毛德西教授辨治心悸临床经验

潘海涛 路永平

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450000；2.河南省中医院功能检查科，河南郑州 450000

心悸是心系疾病的常见疾病之一，既是一个疾病名，也是一个症状名，按病情轻重可分为惊悸与怔忡。临床上主要表现为心中悸动、惊惕不安，甚者不能自主，多呈发作性，且常伴胸闷、气短、乏力、失眠等症。根据本病的临床特点，现代医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或心房扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、心肌炎、部分神经官能症等均可参考本病辨证论治[1]。毛德西教授是首届全国名中医，全国名老中医传承工作室指导老师，第三批、第六批国家老中医药专家学术经验继承指导老师，中华中医药学会首届百名中医科普专家。毛教授从医60 余年，对治疗心系疾病具有丰富的临证经验，特别是对心悸的研究，见解独到，临床选方用药简而周全，疗效显著。

1 追古溯今明机理

心悸，作为症状首见于《黄帝内经》：“民病身热烦心燥悸。”[2]并指出了导致心悸发生的原因为宗气外泄与心脉不通，曰：“左乳下，其动应衣，宗气泄也。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”心悸作为病名首见于汉代张仲景的《伤寒论》：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，当自汗乃解。”[3]并提出运用炙甘草汤治之。元代朱丹溪《丹溪心法》[4]曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”认为气血匮乏，脏腑功能失调，使心神失养，是导致心悸发生的原因。清代王清任《医林改错》[5]谓：“心跳心忙……用血府逐瘀汤百发百中。”指出瘀阻心脉，心阳被遏，心血运行受阻，是导致心悸发生的原因，并提出运用血府逐瘀汤治之，疗效甚佳。国医大师周仲瑛认为心悸具有虚实夹杂的特点，临床上多以气阴两虚为主，治疗当以益气养阴为主，兼以祛邪[6]。国医大师邓铁涛指出心悸多为气阴两虚、痰瘀互结所致[7]，亦体现出心悸虚中夹实的特点，故虚中夹实在心悸的发生、发展中占据主要地位。

2 遣方用药有深意

毛教授常说，中医人的经验离不开古代经典的启迪，离不开现代医学的研究，亦离不开临床实践的学习。毛教授在学习前人学术思想的基础上，经过多年临床实践，对心悸的辨证论治颇有深意，认为心悸的病机并非单纯的虚，亦非单纯的实，“宗气不足”与“脉络不通”二者常相互夹杂，导致心悸虚实夹杂的症状，并指出宗气不足是导致心悸气血阴阳亏虚的根本，脉络不通是形成心悸中痰火、水饮、血瘀等不同病理产物的基础。临床上虽将心悸分为气血不足、心阳不振、心虚胆怯、痰火扰心、瘀阻心脉、气虚血瘀等六种证型，但尤其重视气虚血瘀在心悸中的治疗，毛教授创立的“心悸八味方”具有益气补血、活血祛瘀、安神定悸的功效，正是气虚血瘀的代表，临床上根据此方加减运用，效果显著，值得借鉴学习。

2.1 气血双补复脉汤

气血不足多因先天体质虚弱，禀赋不足，或后天脾胃受损，运化失常，导致气血亏虚，脏腑功能失调，致心神失养而发为心悸。炙甘草汤出自汉代张仲景的《伤寒论》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草主之。”因其通阳复脉的功效，又名复脉汤。明代医家李梴认为，滋补之方皆是以炙甘草汤为基础变化而来。方以炙甘草、生地黄为君药，补气血以复脉，臣以人参、大枣、阿胶、麦冬、麻仁助君药补气血之力，兼以滋补心阴，桂枝、生姜温通心阳为佐药，另加清酒以助药行。国医大师张志远教授指出凡心悸兼有气虚多汗、失眠、体弱乏力、大便燥结，心律失常等症，皆可用炙甘草汤主之，临床取得不错疗效[8]。毛教授常用炙甘草30 g、党参15 g、麦冬15 g、生地黄30 g、阿胶10 g（烊化）、火麻仁10 g、桂枝10 g、生姜3 片、大枣5 枚（擘），并指出炙甘草汤为通阳复脉、益气养血之剂，治疗证候当以心悸、气短、胸闷、脉不齐为主要表现，临床上多用于心血管循环系统疾病的治疗。临证治疗偏气虚者，加黄芪15 g、红参10 g、白术10 g；偏血虚者，加当归10 g、何首乌15 g、龙眼肉10 g；阴虚者，加沙参15 g、玉竹10 g；阳虚者，加鹿角胶10 g（烊化）、肉苁蓉10 g、巴戟天10 g[9]。

