黄春林教授运用健脾五法治疗慢性糜烂性胃炎经验

2021-01-04顾叶文王志科李虎才王立新

中国医药导报 2021年21期

顾叶文王志科李虎才王立新

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院广东省中医院肾内科，广东广州 510120

近年来，随着生活节奏的加快，工作压力的日趋增加，以及饮食不节，慢性糜烂性胃炎的发病率呈上升趋势，研究发现其发病率与年龄呈正相关[1]。慢性糜烂性胃炎是慢性胃炎中常见的一种类型，是我国上消化道症状患者最常见的内镜表现[2]，其特征以胃镜下见胃黏膜缺损、中心有糜烂、深度＜1 mm 为主。临床症状多为非特异性，主要表现为中上腹不适、胀闷疼痛、食欲不振、恶心等，亦可无明显表现[3-4]。现代医学对慢性糜烂性胃炎的病因与病理机制尚未完全明确，目前认为主要与服用非甾体类抗炎药、幽门螺杆菌、自身免疫、胃酸分泌过多有关[5]，治疗方法有抗幽门螺杆菌、使用胃黏膜保护剂、抑制胃酸分泌等，但通常达不到根治效果[6]。慢性糜烂性胃炎病程较长，胃黏膜反复损伤与修复再生，可引起胃黏膜上皮发生化生或萎缩，不及时治疗，可进而演变成溃疡、消化道出血，甚至癌变[7-9]。临床实践中，祖国医学在治疗慢性糜烂性胃炎及改善症状方面有着良好的效果[10-11]。

黄春林教授是广东省中医院肾病科学术带头人，广东省名中医，广州中医药大学博士生导师，全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医50 余载，在治疗心肾疾病方面颇有建树，另外，在长期临床实践中，对脾胃病的治疗有着独特见解，运用健脾五法治疗慢性糜烂性胃炎的效果良好。笔者有幸跟诊抄方学习，受益匪浅，现拙笔整理总结其经验，以飨同道。

1 病因病机

中医典籍中没有“慢性糜烂性胃炎”的记载，根据临床症状将其归属于“胃脘痛”“痞满”等。胃脘痛早已在《内经》[12]中有所提及“胃脘痛腹胀”，并描述了其病因有寒邪客胃、虫积、肝胃不和、饮食失宜。历代医家进一步完善补充，张仲景首次提出胃脘痛的辨证，认为水饮、郁热、痰热、脾胃虚寒、上寒下热等是其病机。《三因极一病证方论》[13]：“若五脏内动，汩以七情，则其气痞结聚于中脘，气与血搏，发为疼痛。”提出七情皆可导致气机壅滞，从而引起胃脘痛。元代危亦林提出了九种心痛：“治九种心痛，一虫、二疰……八热、九者去来。”根据九种不同证候择方用药。明代秦景明认为“遇夜痛甚，逢冷即痛，按之有形……此瘀血痛也”；清代名医叶天士的一则医案中描述“秦，久有胃痛，更加劳力，致络脉中血瘀”。慢性糜烂性胃炎病程长，病情缠绵不愈，久病入络，古代众多医家已指出瘀血阻滞的病机。现代有学者认为，脾虚胃实、脾寒胃热、脾湿胃燥、脾陷胃逆为主要病机，提出“相反相成”治疗本病[5]；冷炎教授将该病病机归纳为气滞、血瘀、湿热、浊毒感染、虚等[14]；李佃贵国医大师提出“浊毒理论”，浊毒内蕴，湿热熏蒸，易使胃黏膜受损糜烂[15]。综合各名家观点，此病的病因病机多为饮食劳倦、禀赋不足、外感邪气、情志不遂、浊毒郁阻、瘀血阻滞等。

黄春林教授在前人基础上，结合自身多年临床所得，认为脾气不健是此病的基本病机，提出健脾五法治疗慢性糜烂性胃炎。脾胃居中焦，为全身气机之枢纽，脾主升，胃主降，斡旋上下，气机方能和畅。脾失健运，胃气壅滞，中焦运化失司，气机阻滞，不通轻可致痞，重则痛。故任何引起脾失健运的因素皆可引起此病。黄春林教授认为其病因主要分为虚实两个方面，虚者多为先天禀赋不足，后天饮食劳倦损伤，亦或是久病耗伤元气，导致脾胃虚弱，中虚脏寒，实者多为胃肠湿热、寒邪犯胃、中焦气机阻滞。病位在胃，与脾、肝、肾关系密切。黄春林教授在长期临床工作中根据不同病因病机施治并不断调整，健脾五法逐渐形成——补气健脾、补胃健脾、清热/温寒健脾、理气健脾、开胃健脾。

2 健脾五法

2.1 补气健脾法

脾胃为后天之本，中央土以灌四傍，脏腑能够各司其职全赖其产生的水谷精微，《素问》[12]云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……留于四脏。”现代人工作任务重，长期劳倦过度，劳则气耗，另外三餐不定时，脾胃之气逐渐损伤，气血生化无源，机体失养，胃脘不荣则痛。临床症见：胃部隐隐作痛，空腹痛甚，得食则缓，劳累后诱发或加重疼痛，纳少，神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄白，脉弱。治以健脾益气为主，黄春林教授常以四君子汤为底方化裁，脾气虚较甚者，加黄芪、白术、党参等增强益气之效。若有嗳气呃逆等胃气上逆的症状，加半夏、生姜以和胃降逆或紫苏梗降气宽中。气虚致脾运化不及，肠道传导功能减弱，患者常有便秘等症状，补益脾气的同时可予少量大黄或联合枳术丸通腑。气虚致气行缓慢，易气滞，可加木香、砂仁行气止痛。

