王秀霞教授论治卵巢癌之“五行圆运动”观

于 洋 沈 影 杨 爽 韩凤娟

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科三科，黑龙江哈尔滨 150040

卵巢癌目前已成为女性常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在妇科恶性肿瘤中排名第1 位[1]。因卵巢癌发病多无症状，70%～80%的患者就诊时多处于晚期，而卵巢癌的5 年生存率仍低于20%[2]。卵巢癌主要治疗手段为手术辅助以化疗为主的综合治疗，治愈率较低，经系统治疗后复发率仍高达70%[3]。因此，有效的治疗方法对提高临床疗效、降低复发率以及延长生存时间极其重要。近年来，中医药以其整体调理、多靶点干预等优势在辅助化疗治疗卵巢癌的过程中发挥了重要作用[4]。全国名老中医王秀霞教授从事妇科工作60 余载，对卵巢癌的治疗拥有独特的辨证思路与治疗经验，立足于中医“五行圆运动”的角度，所谓上火宣通，下水封藏，左木疏泄，右金收敛，中气运化于中央，中气如轴，四维如轮，轴运轮行，共同维系“五行圆运动”[5]。故在临床治疗中将本病病机概括为水失温养、木失条达、中轴失运，治疗当以温养水气、条达木气、健土燥湿、以复其圆为主。

1 “五行圆运动”之哲学观

“五行圆运动”的记载最早源于河图洛书，河图下一代表水，上二代表火，左三代表木，右四代表金，中五代表土，合则为圆[6]。中医思维将中华民族传统文化以及古代哲学思想进行有机结合[7]，认为天地之间万物之运转为大的圆运动，人体之内五脏之运动则为小的圆运动，故欲了解人身阴阳五脏之理，当先参透“五行圆运动”之道。《圆运动的古中医学》一书为“五行圆运动”在中医学发展提供更多的理论基础[8]，“人身乃阴阳交合圆运动的气化构成之体。阴寒阳热，乃其本性，表则荣阳卫阴，里则腑阳脏阴”。《素问·六微旨大论》曰：“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”五行之间气机之升降出入，为生长化收藏之本，升降失司及运动不圆，则百病丛生。《素问·六节藏象论》指出：“五运之始，如环无端。”五行之气，更迭流转，周流不息，皆在环中。清代名家黄元御在《四圣心源》[9]中，将五脏圆运动理论概括地描绘为“土枢四象，一气周流”，即人体内浑然一体源于先天，靠后天脾土滋养之气，藏于少阴肾水，因其脾主升之生理机制，清阳自左路升至木火，而其胃主和降，则使浊阴由右路敛降至金水，终而形成了左升右降，中焦幹旋，人体之气如环无端、流转不息的运动状态[10]。彭子益继承了黄元御“五行圆运动”之理论思想，认为五行的轴轮旋转及升降失调，皆是因为五行的运动不圆，分离、散乱，不能一气周流而致。故五脏之间，若一方出现问题，定会致使圆运动失常，影响他脏，导致疾病的产生与发展。由此观之，中医“五行圆运动”的哲学发展是基于理论-临床-理论的反复探究与总结[11]，凡精于此者，必定国学、医学底蕴深厚，方能有所继承与发展。

2 卵巢癌之病机观

卵巢癌属中医的“癥瘕”“石瘕”“肠蕈”等范畴[12]。《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”《灵枢·寿夭刚柔》指出：“忧恐愤怒伤气，气伤脏乃病。”认为肾阳为人体一身阳气之本，与胞宫同属于下，右路肾水失于封降，水失温养，则胞宫失于温煦，寒凝血滞，积聚成癥。《金匮要略》云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也。”指出了病在血室，痰瘀水湿互结所致。《医宗必读》记载：“按积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《医学入门》中所述：“郁结伤脾，……与外邪相搏，而成肉瘤。”认为机体本身正气不足、脏腑功能失调为本，加之多种病因的作用下，致使气滞血瘀，痰湿内生，积聚于内，交结而发为肉瘤。

