疏肝化痰治疗血液病临床体会*

任 莉 陈永灿

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

陈永灿主任中医师是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国优秀中医临床人才、浙江省名中医。其治学严谨，擅于辨证，精于用药，长于脾胃病及内科杂病的治疗，临证强调人体气血流通的重要性，擅用疏肝化痰治法。笔者有幸跟陈师学习，获益匪浅。在血液病方面，笔者结合陈师多年临床经验，考虑血液病患者经常出现焦虑、多思、易怒等情绪，以致肝郁痰阻，运用疏肝化痰法治疗，疗效令人满意，现结合验案两则浅谈体会如下。

1 疏肝化痰治法阐述

气是不断运动的精微物质，是构成人体、维持人的生命活动的最基本物质。气机即为气的运动变化，《素问·六微旨大论》：“气之升降，天地之更用也……故高下相召，升降相因，而变作矣。”“是以升降出入，无器不有。”可见，气的升降出入是气化活动表现的基本形式，是人体进行新陈代谢、维持生命活动的基本形式。因此气机升降运动在临床辨证论治中具有重要的意义。中医学认为，肝主疏泄，具有疏通、畅达全身气机之功能，可以促进精血津液之运行，条畅情志。外邪侵袭、七情内伤、劳逸过度等因素皆可令肝失疏泄，气机阻滞，经脉不畅，产生水饮、痰浊等有形之邪，有形之邪又进一步加重气机阻滞，两者相互影响，最终导致百病丛生。陈师以为，血液病人病程多迁延，常因病而情志怫郁，以致肝气郁结不舒，疏泄之职失司，气机运行紊乱，津液内停不化，产生湿浊、痰饮等病理产物[1]，从而出现肝郁痰阻之证。此时，陈师常以疏肝化痰为治疗大法，俾肝气舒畅，痰浊得化，则肝之疏泄有度，人体气机复常，疾病方能向愈。

2 非霍奇金淋巴瘤案

吴某，女性，52岁。2019年确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，经8疗程R-CHOP化疗，评估达到缓解。2020年1月8日初诊：自诉化疗后反复脘腹偏右隐痛不适1年余，伴肠鸣，腹胀，大便软，1日1次，平素经前乳胀，夜寐易醒，胃纳可。舌边红、苔薄腻，脉弦滑。西医诊断：非霍奇金淋巴瘤。中医诊断：胃脘痛，肝郁痰阻证。治法：疏肝化痰。处方予以柴胡疏肝散合陈师验方三花百草汤加减：炒柴胡、甘草、厚朴花、合欢花各9g，醋香附、陈皮、姜半夏、乌药各10g，炒白芍、秫米、大枣各30g，阳春砂、玫瑰花、代代花、梅花、小茴香各6g。7剂。患者服用3剂后自觉胃脘痛减，肠鸣减少。续进原意2周，诸症皆平。

按：此案患者肿瘤治疗后，关注身体，焦虑多思，肝失疏泄，气机阻滞，则见经前乳胀，肠鸣、腹胀，腹痛为脘腹偏右；同时忧思伤脾，化疗药物损伤脾胃，导致脾失健运，不能运化水湿。治当开郁为先，笔者宗陈师之意，不用重剂破气，而以芳化轻宣为主，使之条达。方选陈师验方三花百草汤合柴胡疏肝散加减。其中花药玫瑰花、厚朴花、合欢花、代代花、梅花清润宣透，行气而不耗气、不伤阴。柴胡疏肝散是疏肝和胃、理气止痛的经典方。但柴胡升散太过易耗肝血，劫肝阴，临床使用常配伍酸甘之品养肝敛阴，如白芍、甘草相配，寓芍药甘草汤之意，酸甘养阴。此外，陈皮、半夏仿二陈汤之意以行气化痰。

笔者以为，肿瘤病人因长期治疗，易情志焦虑、忿怒、善郁、易躁。肝为刚脏，体阴而用阳。若肝疏泄失司，乘脾克胃，致脾运失健，胃降失司，痰湿内生，进而中焦痰气交阻，气机阻滞，不通则痛。故尤适合以陈师之疏肝化痰为治疗大法。

3 鼻咽部NK/T细胞淋巴瘤案

程某某，女性，30岁，职员。2021年1月19日诊断鼻咽部NK/T细胞淋巴瘤，维持性化疗中。平时内向，喜欢独处，体质弱。自诉胸骨后堵闷不舒间作已2月余，咽中不适，如有物梗，咳吐不出，无胸痛，无进食梗噎，伴呃逆、嗳气、口苦、善太息。舌淡胖、苔薄腻，脉弦细。近期评估CT提示鼻咽部病灶已消失。西医诊断：鼻咽部NK/T细胞淋巴瘤。中医诊断：梅核气，肝郁痰热证。治法：疏肝行气，清热化痰。处方以陈师验方左金温胆汤加减：炒竹茹12g，炒黄连、玫瑰花各6g，金沸草、茯苓、瓜蒌皮各15g，吴茱萸2g，阳春砂3g，苦杏仁、竹沥半夏、陈皮、浙贝母、炒枳壳各10g，海螵蛸、大枣各30g。7剂。二诊：咽中如有物阻好转，干痒，胃胀不舒减轻，原方去阳春砂、瓜蒌皮，加蝉蜕6g。再服7剂，诸症好转。

按：梅核气是临床常见的非器质性疾病，与人们社会工作、生活压力的增加相关，常伴情绪障碍。饮食不节，损伤脾胃，情志不遂，肝失条达，引起肝脾失和，气机阻滞，夹痰夹瘀夹火，从而导致本病的发生。隋代巢元方等在《诸病源候论》中提出：“此是胸膈痰结与气相搏，逆上咽喉之间结聚。”历代医家多认为本病与痰气交阻于咽喉有关。

此案患者平素内向，得病后情志不遂，肝失疏泄，肝郁横逆克伤脾土，复加药物损伤脾胃，导致脾运失健，水液停而生痰，阻于中焦则胃胀不舒；痰涎随肝气上逆，阻于咽喉则咽中堵闷不舒，如有物阻；肝脾不和则嗳气；肝郁化火，熏蒸于口则口苦，舌淡胖，脉弦细为脾虚之象。故当治以疏肝行气，清热化痰。方用陈师验方左金温胆汤加减。方中法半夏、金沸草、杏仁降气化痰，茯苓、阳春砂健运中焦，枳壳、陈皮疏肝行气，瓜蒌皮、炒竹茹清热化痰，黄连、吴茱萸清肝解郁。

笔者在临床发现，血液病患者多伴有焦虑、急躁易怒、善太息等不良情绪，同时反复化疗有身困、神疲、便溏、口疮等症状，每于情志刺激时发病或加重。笔者以为当抓住气机阻滞这一病机。气的升降出入维持人体正常的生命活动，肝是三焦气机之枢，在津液的运行输布中起重要作用。若情志不遂，肝失疏泄，则水道不利，为痰为湿。因此气滞痰阻、气滞湿郁多见。治疗可循陈师疏肝化痰之法，以调肝理脾为要，佐以化痰降火。

4 结语

《素问·举痛论》言：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”可见，许多致病因素均可影响气的运行，从而导致疾病的发生。肝脏作为调节全身气机的重要脏器之一，喜条达，恶抑郁。血液病患者常有焦虑多思、急躁易怒等不良情绪，使得肝气不舒，郁而成结，导致气机阻滞，津液内停，进而形成肝郁痰阻之证。陈师认为治以疏肝化痰之法为妥，在此基础上，辨证论治，扶正祛邪，从整体出发调节气血阴阳，使之平衡，而非脚痛医脚，头痛医头。