前循环串联闭塞致急性缺血性卒中血管内治疗

凌冶平 张广 徐善才 史怀璋

前循环串联闭塞是急性缺血性卒中的重要病因之一，主要指在颈内动脉颅外段或颈总动脉末段存在重度狭窄、闭塞或夹层等病变的基础上合并颅内大血管如颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞，患者大多预后不良。由于远端闭塞和近端病变同时存在，目前对于串联闭塞的最佳治疗策略尚无明确共识。而以往所采用的单纯静脉溶栓治疗对串联闭塞的再通率较低，即使目前认为有效的血管内治疗方法中以何种治疗策略更有利于改善患者临床预后亦无明确结论［1］。对于串联闭塞治疗的顺序，可分为优先远端取栓或优先颈动脉支架植入两种方法。其中，优先远端取栓可以减少血管再通时间，但在处理近端颈动脉病变时容易发生再次闭塞；优先颅外支架植入虽然可以避免再次闭塞，但血管再通时间延长。目前对于远端血管成功再通后是否需要再行颈动脉颅外段支架植入术仍存有分歧，除此之外，在其他一些相关问题上各项研究至今亦未达成一致性意见，诸如串联闭塞治疗过程中是否同期植入颈内动脉颅外段支架［2］，支架植入术后行抗血小板治疗可能增加围手术期出血风险，而未植入支架者则可能出现再次闭塞风险等［3］。既往研究表明，操作时间（经股动脉穿刺至首次闭塞血管再通）对临床预后具有积极意义，本研究旨在观察缩短股动脉穿刺至首次闭塞血管再通时间的同时，同期施行颈内动脉颅外段支架植入术，即优先远端取栓结合同期颈内动脉颅外段支架植入术的可行性和有效性。

对象与方法

一、观察对象

1.纳入标准 （1）急性缺血性卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［4］标准，并经DSA证实为前循环颅内动脉闭塞合并同侧颈内动脉起始部重度狭窄或者闭塞。（2）年龄≥18岁。（3）发病至血管内治疗时间未超过6 h。（4）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＞6分。（5）发病前改良 Rankin量表（mRS）评分 ＜ 2分［5］。（6）患者及其家属对手术方案及治疗风险知情并签署知情同意书。

2.排除标准 （1）头部CT检查显示为颅内出血。（2）存在对比剂过敏、主动脉夹层形成等血管内治疗禁忌证。（3）合并心、肾、肝等重要脏器功能衰竭。（4）合并椎⁃基底动脉急性闭塞。

3.一般资料 选择2019年1-12月在哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科行血管内治疗的前循环颅内大血管闭塞合并同侧颈内动脉颅外段或颈总动脉末段重度狭窄或闭塞导致的急性缺血性卒中患者共10例，男性9例，女性1例；年龄为41～80岁，平均（70.10±12.45）岁。既往史与不良嗜好包括高血压（7例）、糖尿病（3例）、高脂血症（2例）、吸烟（5例）。发病至入院时间0.67～5.00 h，平均为（2.71±1.16）h；均为急性发病，临床表现为偏瘫伴凝视。入院时NIHSS评分10～21分，平均（15.90±4.18）分；发病前mRS评分均为0分。

二、治疗方法

1.血管内治疗 患者仰卧位，1%利多卡因腹股沟局部麻醉联合盐酸右美托咪定4 mg/L静脉持续泵入，经股动脉穿刺置入8F股动脉鞘（日本Terumo公司）和8F Mach1导引导管（美国Boston Scientific公司）置于患侧颈总动脉末段，0.014 PT2微导丝（美国Boston Scientific公司）通过颅外闭塞段血管达颈内动脉岩骨段，Ultra⁃soft SV球囊扩张导管（3 mm×20 mm，美国Boston Scientific公司）扩张闭塞血管；收缩球囊，导引导管送至颈内动脉C2段远端；5F Navien颅内支撑导管（美国EV3公司）置于颅内闭塞段近端，0.014 Traxcess微导丝（美国MicroVention公司）辅助Rebar⁃18微导管（美国EV3公司）通过颅内闭塞段到达远端，撤出微导丝、全脑血管造影证实微导管位于远端血管腔，释放Solitare FR取栓支架（美国EV3公司）静置5 min、通过Navien颅内支撑导管负压抽吸，缓慢回撤支架及颅内支撑导管至导引导管内，取出血栓后即刻行DSA检查，如果闭塞血管未成功开通则重复取栓，同一闭塞部位最多取栓5次。远端血管通畅后，通过Navien颅内支撑导管释放Spider FX 5.0远端栓塞保护器（美国EV3公司），而后回撤导引导管至颈总动脉，交换撤出Navien颅内支撑导管后，行颈总动脉造影后沿Spider FX导丝于颈内动脉狭窄处植入Wallsent支架（9 mm×40 mm，美国Boston Scientific公司）；支架释放后再次经导引导管造影，若颈内动脉起始部仍存在较严重狭窄，则选择4或5 mm球囊再次扩张后植入支架，经全脑血管造影证实颈内动脉及颅内血管通畅，结束手术。