王秀霞教授立足于“五行圆运动”的角度，认为卵巢癌的发生多是由于七情内生引动内伤诸邪，致使气机瘀滞，多成瘕疾，久则生为血瘀、痰凝，进而化为癥积[13-15]。结合“五行圆运动”理论，此为中枢运转失常：心火在上不降，左路肝木疏泄失司，右路肾水在下不升，中轴土气枢转失灵，气机升降失司，五行运动不圆，阴浊之物而生。所谓心之君火为生命活力阳气之源，心阳不足，失于温煦，寒自内生，运行失衡，以致留血为瘀，凝津为痰，痰瘀乃生，正如《内经》所言“君火以明，相火以位”是也。左路肝木主司疏泄，调畅一身之气机，促发人体元气之生命活动正常运行，宣通先天之气敷布于周身。故《医学衷中参西录》言“人之元气，根基于肾，萌芽于肝”，东方木气之升发在本病的圆运动辨治中尤为重视。《血证论》云“肾又为水之主，肾气行，则水行也”，若真阳不足，气机郁结，右路肾水圆运动之轴转乏力，则水气不升反下陷于寒水，化而为“寒”，则痰瘀互结，积聚更甚。脾土居中为轴，主阴阳枢转，在天，司春秋阳气之升降；在人，上输精微，下布津液；在地，承夏冬二气之湿燥。《类经》曰：“土含万物，无所不备；土生万物，无所不化。”居中央而掌四方，司升降而化诸脏，因此脾土为升降之总司，枢纽旋转则精气四散，输布至五脏六腑。若脾气壅塞，中轴不转，升降失司则湿聚成痰，津液不得宣散，故而聚为痰浊。故王秀霞教授明确指出卵巢癌之病因病机，多由外在情志失调引动内在脏腑气机功能紊乱，加之女子之经带产屡耗阴血，左路肝木失于升发，则肝失濡养，稍有七情引动，易失其条达之性，疏泄失司，渐发为肿瘤。正如《诸病源候论·癥瘕候》中述：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。”故治以滋水涵木，疏肝调气，待精血充盛，正气强壮，则“正气存内”，癥瘕自消。

3 卵巢癌之治疗观

3.1 谨守病机，自拟理冲生髓饮

王秀霞教授立足于“五行圆运动”理论，将卵巢癌病机可归纳为水寒木郁，中轴失运，治疗以恢复土气幹旋、左升右降、以复其圆、一身周流的正常运动模式。临证常采用自拟理冲生髓饮加减（太子参、黄芪、仙灵脾、鹿角霜、茯苓、白术、柴胡、牡丹皮、三棱、莪术、水蛭、桃仁）治疗，本方以张锡纯的“理冲丸”为原意[16]，以化瘀行滞、理中散结为基础，融合温肾阳、健脾胃、疏肝气、消瘤积的成方原则，体现其扶正祛邪、攻补兼施之意。

补土运阳者，方中太子参、黄芪、仙灵脾、鹿角霜能够温肾助阳，扶助正气，其中太子参偏于补益中气，养阴生津，而黄芪重于补气助阳，固表实卫，太子参偏于阴而补中，黄芪偏于阳而实表，两药合用，表里共治，阴阳互根，相须为用，奏其扶助正气之效；而鹿角霜、仙灵脾入肾经，温水暖胞，使肾气充盈，阳气得助，脾胃得运，生血有源；左升右降者，方中茯苓、白术、柴胡、牡丹皮条达木气、健运中轴，一燥一渗，一降一升，升降有序，则中轴得运。既已肾水暖而脾土燥，先后天两本得固，而对于条达木气，王秀霞教授喜用柴胡、牡丹皮，《神农本草经》谓柴胡可“推陈致新”，可助肝木左升之势，使阳气破土而出，佐之牡丹皮可兼解肝木上逆之郁热，故升降周转得以运行；复其圆，正其气，方中三棱、莪术、水蛭、桃仁祛瘀生新，祛邪消癥，张锡纯强调“若论耗散气血，香附尤甚于三棱、莪术；若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术也”[17]。故方中选用人参、黄芪补气的同时，佐以三棱、莪术通瘀，使补而不滞，气旺血行，以助其化瘀消癥之效；桃仁、水蛭活血消癥，使瘀血祛，而新血生。全方共奏暖水厚土、条达木气、扶正祛瘀、化癥消瘤之效。