2.2 桂甘龙牡振心阳

心阳不振多因禀赋不足，素体阳虚，或寒邪侵袭，阻遏心阳，以及肾水上犯、扰乱心神等导致心阳虚衰，无以温养心神，发为心悸。桂枝甘草龙骨牡蛎汤亦来源于汉代张仲景的《伤寒论》：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”是太阳表证误治，导致心阳受损，心神不能潜敛，产生烦躁的常用方，后世医家常将此方加减治疗心阳不振导致的心悸。张照勇[10]通过临床实验研究证实运用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心悸相比西药常规治疗总有效率更高，可有效改善患者症状，且无不良反应。毛教授常用桂枝10 g、生龙骨20 g（先煎）、生牡蛎20 g（先煎）、炙甘草20 g。药虽四味，但临床疗效甚好，体现出经方“方小而力大”的特点。毛教授指出方中桂枝虽为君药，但用量小于其他三味，因其辛温为动性药，主要用其复心阳之功，量大会导致心阳外越；龙骨、牡蛎、甘草为静性药，以镇静安神为主[11]，从而使全方达到温补心阳、安神定悸之功。治疗时常加入麦冬10 g、百合10 g、枸杞子10 g 等少许滋阴药，取“阳得阴助而生化无穷”之意。

2.3 心虚胆怯定心汤

心虚胆怯多因七情所伤，忤犯心神而致心悸，如宋代严用和《济圣方·惊悸论治》[12]指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”定心汤记载于近代医家张锡纯的《医学衷中参西录》中，是治疗心虚怔忡的名方，具有补益气血、安魂定魄之功。颜仙君等[13]通过临床实验将定心汤与西药盐酸普罗帕酮片对比治疗心虚胆怯型（室性期前收缩）心悸，结果显示，二者对心悸的治疗效果相当，但相比对照组，定心汤无明显不良反应，更加安全。毛教授常用龙眼肉30 g、酸枣仁15 g、柏子仁15 g、山萸肉10 g、生龙骨10 g（先煎）、生牡蛎10 g（先煎）、乳香5 g、没药5 g。方中龙眼肉用量最大，取其补心脾、益气血、养血安神的作用；酸枣仁、柏子仁重在养心安神；山萸肉取其收敛之性，收敛心中耗散的气血；牡蛎、龙骨镇惊安神；乳香、没药用量最小，调和气血，防补敛之药阻碍运行。毛教授指出用量最大的龙眼肉取其补养之功，用量最小的乳香、没药用其消散之力，配合其他药物安定心神，使其寓补于散、寓消于升，使全方达到益气养心、安神定志的作用。

2.4 黄连温胆祛痰火

痰火扰心多因外感热邪，灼液为痰，热痰内扰心神，或五志化火，炼液成痰，致使痰火内盛，扰乱心神，心神动摇，不能自主而致心悸。黄连温胆汤出自清代陆延珍《六因条辨》，是在宋代陈言温胆汤的基础上加黄连而组成，具有清热燥湿、理气化痰之功。王艳玲[14]通过临床实验将加味黄连温胆汤与西药琥珀酸美托洛尔缓释片对比治疗痰火扰心型频发室性期前收缩，结果显示，加味黄连温胆汤治疗效果更加显著，且相对于西药琥珀酸美托洛尔缓释片无明显不良反应，具有极高的安全性。毛教授常用萸黄连8 g、竹茹15 g、麸炒枳实10 g、清半夏15 g、化橘红10 g、茯苓15 g、生姜3 片、大枣5 枚（擘）。方以半夏燥湿化痰，黄连清热燥湿，一温一寒，则痰火无所藏；枳实、竹茹降气消痰；陈皮理气化痰；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；生姜以制半夏毒性；甘草调和诸药，从而使全方辛开苦降、气机调畅。毛教授指出方中理气药多于化痰药，此为“治痰先治气，气顺则痰消”的理论。治疗时常加少量芳香开窍之品，如自拟开窍醒神汤[15]：石菖蒲15 g、郁金10 g、远志10 g，以防痰蒙心窍出现神昏症状。

