾胃论》所载补中益气汤[1]33，亦被后世奉为治疗“中气下陷”证的主方。近代医家张锡纯[2]在《医学衷中参西录》中特别提出了“大气下陷”一词，并针对此证创立了专方升陷汤。两者同为“气陷”证而设，然其内涵又有不同。分析升陷汤与补中益气汤的组方思路，比较两者的异同，对充实、完善中药药性理论及研究气陷证具有积极作用。

1 升降浮沉理论之源流

药物的升降浮沉性能主要是以改善脏腑气机升降紊乱和病势顺逆的功效为依据，但与药物的四气五味、气味厚薄、质地轻重及药用部位等也有着密切联系，此外还受炮制和配伍的影响。

《伤寒杂病论》虽未明确提出中药的升降浮沉理论，但其组方配伍中已经蕴含了中药升降浮沉的理论思想。张仲景针对脾胃升降失常善用辛开苦降之品以复脾胃升降，并以培土健脾之品补脾而升其清，两者相合，清自升浊自降。此治则对后世李东垣以升降浮沉理论应用于脾胃证的影响颇深。

金元时期升降浮沉学说得到了全面发展，张元素在《医学启源》中旨承《黄帝内经》，首次将升降浮沉作为药性理论系统论述。在《珍珠囊》《医学启源》中对升降浮沉的药性论述较多。在“用药备旨”中以《黄帝内经》有关气味阴阳理论为依据，论述了“气味厚薄寒热阴阳升降之图”“药性要旨”以及“用药升降浮沉补泻法”，均以升降浮沉来概括药性，开创了依据升降浮沉划分药物的先河。尤其在“药类法象”一节中，更系统地把105种临床常用药物，用“升浮化降沉”分成5类来论述其功用，其中风升生一类则是李东垣风药应用的理论渊源。其后，李东垣、王好古、李时珍等又做了进一步的补充，使药物升降浮沉学说趋于完善。升降浮沉的药性理论更加广泛地应用于中药组方配伍之中，成就了一批颇具升降浮沉特色的经典名方，至今仍广泛应用于临床。

李东垣师承易水学派创始人张元素，重视升降浮沉之辨，强调药物各有所长，认为药性有寒、热、温、凉之异，药味有酸、苦、辛、咸、甘、淡之别，作用趋势有升降浮沉之殊，药物本身及作用亦有厚薄轻重之不同，强调分阴阳用药。认为辛、甘、温、热及气味薄的药物可以升浮春夏之气，亦即泻秋冬收藏之气，在人体主要应肝、心两脏，酸、苦、咸、寒及气味厚的药物与秋冬降沉之气相应，亦即泻春夏生长之势。在人体主要对应肺肾两脏，认为淡味药泄即为降，渗即为升，可佐使诸药，并强调用药要随四时升降，顺应自然界时令气候的变化，毋伐天和。李东垣善用补气升阳法，善用羌活、防风、独活等风药振奋脾气，黄芪、人参、柴胡、升麻等品益气升阳、调理脾胃升降之机，因此得“补土派”之誉。其创制的补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、清暑益气汤、除风湿羌活汤、清胃散、益胃汤、羌活胜湿汤等皆为应用升降浮沉药性理论的典范。

金元四大家对升降浮沉理论都颇有建树。他们把气机升降理论落实到了脏腑层面及具体的组方用药中，极大地丰富了中药的升降浮沉理论，可以说金元四大家是中药升降浮沉理论的共同创立者。其中升阳、催吐、攻下、滋阴、提壶揭盖诸法的创立和应用，皆为升降浮沉药性理论运用的典范。这也影响了后来的王好古、李时珍、吴鞠通、张锡纯等诸多医家。

2 升陷汤

“大气下陷”一词，出自《医学衷中参西录》，为张锡纯首创。张锡纯认为胸中之气，即上焦阳气，为大气，亦即《黄帝内经》之所谓宗气，故“大气下陷”亦可称作“胸中大气下陷”。他认为大气“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟”“能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”[2]105。

张锡纯依据《灵枢经》[4]邪客第七十一“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，《素问》[3]246平人气象论第十八“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”等，提出宗气即为大气。依据喻昌《医门法律·一明胸中大气之法》“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间”[5]，提出胸中所积之气为大气。依据《金匮要略》水气篇，桂枝加黄芪汤下，“大气一转，其气乃散”之语[6]，选用黄芪为治“大气下陷”之主药，并创升陷汤以治“大气下陷”。

