乳腺癌术后并发淋巴水肿的危险因素及护理干预

张甘棠

随着医疗卫生事业发展、公众健康意识提高,乳腺癌治疗技术已取得明显进步,5年总体生存率85%左右,研究显示[1],乳腺癌通过规范治疗能够长期生存,同时也面临着治疗相关并发症。乳腺癌患者在接受淋巴结清扫术过程中可能会结扎或切断淋巴管,对淋巴结的正常循环造成影响,引起乳腺癌相关淋巴水肿。在并发淋巴水肿后,轻者出现患肢水肿,严重时会导致水肿处反复感染,甚至恶化为恶性肿瘤,降低患者生活质量。在2012年美国淋巴水肿网络即明确提出在淋巴水肿的早期可逆阶段就识别并给予有效干预能够取得更加理想的预后效果[2]。因此,积极的预防具有重要作用,要求临床工作者找出术后并发淋巴水肿的相关因素,应用积极的护理对策预防高危因素,尽可能减少并发症发生。本研究调查研究198例乳腺癌行手术治疗的患者,探讨术后并发淋巴水肿的状况及危险因素,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2019年1月本院接受诊治的198例乳腺癌手术治疗的患者为研究对象,纳入标准：参照中国抗癌协会制定的《乳腺癌诊疗指南与规范》[3]中的诊断与分级标准,术后病理确诊者；原发性乳腺癌；临床资料完整者；为单侧乳腺癌；意识清楚,不存在理解、表达能力障碍者；知情研究,签署同意书。排除标准：合并严重基础疾病者；存在患肢外伤史、手术史；由其他原因导致的淋巴水肿,例如肾源性、心源性、低蛋白血症、深静脉血栓等；男性乳腺癌。患者年龄24～78岁,平均(53.67±7.45)岁。全乳切除92例,部分切除106例。发病位置：左侧103例,右侧95例。TNM分期：Ⅰ期87例,Ⅱ期75例,Ⅲ期36例。有乳腺病史21例,有乳腺癌家族史11例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 通过门诊复查、电话与上门随访的形式完成调查,每月随访1次。由科室经统一培训的护士完成双上肢的臂围测量与差值计算。查阅病历资料,整理分析与术后淋巴水肿发生有关的因素。

1.2.2 调查工具 (1)一般人口学与疾病相关资料。包括患者的年龄、BMI、文化水平、手术切口类型、预防措施、淋巴结清扫的级别与数目、疾病认知程度、肿瘤象限、其他相关并发症、术后放疗、确诊时月经状态。相关并发症包括皮下积液、感染、血清肿。预防措施包括参照“淋巴水肿预防行为指南”[4]中的行为调查内容,包括皮肤护理、生活方式、避免上肢受压3方面共18评估项,其中符合项≥17项评定为预防行为执行良好。疾病认知程度包括采用研究组自拟“乳腺癌术后知识问卷”评价,涉及乳腺癌治疗原则、淋巴水肿的病因、上肢淋巴水肿的症状体征、淋巴水肿预后、淋巴水肿预防的重要性与措施、饮食与运动指导,总分20分,总分≥16分为认知良好,<16分为认知不足。(2)淋巴水肿诊断[5]。在手术后3个月患者主诉上肢出现酸痛、沉重等不适,肢体肿胀；保持坐位或平卧位,检查者借助同一卷尺于患者双上肢的腕横纹、肘窝、腕横纹上10 cm、肘窝上10 cm分别测量周径,当周径差≥2 cm时即确诊；分级标准：患肢表现为凹陷性水肿,抬高肢体水肿消失评定为Ⅰ级；出现中度纤维化,抬高肢体水肿未消失评定为Ⅱ级；上肢皮肿评定为Ⅲ级。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 乳腺癌患者术后并发淋巴水肿的单因素分析

结果显示,乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的有46例(23.23%),未发生淋巴水肿患者152例(76.77%)。BMI、文化水平、预防措施、淋巴结清扫的级别与数目、术后放疗、疾病认知程度、肿瘤象限、切口类型是术后并发淋巴水肿的相关因素(P<0.05),具体见表1。

表1 乳腺癌患者术后并发淋巴水肿的单因素分析(例)

2.2 乳腺癌患者术后并发淋巴水肿的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析显示,手术切口、肿瘤象限、淋巴结清扫级别、疾病认知程度、预防措施、术后放疗是术后并发淋巴结的影响因素(P<0.05),见表2。