2.5 血府逐瘀通心脉

瘀阻心脉多因心气阳不足，血运无力，或肝郁气滞，阻滞血行等导致血行不畅，心神失养，发为心悸。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，主治“胸中血府血瘀之证”，具有活血化瘀、行气止痛的功效。钱盈莹等[16]通过临床实验将血府逐瘀汤与富马酸比索洛尔对照治疗女性气滞血瘀型功能性心律失常，结果发现血府逐瘀汤治疗效果明显优于富马酸比索洛尔，且安全性良好。毛教授常用桃仁15 g、红花15 g、川芎10 g、赤芍15 g、牛膝10 g、生地黄10 g、当归10 g、桔梗10 g、枳壳6 g、柴胡8 g、甘草10 g。并指出此方是以桃红四物汤加柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草组成，桃红四物汤具有养血活血的功效，根据“气行则血行”，故加柴胡、枳壳以助气行，牛膝引瘀血下行，使瘀血得出，桔梗载药上行，引药达府（心胸），再使以甘草调和诸药，使全方养血活血并用，升清降浊兼顾，行气以助血行。治疗时常加自拟红茶松散[15]：红景天15 g、茶树根15 g、甘松10 g，以增强活血化瘀之功。

2.6 权衡病症拟新方

毛教授从事临床工作60 余年，根据心悸虚实夹杂的病机特点，结合长期的临床实践，总结出治疗心悸的一首经验方，名为“心悸八味方”。并指出心悸病机虽为宗气不足与脉络不通，但主要还是气虚血瘀所致，故虚瘀同治是关键。“心悸八味方”由黄芪、党参、当归、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、丹参、甘草八味药物组成，该方具有益气养血、活血化瘀、安神定悸的功效。方中黄芪甘温入脾经，为补益脾气要药，当归甘温质润，长于补血，为补血之圣药，二者共为君药，以补耗伤之气血；丹参入心肝血分，性善通行，为治疗血瘀证要药，党参、龙眼肉二者协助君药补气血之功，三者共为臣药；佐以酸枣仁、柏子仁养血安神；使以甘草调和诸药，使全方达到气血生、脉络通之功效。毛教授常在“心悸八味方”补虚祛瘀的基础上，加减运用治疗各证型心悸。如临床上胸闷气短者，加薤白、杏仁、葶苈子以宽胸散结；烦闷口苦者，加萸黄连、竹茹、莲子心以清热除烦；肝郁气结者，加代代花、厚朴花、佛手花以疏肝理气。