升陷汤由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。《医学衷中参西录》言其“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”，而其兼症则“种种病状，诚难悉数”[2]。张锡纯明确列举的兼症有寒热往来、咽干作渴、满闷怔忡、神昏健忘，升陷汤所附加减法里可见的兼症有气分虚极下陷、少腹下坠或更作疼，《医学衷中参西录》张锡纯所用升陷汤的医案中总结的兼症有常常呵欠、肢体痿废、食后易饥、二便不禁、癃闭身肿、肛门突出、女子下血不止等。其脉象可见沉迟微弱、关前尤甚。剧者，或六脉不全，或参伍不调。

3 补中益气汤

李东垣强调脾胃气虚、不能上行的病因病机，虽未明确提出“中气下陷”一词，但提出“皆由脾胃先虚，而气不上行之所致”及“内伤脾胃，百病由生”的论点，并形成了具有独创性的理论——脾胃内伤及阴火论，甚是重视脾胃的升降功能。“中气下陷”即中焦脾胃气虚下陷不升，脾胃居中焦，乃人体气机升降之枢纽。即被后世总结为“中气下陷”。

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补中益气汤为气陷证而设，强调病位在脾胃，即中焦，强调病因为“内伤脾胃”。脾胃气衰，不能升发阳气，故以甘温之阳药黄芪、甘草、人参，补其中而升其阳，用量黄芪最多，甘草次之，人参又次之。《脾胃论·长夏湿热困尤甚用清暑益气汤论》[1]43记载“脾始虚，肺气先绝”，故以脾肺两补之黄芪为君药，以“益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气”。以升麻、柴胡助甘温之黄芪、人参，以引元气之升。上喘气短懒语，乃不足之症，故以人参补之。脾胃虚而阴火自生，以炙甘草补脾胃中元气而泻其火热。恐甘资满，故甘草用量不宜过大。脾胃既虚，不能升浮，阴火伤其生发之气，荣血易亏，故加酒当归和血补血。脾胃既虚，纳运失司，清浊相干，故以橘皮理气，既可助阳气之升又可散滞气，使得全方补中气而不碍运化。张元素于《医学启源》明确提出了药物的升降浮沉理论，李东垣师承自张元素，深得其中之精髓。李东垣创补中益气汤，以升提法治“气陷”证，遵“损者益之”“劳者温之”“陷而举之”的治法治则，开补气升阳、甘温除热之先例。其中黄芪、柴胡、升麻之药组，是为升提之代表。补中益气汤，黄芪用量最大，以之补益脾肺，甘温除大热，不但重视黄芪的补气作用，更重视黄芪升阳举陷之功，是黄芪补气又升阳的经典代表。李东垣继承了张元素《医学启源·药类法象》中“柴胡……少阳、厥阴引经药也……能引胃气上升，以发散表热”“升麻……足阳明胃、足太阴脾引经药。若补其脾胃，非此为引用不能补……脾痹非升麻不能除”[7]48的学术观点，开创了善用风药的学术先例。其在补中益气汤中选用轻清升散的柴胡、升麻，协诸益气之品助清阳上升，即“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行”，并强调这类病人禀赋虚弱、元气虚馁、劳役饥饱、生冷内伤，故用药时应重视脾胃引经药。以主入脾经具有升浮之性的白术健运脾气以升清，除胃中热而强脾胃、进饮食，合以甘草扶中土而泻阴火，以橘皮理气散滞助脾胃之运化。白术、甘草、橘皮三者合用，凸显补中益气汤之病位侧重于中焦。李东垣创补中益气汤，有着特殊的时代背景，补中益气汤即为兵荒马乱之中，颠沛流离、起居不时、饮食不调而造成的胃弱气乏的病人而设。故补中益气汤强调“内伤脾胃”，强调脾胃气衰致阴火现。

补中益气汤的药量为单次服用剂量，李东垣方后注有“都作一服”字样，这点需留意。其方黄芪仅为一钱，人参仅用三分，全方总量不过三钱，乃因此类慢性脾胃虚弱之证，欲速则不达，故以小量药物扶持脾胃之气，假以时日，使脾胃之气得以复苏，方可收功，此为李东垣深具时代烙印的治脾胃病的学术特色。