3.2 衷中参西，西为中用

王秀霞教授在临床工作中，中西合参，取长补短，治疗上常采取手术联合放疗、化疗辅助以中药，即中西结合治疗卵巢癌的特色治疗方案。近年来，对于遗传性卵巢癌、晚期卵巢癌、复发性卵巢癌的手术及微创治疗，高风险遗传性卵巢癌的女性在行全子宫切除术降低风险后，仍存在原发性腹膜癌风险[18-20]；晚期卵巢癌往往因包块巨大、肿瘤广泛转移、累及重要脏器等原因，无法完成满意的初次肿瘤细胞减灭术，生存时间有所区别[21]，而患者生存率未明显改善；复发性卵巢癌进行手术治疗的意义并未得到广泛的认可，并且新的微创手术发展，早期卵巢癌手术创伤小，出血少，术后恢复快，住院时间短，不延误后续治疗，晚期则侵袭周围组织，粘连严重，多器官受影响。行腹腔镜间隙性初次肿瘤细胞减灭术也是一种有益的尝试[22]，其术式及清除组织与早期手术基本相同，而术后的生存率与开腹手术相比无明显差异。总之，手术切除病灶配合放化疗能够缓解患者临床症状，但从中医角度来看，手术及放化疗隶属于攻伐之道，会不同程度损伤人体正气，在这其中，化疗损伤最为严重，化疗虽然效果显著，但同时会引发毒副作用，影响患者生理及心理健康，严重时甚至会阻碍患者的继续治疗。

王秀霞教授认为手术以及放化疗前后及时有效地联合中药治疗能够提高机体的免疫力，增强化疗效果，辅助减轻化疗毒副作用，提高患者生活质量，延长其生存期。理冲生髓饮对卵巢癌SKOV3 细胞周期及凋亡的实验研究结果表明，理冲生髓饮具有抗肿瘤作用[23]，其机制可能是提高顺铂对卵巢癌SKOV3 细胞的凋亡率，调控细胞周期阻滞，减少卵巢癌SKOV3细胞中干细胞数量；还可通过下调ABCC1 及其mRNA表达水平，提高肿瘤细胞中药物浓度[24]，通过影响卵巢癌干细胞特性和顺铂敏感性，从而逆转卵巢癌对顺铂的耐药性；同时，通过改变JAK-STAT、TNF、NF-κB、HIF-1 等信号通路[25]，与肿瘤血管的生长密切相关。总之，现代科研也逐渐证明理冲生髓饮具有化癥消瘤、增效减毒之功。

3.3 重视情志，身心并治

正如《三因极一病证方论》中所云：“七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，若将护得宜，怡然安泰。役冒非理，百疴生焉。”因此，调畅情志在疾病治疗中具有重要作用。王秀霞教授在临证治疗时，谨遵辨证之纲，察其情志变化，予以心理疏导，加用调畅气机、舒条肝木之品，使患者心境舒展、身心并治。在临床中，心理疏导很大程度上可以调畅气机，使木气得升、土气幹旋、肾水得降，“五行圆运动”运转正常，从而增强中医药治疗本病的效果。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”重视疾病中的情志改善，对于患者预后能够起到不错的效果。因此，基于圆运动的气机变化，怒气上攻，忧思气结，应疏肝解郁，平冲降逆，疏通左路肝木之生发，可合用逍遥丸、柴胡舒肝散；惊恐气乱，失于固摄，应培补肾气，益肾养精，封藏右路肾水之不固，可合用肾气丸、地黄饮；悲伤气消，劳累气耗，应培土固中，健脾补气，枢转中焦气机之凝滞，可合用补中益气汤、健脾丸。