2.围手术期处理 （1）术前溶栓治疗：本组符合溶栓治疗适应证的6例患者于术前接受阿替普酶（爱通立，德国Boehringer Ingelheim公司）静脉溶栓治疗，按照0.90 mg/kg计算药物剂量，最大剂量不超过90 mg，其中10%于1 min内静脉推注，剩余剂量于1 h内静脉滴注；其余4例存在溶栓治疗禁忌证，术前仅接受抗凝或抗血小板治疗。（2）抗凝与抗血小板治疗：所有患者于术前行替罗非班0.75 mg静脉注射、术后替罗非班0.20～0.30 mg/h持续静脉滴注24 h，停用替罗非班4～6 h前以阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服，3个月后改为阿司匹林100 mg/d长期服用。（3）常规护理：术后常规返回重症监护病房，密切监护生命体征，收缩压严格控制在100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；于术后24 h复查头部CT观察有无颅内出血，发生症状性颅内出血者即刻停用抗血小板药；术后5～7 d复查头部CT，观察梗死面积及脑水肿情况，若无中线结构偏移即可出院。

3.观察指标 （1）常规指标：所有入组患者均常规记录入院至股动脉穿刺时间、手术时间、发病至血管再通时间。（2）术前CT评价Alberta脑卒中计划早期CT评分（ASPECTS）：用于评价急性缺血性卒中患者大脑中动脉供血区域早期缺血性改变，基于非强化CT平扫，选取大脑中动脉供血区不同扫描层面共10个区域，包括皮质下结构区域（尾状核、豆状核、内囊），以及大脑中动脉皮质（前皮质区、岛叶皮质、岛叶外侧皮质区、后皮质区、M1上方皮质、M2上方皮质和M3上方皮质）。总评分为0～10分，10个区域权重均为1分，核团所属区域只要出现低密度灶即扣除该区域分值，而大脑中动脉皮质的6个区域低密度灶面积≥1/3所属区域面积时扣除1分。（3）血管再通评价：术后即刻采用改良脑梗死溶栓血流分级（mTICI）系统对狭窄血管再通情况进行评价，mTICI 2b～3级为血管完全再通，2a级为血管部分再通，0～1级为血管再通不良；患者为mTICI 2b～3级时须于术后5～7 d通过CTA或MRA进行血管再通再评价。（4）神经功能缺损程度评价：术后24 h采用NIHSS量表对患者神经功能缺损程度进行评价，NIHSS评分较基线下降≥4分定义为神经功能显著改善，＜4分为神经功能改善不明显。（5）预后评价：术后90 d通过mRS量表对患者预后进行评价，mRS评分≤2分为预后良好，＞2分为预后不良。

4.安全性评价 记录术后颅内出血和手术并发症发生情况。（1）颅内出血：症状性颅内出血（sICH）定义为术后48 h内发生脑实质、蛛网膜下腔或脑室等部位任意性质的颅内出血，且导致NIHSS评分较基线增加≥4分［6］；非症状性颅内出血定义为术后48 h内影像学显示新发颅内出血，但NIHSS评分较基线增加 ＜ 4分［7］。（2）分型：根据欧洲合作组急性脑卒中研究（ECASS）⁃Ⅱ/Ⅲ分级［8⁃9］，将颅内出血/梗死后出血性转化分为出血性梗死（HI）及脑实质内血肿（PH）。其中，HI1型为小点状出血；HI2型为多个融合的点状出血；PH1型为血肿面积≤30%梗死灶大小，并有轻微占位效应；PH2型为血肿面积＞30%梗死灶大小，并表现为具有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血。（3）并发症：手术并发症包括新发梗死、动脉血管夹层形成、动脉穿孔和股动脉假性动脉瘤等。

结 果

本组10例患者颅外段病变包括颈内动脉起始部重度狭窄1例、颈内动脉起始部闭塞9例；颅内闭塞部位分别累及颈内动脉颅内段4例、大脑中动脉M1段5例和大脑中动脉M2段1例。ASPECTS评分7～10分，中位评分为9分。