张锡纯认为李东垣把“大气下陷”证多认为是“中气下陷”证。因李东垣补中益气汤方中用白术健补脾胃，使得后世学者调补脾胃皆效法该方。张锡纯认为中气也有下陷之时，但不如大气下陷危险。有因中气下陷、泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于其所拟升陷汤中，去知母加白术数钱。若只大气下陷，而中气不下陷者，白术不可用，恐气分有郁结，黄芪、白术同用，易生胀满。

张锡纯认为，“大气”一词，虽见于《黄帝内经》，然《素问》所言之“大气”，是指外感邪气，而非“胸中大气”。《灵枢经》所言，虽指胸中大气，但因《灵枢经》为针经而未引起足够重视。《伤寒杂病论》仅于《金匮要略》水气篇有“大气一转，其气乃散”之语。其他如《难经》《备急千金要方》《外台秘要》等书，并未言及“大气”。故认为李东垣把“大气下陷”证多误认为是“中气下陷”证。

4 升陷汤与补中益气汤内涵之别

张锡纯博学多识，上至《黄帝内经》《伤寒杂病论》，下至历代各家之说，无不披览，然其处方用药又不落前人窠臼。观其所创升陷汤，当受启示于李东垣之补中益气汤，然传承之中可见发展。补中益气汤、升陷汤同为“气陷”证而设，结合脏腑、药物升降浮沉之性，分析升陷汤与补中益气汤的组方思路、主治，可明晰其中张锡纯、李东垣理论思想之别，均有所不同；对充实、完善中药升降浮沉药性理论及研究气陷证具有积极作用。

4.1 升陷汤秉承于李东垣之补中益气汤

4.1.1君以黄芪补气而升 升陷汤与补中益气汤均为气陷证而设，均遵循“陷而举之”的治法治则，均以升降浮沉理论为指导配伍组方，均以黄芪为君，补气又升气，且均配伍主升浮的柴胡、升麻，增强升提之力。

补中升阳之品首推黄芪。黄芪性微温，味甘，既善补气，又善升气。《本草正义》载：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”[8]。李东垣创补中益气汤，黄芪用量最大，补益脾肺，甘温除大热，不但重视黄芪的补气作用，更重视黄芪升阳举陷之功，是为黄芪补气又升气的经典代表。叶天士[9]在《本草经解》明确指出了黄芪的升浮之性，言其“禀天春升少阳之气”“气味俱升，阳也”，同时认为黄芪除入足太阴脾经主痈疽、久败疮、排脓止痛、大风癞疾、五痔、补虚之外，还主鼠瘘，乃是因为黄芪“禀天春升少阳之气”，入足少阳胆经和手少阳三焦经，“甘能解毒，温能散郁”。张锡纯谓黄芪“补气之功最优”“性温而上升”“善治胸中大气(宗气)下陷”，故凡遇“大气下陷”证，张锡纯皆重用黄芪补气、升气。张锡纯善重用黄芪补气、升气，又恐黄芪性稍热，虑“气有余便是火”，故常以知母佐黄芪，期以凉润济之，此时，知母用量多小于黄芪，并特别指出，如此配伍，则药性平和，方能久服无弊。此配伍乃张锡纯取法于白虎加人参汤，以黄芪代人参而用之。此外，张锡纯认为黄芪性温而上升，肝属木而应春令，其气温而性喜条达，两者有同气相求之妙，故凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效者，张锡纯即重用黄芪为主药，同时少佐理气之品以治之，这与叶天士所认为的黄芪“禀天春升少阳之气”有异曲同工之处，或可认为张锡纯继承发扬了叶天士的思想。另外，张锡纯用黄芪，多为生品，认为生用则补中有宣通之力。

升麻味甘苦，性微寒。李东垣擅以轻清升散的柴胡、升麻，协诸益气之品助清阳之上升，其于《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》言：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。……二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也”[13]。李时珍[14]于《本草纲目》指出了柴胡、升麻在补中益气汤中的配伍特色，即“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役肌饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”。李中梓《雷公炮制药性解》认为升麻提气解肌，入大肠、脾、胃、肺四经，并举例强调了升麻入阳明的作用。《药品化义》言升麻“善提清气，少用佐参、芪升补中气”[15]。叶天士《本草经解》认为升麻属阳药，气味轻清，能升阳气。张锡纯认为升麻为阳明之药，强调其有升提气分之力，能引大气之陷者自右上升。并于大气下陷证见少腹下坠或更左疼时，增升麻以升提之，常于原方加升麻五分或备用至二钱。并认为，吐血证最忌升麻。遇吐血证，张锡纯或未减升麻，而加生龙骨、生牡蛎监制之，或减去升麻，多加柴胡一钱。