4 验案举隅

患者，女，59 岁。初诊时间：2016 年5 月26 日。患者于2016 年3 月因“突发阴道流血”于哈尔滨医科大学附属第一医院就诊，盆腔彩超提示盆腔包块占位，性质待查。于2016 年4 月18 日行广泛全子宫+双附件+大网膜+小网膜切除+肠粘连松解+肠修补+腹腔热灌注术，术中给予卡铂550 mg 腹腔灌注化疗。术后病理示：卵巢浆液性乳头状囊腺癌，累及左右卵巢、子宫，子宫直肠旁输卵管及大网膜，未见脉管及神经束侵犯，分期属ⅢC 期。术后于2016 年4 月27 日行紫杉醇240 mg 化疗，2016 年5 月18 日行TP 方案（紫杉醇240 mg+卡铂600 mg）化疗。2016 年5 月17 日复查CA-125：255.74 U/ml。现患者卵巢癌术后38 d，刻下症见：精神疲倦，腰膝酸软，情绪抑郁，腹部时有隐痛，得温痛减，失眠，纳差，每日清晨4～5 时大便，质稀，小便调。舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉弦细弱。中医诊断：癥瘕。西医诊断：卵巢浆液性乳头状囊腺癌并网膜转移术后化疗后（ⅢC 期）。处方：黄芪30 g、太子参20 g、三棱10 g、莪术10 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、白术20 g、桃仁10 g、鹿角霜10 g、仙灵脾20 g、牛膝20 g、杜仲20 g、柴胡10 g、白芍15 g、酸枣仁15 g、柏子仁15 g、水蛭3 g（冲服）、甘草10 g。日1 剂，水煎服。二诊：2016 年6 月15 日，于2016 年6 月8 日已行第2 个疗程的TP 方案化疗。现精神、纳眠皆有好转，仍下腹部不适，五更泄。舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉弦细弱。处方：于前方基础上去酸枣仁、柏子仁，加附子10 g、枸杞子15 g、山茱萸25 g、半枝莲15 g。三诊：2016 年11 月18 日，己完成6 个疗程的TP 方案化疗。刻下症见：偶有畏寒，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细弱。辅助检查：CA-125：28.94 U/ml。盆腔彩超：阴道断端及盆腔两侧未探及异常回声。处方：黄芪30 g、太子参20 g、三棱10 g、莪术10 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、白术20 g、桃仁10 g、鹿角霜10 g、仙灵脾20 g、枸杞子15 g、山茱萸25 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草15 g、鸡内金15 g、水蛭3 g（冲服）、甘草10 g。此后连续治疗3 个月，期间有轻微的处方加减调整。3个月后复查肿瘤标志物与血常规已正常，精神状态及饮食情况明显好转，诸症显著减轻，未再复诊。

按：卵巢浆液性囊性瘤属于卵巢上皮性肿瘤，多见于50～70 岁的女性。王秀霞教授深谙“五行圆运动”之理，根据水寒木郁、中轴失运的核心病机，采用暖水厚土、条达木气之治疗大法。方中鹿角霜、仙灵脾、牛膝、杜仲扶阳暖水，以固下元；而黄芪、太子参、茯苓、白术扶正补气，助运中洲，调其气机升降，复其运动有序；牡丹皮、柴胡凉降肝木，条达木气，合用白芍助右路沉降；三棱、莪术、桃仁、水蛭化痰散结；酌加酸枣仁、柏子仁养心安神。再诊之时，患者已行第2 个疗程的TP 方案化疗，倦怠、眠纳好转，但仍见小腹隐痛、五更泄泻，故应增强补肾填精之功，去酸枣仁、柏子仁，加附子、山茱萸、枸杞子、半枝莲等补先天之火，燥后天之本，消阴聚之瘤。患者老年女性，体质虚弱，临证时以温水燥土、条达木气为原则，兼以祛瘀散结，则“五行圆运动”可复，为治疗卵巢癌及改善患者生活质量提供了新思路。

综上所述，王秀霞教授立足于“五行圆运动”理论辨析卵巢癌的病因病机，认为应归属于水失温养、木失条达、中轴失运，故对证提出温养水气、条达木气、健土燥湿的恢复圆周运动的治疗大法，投以理冲生髓饮加减，同时临证时注重中西互参，调畅情志，以期在临床上达到最优的治疗效果，从而延长生命周期，改善患者的生活质量。