入院至股动脉穿刺时间为0.42～1.10 h，平均（0.62±0.26）h；手术时间0.67～2.08 h，平均（1.30±0.51）h；发病至血管再通时间 3.58～6.77 h，平均（4.63±0.83）h。所有患者均完成颅外段血管支架植入及远端支架取栓术，术后即刻颅内血管mTICI分级2b级5例、3级3例、2a级1例、0级1例，血管再通率8/10例。术后24 h神经功能缺损程度NIHSS评分为1～16分，平均（8.90±3.60）分，其中6例患者NIHSS评分较基线下降≥4分，症状与体征明显改善；余4例较基线下降＜4分，病情改善不明显。

术后48 h内有4例发生非症状性颅内出血，其中HI1型2例、PH1型2例，接受静脉溶栓者3/6例、未行静脉溶栓治疗者1/4例；本组无一例患者发生症状性颅内出血或其他并发症。8例血管再通成功的患者中1例术后第7天MRA显示颈内动脉颅外段再度闭塞，但无临床症状恶化表现，其余7例则未发现病变血管再闭塞。

本组患者出院后均获得90 d随访，4例预后良好，mRS评分分别为0分2例、1分1例、2分1例；6例预后不良，mRS评分为3分4例、4分1例、6分1例，其中1例因肺感染死亡（mRS评分6分）。

典型病例

患者 男性，61岁。因突发左侧肢体无力2小时于2019年2月20日急诊入院。患者入院前2小时突发左侧肢体无力，上肢不能抬举、两下肢不能行走，伴右侧口角歪斜。我院急诊头部CT未发现颅内组织结构存在明显异常，考虑急性缺血性卒中，以“急性脑梗死”收入院。既往高血压病史5年。急诊查体：呈昏睡状态，言语流利。双眼向右强迫凝视，左侧中枢性面瘫；右侧肢体可按指令活动，肌力正常；左侧肢体肌力0级；病理反射阳性。NIHSS评分13分。头部CT检查排除颅内出血，ASPECTS评分10分。于局部麻醉镇静下行DSA检查，可见右颈内动脉起始部重度狭窄（图1a），右大脑中动脉M1段纤细（图1b）。临床诊断为右颈内动脉起始部重度狭窄、右大脑中动脉急性闭塞、急性缺血性卒中。征得患者家属同意，急诊行血管内治疗，先以Ultra⁃soft SV球囊扩张导管（3 mm×20 mm）扩张颈内动脉起始部狭窄（图1c），然后采用Solitare FR取栓支架于大脑中动脉取栓（图1d）；取栓后即刻mTICI分级为Ⅲ级（图1e，1f）；于颈内动脉狭窄段植入一枚 Wallsent支架（9 mm ×40 mm，图1g）。手术顺利，术后凝视、中枢性面瘫及左侧偏瘫症状消失，左侧肢体肌力恢复至5级，术后24小时NIHSS评分降至1分。术后第7天头部MRI显示右侧基底节区、侧脑室旁梗死灶（图1h～1k），但未见颅内出血；MRA显示颈内动脉、大脑中动脉血流通畅（图1l）。术后90天随访mRS评分0分。

讨 论

虽然血管内治疗技术已被广泛用于治疗大血管闭塞导致的急性缺血性卒中，但是对串联闭塞的处理方案迄今仍未达成一致性意见。国内外学者均在利用现有技术探索串联闭塞的治疗方案，虽然各项研究治疗方案和手术方法不尽相同，但均详细报道了串联闭塞介入治疗的安全性和有效性［1⁃3］。本研究采用颅外段颈内动脉球囊成形术后颅内支架取栓结合同期颈内动脉颅外段支架植入的治疗策略，其结果显示，10例患者中有8例血管完全再通，4例预后良好，与既往研究报道的76.7%～87.0%的串联闭塞血管再通率相近［1⁃3］，而单纯溶栓治疗的血管再通率仅为 9%［10］。

目前，针对前循环串联闭塞的治疗主要分为优先处理近端病变或优先处理远端病变两种方案。优先处理近端病变即先行颈内动脉起始部支架植入术，待颈内动脉颅外段血流再通后再行远端病变颅内支架取栓术，如此可以避免取栓后远端再次闭塞之风险［2］；而优先处理远端病变即球囊扩张颈内动脉起始部使其再通后，先行远端支架取栓术，待颅内动脉血流恢复再通后再行颈内动脉起始部支架植入术或内膜剥脱术。两种治疗方案的选择原则需权衡支架植入术后出血和再闭塞的风险，一项Meta分析显示，优先处理远端闭塞或优先处理近端闭塞两种手术方案在血管再通率、术后症状性颅内出血发生率和90天预后良好率方面，差异无统计学意义［11］。另有研究显示，采用由远及近的血管再通方式治疗颈动脉狭窄或闭塞导致的串联闭塞性急性缺血性卒中，在血管再通率、并发症发生率及可行性方面均优于由近及远的血管再通方式［12⁃13］。本研究采用球囊成型处理颈内动脉颅外段，松懈球囊同时推送导引导管这一策略，可降低球囊成形过程中导致远端新发闭塞的风险；所有病例导引导管均成功通过颅外段闭塞，且未出现远端血管闭塞。根据既往研究，在取栓之后颈内动脉颅外段支架植入前先行置入保护伞、再回撤导引导管能够防止血栓脱落导致的再次闭塞［12］。本组10例患者术中无一例发生再闭塞。