表2 乳腺癌患者术后并发淋巴水肿的多因素logistic回归分析

3 结 论

3.1 乳腺癌术后并发淋巴水肿状况

伴随着普查工作的不断普及、规范治疗方案的完善,乳腺癌的病死率出现明显下降的情况。手术治疗是乳腺癌综合治疗方案的基础,疗效得到临床肯定,但术后并发症一直以来都受到关注,有研究提示[6],受解剖、手术情况、术后生活方式、其他辅助治疗等因素的相互影响,患者术后易并发淋巴水肿,若不给予及时有效的治疗,将会造成终身影响。目前,手术与非手术治疗结合为临床治疗淋巴水肿的主要方式,其中分流术、缩减术等主要是适用于重度者或对患者正常生活带来严重困扰,抬高患肢、微波治疗、避免上肢受压等非手术手段对轻度淋巴水肿病情的缓解具有一定效果,但由于淋巴水肿病程进展具有不可逆性,对于皮下组织已出现明显纤维化病变的重度患者,干预措施往往达不到理想效果,因此,积极预防并尽早识别处理淋巴水肿是改善预后的关键。刘祥伟等[7]通过调查分析显示,肿瘤位于外上象限、手术行纵切口或斜切口、放疗治疗、淋巴清扫级别高诸因素综合作用于术后淋巴水肿的发生。在护理事业不断发展的情况下,临床如何有效管理与预防危险因素、提高护理质量备受关注。本研究探讨了引起术后淋巴水肿的发生情况与影响因素,旨在为日后医学研究与实践提供参考。结果显示,198例中有46例(23.23%)出现淋巴水肿,152例(76.77%)未出现淋巴水肿；单因素分析结果显示,BMI、文化水平、预防措施、淋巴结清扫的级别与数目、疾病认知程度、术后放疗、肿瘤象限、切口类型与乳腺癌术后并发淋巴水肿密切相关(P<0.05)。

3.2 影响因素

多因素logistic回归分析显示,手术切口、肿瘤象限、淋巴结清扫级别、疾病认知程度、预防措施、术后放疗是术后淋巴水肿的影响因素,具体分析如下：(1)手术切口。调查结果显示,纵切口或斜切口是术后并发淋巴水肿的危险因素。这是因为与横切口相比,这两种切口的上臂倾斜延长,术后康复期的瘢痕张力较大,增加形成“鹰嘴”状的可能性,出现淋巴回流障碍。与肌束、皮纹走形一致的横切口则受外力影响小,术后愈合佳,使得淋巴管因腋窝挛缩带来的压迫减轻,降低淋巴水肿发生率,同时也减少感染、皮下积液等的发生。(2)术后放疗。研究表明[8],在乳腺癌的治疗过程中应用放疗对降低复发率、转移率效果明显。本研究结果显示,予以乳腺癌术后患者辅助放疗是并发淋巴水肿的危险因素,分析原因,在放射线作用下,该区域的正常小血管与淋巴管破坏,对新生淋巴管的形成产生不利影响,使得已经积聚的淋巴液发生纤维化,若过度放射还会引起炎性细胞浸润、纤维结缔组织增生等病理改变,导致淋巴回流障碍。因此,临床工作者应注意严格把握放疗指征,严格放射范围与剂量,切勿过度放疗。(3)肿瘤象限。结果表明,肿瘤处于外上象限的乳腺癌患者术后并发淋巴水肿的危险性高于其他象限,邱慧等[9]在研究中提到,肿瘤象限对术后淋巴水肿的发生与术后放疗部位有直接关系。分析原因,这主要是受解剖因素影响,病灶位于内侧象限并且未出现腋窝淋巴结转移的患者在术后的放疗部位一般定位于乳内淋巴结。然而,外上象限的肿瘤病灶则会相应地使腋窝淋巴结放疗频率增加,这在一定程度上增加了患者并发淋巴水肿的概率。(4)淋巴结清扫级别。结果显示,淋巴结清扫Ⅲ级的乳腺癌患者术后并发淋巴水肿的危险性高于Ⅰ、Ⅱ级,过大的手术范围将会使得上肢与颈胸部的淋巴交通受阻,对于头静脉走形一致的淋巴管影响尤其明显,这是导致上肢淋巴水肿的重要因素。乳腺癌近年来被认为是一个全身性疾病,有学者[10]曾提到,适当缩小一些患者淋巴结清扫的范围能够提升术后引流效果。(5)疾病认知程度。多因素logistic回归分析显示,疾病认知程度不足的患者术后并发淋巴水肿的可能性增大。研究表明[11],作为一项最基础、最经济的措施,规范化的健康知识宣教在减少淋巴水肿的发生方面具有积极意义。杨璇等[12]关于对乳腺癌术后的随访观察中发现,与疾病知识宣教前相比,患者术后第6和第12个月在对疾病预后、淋巴水肿的识别与观察、自我护理行为方面的知识掌握度有显著差异。数据显示[13],超过83%的女性患者对乳腺癌疾病认知不足,对自我护理能力提高意识薄弱,这就可能会导致部分患者预防执行行为、遵医行为不佳,增加术后康复期剧烈上肢运动、劳累、上衣过紧等不当生活方式。(6)预防措施。国外研究表明[14],制定并严格执行积极的预防措施出现淋巴水肿的风险低于未采取者。疾病认知程度与预防措施的执行情况相关,美国癌症协会已将疾病知识教育作为一项重点工作开展,通过术前宣讲、术后预防、康复期持续教育与定期随访3个环节让患者重视术后并发症预防措施的积极执行情况[15]。本研究中共有39例预防措施执行不佳,可能是在术后随着切口愈合、身体状态的恢复,患者对康复期自我护理不重视,难免出现忽略皮肤护理、增加受压情况发生等,提高淋巴水肿发生率。