3 典型医案

患者，女，53 岁，2020 年9 月14 日在河南省中医院名医堂就诊，以“间断性心悸伴气短2 年余，加重1 周”为主诉。2 年前患者无明显诱因出现心悸症状，伴胸闷、气短、乏力，偶有心前区疼痛，间断口服稳心颗粒、参松养心胶囊治疗，自诉效果不明显，症状时常发作。1 周前患者心悸症状加重，发作时间频繁，伴心前区闷痛、气短、乏力、头晕，偶有胃胀，平素纳眠差，耳鸣，大便正常，小便急。末次月经（last menstrual period，LMP）：2020 年9 月1 日至6 日，月经量少，色暗，有血块，舌质暗红，舌苔薄白，脉结代无力，舌下静脉迂曲。中医诊断：心悸（气虚血瘀）。予自拟心悸八味方加减以益气养血，活血化瘀，安神定悸。处方：黄芪15 g、党参15 g、当归15 g、柏子仁15 g、酸枣仁30 g、龙眼肉15 g、丹参15 g、炙甘草10 g、麦冬15 g、五味子5 g、广藿香10 g、佩兰10 g、砂仁8 g（后下）。20 剂，水煎服，每日1 剂，早、晚分服。2020 年10 月12 日二诊：诉服药心悸症状明显减轻，但其他症状减轻不明显，目前精神可，饮食较前改善，眠差改善不明显，小便仍急，近来颈项不适，腰疼，舌质暗红，舌苔薄白，脉弦细。予自拟心悸八味方加减以益气养血安神，活血祛瘀通络。处方：党参10 g、黄芪10 g、当归10 g、柏子仁10 g、炒酸枣仁15、龙眼肉15 g、炙甘草15 g、葛根15 g、赤芍10 g、炒白芍15 g、木瓜15 g、鸡血藤10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早、晚分服。2020 年10 月26 日三诊：经过1 月余的中医治疗，患者心悸未再发作，为防止心悸复发，要求继续调理，巩固疗效。现患者因感冒出现头痛，咽痛，咽干，喉中有痰，难咳，呃逆，耳鸣，二便调，LMP：2020 年10 月16 日至21 日，月经量色可，仍有血块，月经时小腹胀痛，腰痛。舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。予心悸八味方加减以益气养血安神，活血通络解表。处方：党参15 g、黄芪15 g、当归10 g、柏子仁15 g、炒酸枣仁15、龙眼肉10 g、炙甘草10 g、丹参15 g、广藿香10 g、佩兰10 g、砂仁8 g（后下）、刀豆10 g、细辛3 g、蔓荆子10 g、白芍15 g，18 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。嘱患者避风寒，畅情志，不适随诊。

按语：方中黄芪甘温入脾经，为补益脾气之要药，当归甘温质润，为补血之圣药，二者共为君药，以补耗伤之气血；党参、龙眼肉补气养血，以助君药补益之功，现代药理研究发现党参具有保护心肌细胞，抑制心肌细胞氧化，改善心肌能量代谢、心功能、微循环等作用[17]，丹参为治疗血瘀证之要药，具有祛瘀生新而不伤正的特点，三者共为臣药，以补气血，通血脉；佐以酸枣仁、柏子仁养血安神，酸枣仁味甘，性酸平，为养心安神之要药，现代药理研究表明酸枣仁有抗心律失常、抗心肌缺血及强心的作用[18]，柏子仁味甘，性平，常与酸枣仁相须为用，治疗心神失养所致的心悸；甘草调和诸药，加麦冬、五味子敛阴生津，防久病津亏，使全方达到气血生、脉络通之功效，患者平素食欲不佳，加藿香、佩兰、砂仁芳香健脾开胃。二诊时，患者心悸明显减轻，但无明显诱因出现颈项不适、头痛，故以心悸八味方加葛根、鸡血藤、木瓜舒经活络，赤芍、白芍增加补血活血之功。三诊时，患者心悸未再发作，为防止心悸复发，继续巩固治疗，因患者感冒出现头痛、咽痛等表症，予以心悸八味方加细辛、蔓荆子缓解头痛，加广藿香、佩兰、砂仁芳香健脾开胃，刀豆暖胃止呃以调和脾胃，增强体质。毛教授指出心悸尤以气虚血瘀为主，临床在治疗时，定要顾护心悸久病患者的气血，以免误治损伤正气，导致正气亏虚，正不胜邪，同时要注意查看患者舌下络脉，观察血瘀情况，防止脉络不通，阻滞机体气血运行，从而加重病情。

4 小结

心悸是心系病中病情较重的疾病之一，而且易反复发作，严重影响着人们的生活。现代医学虽对心悸的发病机制及用药方面研究较多，临床治疗效果也有一定的优势，但具有一定的副作用。中医运用整体观念、辨证论治的思想，在心悸的治疗上亦取得较好疗效，且无明显不良反应，得到了越来越多患者的认可。毛教授根据自己多年临床经验，对心悸病因病机见解独到。认为其病机为虚中夹实，其中虚中夹瘀又是主要原因，故在治疗上指出“补虚祛实”是原则，虚瘀同治是关键。毛教授尊古而不泥古，辨证使用经方的同时，又不断创新，随证加减。“心悸八味方”的运用正是毛教授治疗心悸疾病独到创新之处，其组成不仅体现了虚瘀同治的治法，而且借鉴了现代中医药药理研究的成果，临床特色明显，效果显著。