关于颈内动脉颅外段病变的处理，是否同期植入颈动脉支架尚无统一结论。有研究显示，同期支架植入与分期支架植入的再灌注程度、术后症状性颅内出血发生率及死亡率无明显差异，且同期支架植入预后良好率更高［14⁃15］，但于机械取栓同期行颈内动脉支架植入术出血率较高，为 18% ～ 43%［16⁃18］，本组病例颅内出血发生率与既往文献报道相近，术后48小时内4/10例发生非症状性颅内出血，但无术后症状性颅内出血及其他并发症。本组有6/10例患者于血管内治疗前接受静脉溶栓治疗，同期颈动脉支架植入并未增加其出血性转化发生率。

图1 手术前后影像学所见 1a 侧位DSA显示右颈内动脉起始部重度狭窄（箭头所示） 1b DSA显示右大脑中动脉M1段纤细（箭头所示），远端分支稀疏 1c 球囊扩张颈内动脉起始部狭窄段血管（箭头所示） 1d 于大脑中动脉行支架取栓（箭头所示）1e，1f 取栓后即刻恢复完全灌注，对比剂迅速充盈闭塞远端区域，mTICI分级为3级 1g 于颈内动脉狭窄段植入支架（箭头所示） 1h～1k 术后第7天横断面FLAIR成像显示右侧基底节区、侧脑室旁梗死灶（箭头所示） 1l MRA显示颈内动脉、大脑中动脉血流通畅Figure 1 Pre⁃and post⁃procedure images Lateral DSA indicated a severe stenosis in the right extracranial ICA(arrow indicates,Panel 1a).DSA indicated M1 segment of right MCA was slender(arrow indicates),and distant branches were sparse(Panel 1b).Angioplasty with balloon catheter at the stenosis of ICA(arrow indicates,Panel 1c).Thrombectomy at M1 of MCA(arrow indicates,Panel 1d).Complete vascular perfusion was restored,and the contrast agent rapidly filled the occluded distal region,and mTICI score was 3 immediately after procedure(Panel 1e,1f).Stenting of extracranial ICA(arrow indicates,Panel 1g).Right basal ganglia and lateral ventricle infarction on axial FLAIR at the 7th day post procedure(arrows indicate,Panel 1h-1k).Recanalization of ICA and MCA on MRA(Panel 1l).

本研究采用远端取栓结合同期颈内动脉颅外段支架治疗前循环串联闭塞的策略具有以下优势：（1）有效缩短颅内闭塞血管再通时间。一项单中心研究显示，支架植入术前行血栓切除术组患者颅内血管再通时间较支架植入术后行血栓切除术组短［（43.1±30.8）分 钟 对（110.8±43.0）分 钟 ，P＜0.001］，且支架植入术前行血栓切除术组患者预后良好率较支架植入术后行血栓切除术组高（52.0%对 33.3%，P=0.319）［19］。STRATIS 试验表明，先行血栓切除术的患者入院至再灌注时间与先行支架植入术患者相比差异无统计学意义（138.40分钟对141.10 分钟，P=0.815）［2］，提示入院至再灌注时间越短、发生脑组织梗死的风险越低。（2）远端支架取栓后释放远端栓塞保护装置，可降低处理近端病变时带来的再闭塞风险。相反，采取由近及远的血管再通方式，即先行近端支架植入再行远端取栓的治疗方式，由于导引导管与支架的长时间接触从而增加了急性血栓形成的潜在风险，并且在可回收支架收回时易与近端植入支架发生嵌插，甚至损坏支架装置［20］。

综上所述，远端取栓结合同期近端颈动脉支架植入术是一种安全有效的治疗前循环串联闭塞导致的急性缺血性卒中的方法。由于本研究仅为一项单中心回顾性研究，且样本量小，相关研究结论尚需大样本量、多中心、前瞻性研究加以证实。

利益冲突 无