4.2 基于病机有所立异

4.2.1李东垣、张锡纯用人参与黄芪之别 因人脾胃气衰，不能升发阳气，故李东垣以升麻、柴胡助辛甘之黄芪、人参，以引元气之升。以甘温之阳药黄芪、甘草、人参，补其中而升其阳，用量黄芪最多，甘草次之，人参又次之。“脾始虚，肺气先绝”，故以脾肺两补之黄芪为君药，以“益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气”。脾胃虚而阴火自生，以炙甘草泻其火热，而补脾胃中元气。恐甘资满，故甘草用量不宜过大。上喘气短懒语，乃不足之症，故以人参补之。人参可大补元气，元气旺而上升，自无下陷之虞。张锡纯每遇“气分亏损太甚”，则加用人参，升陷汤后所附加减法即为示例，或以人参代黄芪而用之。因人参、黄芪均能补气兼升气，然人参补益之力胜于黄芪，黄芪升提之性强于人参。故张锡纯认为，大气陷而气分之根未伤者，应用黄芪；大气陷而气分之根兼伤损者，应用人参。同时，张锡纯认为人参除能补气之外，还能生津液。

此外，升陷汤黄芪用至六钱甚达数两，因胸中大气下陷，此时一般脾胃虚弱证候尚未出现或不甚明显，故量大功专，急于升举。而补中益气汤黄芪仅为一钱，人参仅用三分，全方总量不过三钱，乃因慢性脾胃虚弱之证，欲速则不达，故以小量药物扶持脾胃之气，假以时日，使脾胃之气得以复苏，方可收功[16]，据此可见东垣之良苦用心。

4.2.2李东垣配用白术重于脾胃 李东垣的补中益气汤乃是为在兵荒马乱之中，颠沛流离、起居不时、饮食不调而造成的胃弱气乏的病人而设。故补中益气汤强调“内伤脾胃”，强调中焦之气下陷、脾胃气虚，故用白术以健脾。张元素[7]56称白术其功有九：“温中一也，去脾胃中湿二也，除胃中热三也，强脾胃进饮食四也，和胃生津液五也，止肌热六也，四肢困倦嗜卧、目不能开、不思饮食七也，止渴八也，安胎九也”，确属经验之谈。临床从“脾统四脏”之说，用于多种疾病，效果显著[17]。李东垣师承张元素，深得其论之精髓。李东垣[1]10于《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“气短小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之；如腹中气不转者，更加甘草一半”。补中益气汤为李东垣结合升降浮沉补泻用药法，加入了行春升之令的升麻、柴胡，以及和血脉的当归、行气健脾的橘皮。且李东垣以入血分的当归佐黄芪，说明此气陷中兼血病，符合李东垣“脾胃不足，皆为血病”的学术观点。

4.2.3张锡纯伍用知母旨在滋阴 知母主沉降，苦甘寒润，可泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳胜，滋化源之阴生。《神农本草经》言其“主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”。李中梓在《雷公炮制药性解》特别指出，知母入肾，为“生水之剂”，可以“壮水之主，以制阳光”，明确指出知母善治口渴干咳、眼花目眩、便赤腰痛、褥劳、烦躁不眠等阳盛阴衰之证。叶天士《本草经解》明确指出了知母的沉降之性，言其“气味俱降，阴也”，并认为知母苦能清心火，寒能滋肾水，苦寒之味可以除燥火之邪气，认为《神农本草经》所言“补不足”，是因为苦寒可以补寒水之不足也，“益气”是因为苦寒可以益五脏之阴气。张锡纯认为知母能入胃清外感之热，入肺润肺金之燥，入肾壮水以制火。张锡纯重视知母的滋阴功效，凡治热实脉数之证，必用知母。同时明确指出，大便不实者忌用知母，因知母液浓而滑，能通大便。