3.3 护理对策

根据以上术后并发淋巴水肿的影响因素,制定有针对性的护理措施,具体如下：(1)放疗护理。对于肿瘤位于外上象限不宜采用放疗者可遵医嘱为其提供微波理疗干预,借助微波热效应改善淋巴回流。淋巴结清扫是术后淋巴水肿发生的重要因素,接受放疗的患者,在治疗期间应在患肢涂抹相关药物,发挥防护作用；考虑到放疗后皮肤可能变薄、弹性变差的问题,责任护士应对患者进行皮肤护理指导,嘱其不可用粗糙毛巾清洗患肢,穿着衣物要求柔软、无刺激,不可抓挠患肢皮肤；若出现血疱、充血等异常情况,首先停止化疗,待在无菌原则下处理完伤处且愈合后方可继续放疗。放疗期间加强饮食护理,以高蛋白质、高纤维素清淡饮食为主,提高免疫力。(2)加强宣教。文化水平、疾病认知程度会影响患者预防行为的执行,临床的疾病知识宣教大多形式单一,且医师在患者的心中比护士高。所以,应结合影像资料、病友经验分享、知识手册等丰富宣教形式,同时采取医护协作的方法为患者提供术后预防并发症的指导,普及关于术后淋巴水肿的相关知识,纠正错误认知,增强遵医行为。随着信息技术的进步与网络健康管理系统的不断完善,科室可以建立微信群,患者有疑问时可随时咨询,公众号定期推送关于淋巴水肿的相关资料与预防措施,调动患者主动提升认知程度的积极性。(3)康复指导。术后有计划的指导患者进行上肢功能训练,发放自行拟定的自我护理手册。对手术切口是纵切、斜切的患者尤其注意术后前期不可提重物、上身运动幅度不可过大,宜进食富含蛋白质的食物。告知已发生淋巴水肿者可采取引流按摩治疗、气压治疗等。其中按摩治疗即指导患者和家属在切口愈合后定位颈部、腋窝、胸部、背部、肘窝等部位的浅表淋巴结,并拢示指、中指、无名指进行旋转按摩,同时沿着浅表淋巴管走形自上肢远端至近端行推进式按摩,力度以皮肤不出现发红为宜。(4)加强监测。对术后行放疗、切口为纵切口或斜切口、肿瘤位于外上象限、腋窝淋巴结清扫Ⅲ级的患者加强术后康复效果的观察与监测,出院时制定随访记录,每月随访1次,测量并比较双上肢周径差,嘱患者在感上肢麻木、沉重、皮肤紧绷时及时来院诊治。

总之,淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症之一,若诊治不及时可能造成不可逆的病理改变,影响预后。本调查研究显示,手术切口、肿瘤象限、淋巴结清扫级别、疾病认知程度、预防措施、术后放疗是乳腺癌术后并发淋巴水肿的影响因素,临床工作者应采取个性化、科学有效的预防护理尽可能规避淋巴水肿的危险因素,提高患者康复质量。