张锡纯以入阴分的知母佐黄芪，一则为解黄芪之热，二则可知升陷汤气陷之中或兼阴伤。张锡纯皆以知母凉润可济黄芪之热概括之，后人也大多遵循张锡纯之言。张锡纯在升陷汤兼证中，特别列举了“咽干作渴”一症，认为咽干是因为“津液不能随气上潮”，虽未明言何药主之，但据其理论推之，升陷汤之黄芪可以补气升气，气行则津行，故可治此“咽干作渴”之症。然观《医学衷中参西录》所录医案，可见张锡纯每遇大气下陷之“咽干作渴”时，皆增知母之用量。可知此“咽干作渴”当有津液不足，尤以肺、肾阴伤为多见，其有用知母入肺、肾经滋阴润燥之意。《神农本草经》言知母“主消渴”，当合此意。可见，此“咽干作渴”一证并非仅张锡纯所言的“津液不能随气上潮”这一种可能。另有津伤所致“咽干作渴”者，知母用之，效如桴鼓，此类患者多伴有失血过多、阴道干涩、小便少等症，部分患者舌像可见少津液。知母苦寒，若非知母症，用知母则胃胀纳减，脾胃虚寒之人知母亦当慎用，其配伍和用量至关重要。

补中益气汤所主“渴不止”是因脾失健运，不能正常输布津液所致，故白术、橘皮主之。升陷汤所主“咽干作渴”除气不布津外，当还有津液不足的情况存在，故知母主之。临证见气陷证，服补中益气汤而增“咽干作渴”证或“咽干作渴”加重者，可于原方加知母一味，取升陷汤之法，亦可调方升陷汤试用之。脾胃既虚，不能升浮，阴火伤其生发之气，荣血易亏，故补中益气汤加当归和血补血。由此可知，升陷汤之知母与补中益气汤之当归，提示了两者兼证在津在血的不同。

4.2.4升陷汤与补中益气汤的病位之别 张锡纯认为胸中大气下陷“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷”。张锡纯认为大气即《黄帝内经》之所谓宗气，即胸中之气，亦即上焦阳气，强调“大气”位于胸中，位于上焦，脉象关前候上焦，候胸部，故脉见气虚之沉迟微弱之象，而“关前尤甚”。

升陷汤强调“胸中大气”下陷，强调上焦阳气，故以升浮之桔梗载诸药上达胸中，以为向导。重视脾胃，是张锡纯的学术特色之一。其著作《医学衷中参西录》方剂篇，第一张方即为资生汤，取“至哉坤元，万物资生”之意，即取生山药、白术、生鸡内金为主药滋养脾胃，且言“方中以此三味为不可挪移之品”。观升陷汤，其舍白术不用，乃因治疗部位不侧重于中焦脾胃。升陷汤虽有加人参之用法，然不同于补中益气汤以人参甘温除大热。张锡纯在升陷汤后注“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱”，乃是取人参益气固脱之功，伍味酸性温，以收敛元气、固涩滑脱著称的山萸肉，期急敛正气而不敛邪气。

桔梗味辛，性微温。李中梓《雷公炮制药性解》认为桔梗专疗肺疾。叶天士《本草经解》认为桔梗属阳药，气味俱升，具升浮之性。张锡纯认为桔梗为药中之舟楫，能载药力上达胸中，可用之为向导，有“使药”之意。桔梗入肺经，肺与大肠相表里，故升陷汤亦可治脱肛等肛肠疾病[18-19]，张锡纯《医学衷中参西录》中有“肛门突出”案示例。

升陷汤之桔梗与补中益气汤之白术、甘草、橘皮，即明确了升陷汤与补中益气汤的病位，前者侧重于上焦，后者侧重于中焦。

5 结语

观升陷汤与补中益气汤之异同，可知李东垣在治脾胃内伤诸疾时明论脾胃升降，尤其重视脾气之升发，善运用升、柴等升发之品于补脾益胃药中，于补泻中灵活运用升降浮沉法，并提出“补中气，升清阳”之大法。张锡纯受李东垣学术思想影响[20]，并参诸医家之言，融会贯通，首提“大气下陷”，始创“胸中大气”升提之法，充实气陷证证候、治法，自成体系，完善脏腑升降浮沉理论之说及中药的药性理论。其理论颇有学术价值，其学术理论和组方遣药之特色，对现代医家颇有启迪之意。