2.2 补胃健脾法

脾胃互为表里，解剖位置相近，功能上又互相协调，一升一降，可知两者关系紧密，在病理上也是相互影响。《病传》[16]云：“病先发于脾，一日而之胃。”《脾胃论》[17]中也有所论述：“胃既病则脾无所禀受，故亦病焉。”胃病延久则传至脾，胃不和则脾失健运，湿浊内生，壅滞气机。症见：胃纳不佳，胃脘部闷胀不适，大便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡滑。治以益胃健脾，化湿和中。黄春林教授喜用藿香正气散、香砂六君子汤、平胃散等。常用药物藿香、淮山、茯苓、芡实、佩兰等。胃病久延不愈、平素饮食辛辣或是气郁化火易致胃阴耗伤，可见胃脘隐隐灼痛，胃中嘈杂不舒、饥不欲食，口燥咽干，大便干结，舌红少津苔少，脉细数。治以益胃养阴。黄春林教授常用益胃汤加减。常用石斛、麦冬、玉竹、淮山、天冬、百合等滋胃阴而不助湿之品。

2.3 清热/温寒健脾法

脾为阴土喜温燥，胃为阳土喜凉润，故脾病多虚寒，胃病多实热，脾胃同病，临床可见寒热错杂。此外，湿邪为脾胃病的主要致病因素，与寒和热皆可相挟而成寒湿、湿热。广东地处岭南，气候湿热，加之现代人喜食辛辣芳香、膏粱厚味，五味过极，从而湿热内蕴，脾胃受损。症见：胃脘灼热疼痛，口苦口臭，纳呆，食甜食则冒酸水，大便不爽，苔黄腻，脉滑。治以清热化湿，和胃止痛。黄春林教授认为此证对应慢性糜烂性胃炎急性加重期，喜用清中汤合半夏泻心汤加减。常用药物蒲公英、秦皮、黄连、黄芩等。如今人们贪食冷饮，损伤阳气，寒邪犯胃，或素体脾阳不足，中虚生寒，均可致胃脘痛，《素问》[12]曰：“寒气客于胃肠之间……小络引急，故痛。”症见：胃脘疼痛，甚则拘急作痛，遇寒诱发或加重，得热痛减，喜热饮，四肢不温，舌淡，苔白腻，脉弦紧。治当温中散寒止痛，用理中汤合良附丸加减。此外，黄春林教授考虑到脾胃的纳运功能部分依赖肾阳的蒸腾温运，即火生土之意，常加用温补肾阳之品，如巴戟天、淫羊藿、熟附子等。

2.4 理气健脾法

脾胃属土居中焦，脾主升，胃主降，升降有序则气机运行正常。沈金鳌提出：“痞满，脾病也，皆由脾气虚及气郁所致。”脾胃升降失常，斡旋无力，中焦气机壅滞而致脾胃病。症见：脘腹胀满闷痛，食少纳呆，嗳气呃逆。治法为理气健脾，和胃降逆。黄春林教授用香砂六君子汤合四磨汤加减。常用药物有罗汉果、木香、枳实、半夏、砂仁、乌药等。另外，肝主疏泄，调节全身气机，与脾胃关系密切。《血证论》[18]云：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”现代人生活节奏快，心理压力重，长期心情郁结，肝气不疏，横逆犯胃，致胃不和。《素问》[12]曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”症见：胃脘胀痛，因郁怒诱发或加重，善太息，胸胁胀痛，脉弦。黄春林教授常用柴胡疏肝散或逍遥散化裁。疏肝理气之品常用川楝子、佛手、香附及轻清平和的花类药如合欢花、素馨花、玫瑰花、郁金等。

2.5 开胃健脾法

脾主运化，胃主受纳腐熟，饮食入胃，依赖脾胃两者的协调合作转化为精微物质运送至全身以滋养各脏腑及四肢百骸。胃乃水谷之海，所以饮食不节是脾胃病最常见的病因之一，正如沈金鳌所说：“必其人先有饮食积聚，饮食过饥或过饱或食物搭配不合理可使饮食停滞于胃腑。”现代人时常肥甘厚味，纵恣口腹，大大超过了脾胃正常功能的上限，长期使其超负荷工作，脾胃必定损伤。症见：胃脘部胀满、疼痛拒按，得食更甚，恶心呕吐，吐后痛减，嗳腐吞酸，嘈杂，大便臭秽，矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑有力。治以消食导滞，和胃止痛，黄春林教授用保和丸联合枳术丸加减。常用于消食积的药物还有布渣叶、枳实、鸡内金、麦芽及谷芽等。胃脘部嘈杂不舒多由郁热所致，参照栀子豉汤予方中加栀子以清郁热。食积久而化热，见舌质偏红，苔黄腻，可予黄芩、黄连清胃热；脘腹胀满较甚兼大便不爽则可予小承气汤行气通腑。

3 运用经验

黄春林教授通常综合运用健脾五法。临床中所见患者多胃脘痛日久，脾胃之气更弱，病情缠绵，病者因此情志抑郁，肝木又克脾土，脾土更弱；脾胃亏虚，运化不及，易致食积而纳差，易生湿浊，两者均可阻滞气机，从而中焦斡旋更无力。多种因素相互影响，病机繁杂，需联合运用健脾五法指导处方用药。黄春林教授发现此类患者时常伴随失眠，《逆调论》[12]曰“胃不和则卧不安”，不寐的基本病机是阴阳失衡。脾胃亏虚，气血不足，心神失养可致不寐，脾胃运化失司，中焦气滞，胃气不降，浊扰心神或久而化热，躁扰心神而不寐。故中气旺则脾升胃降，通上彻下，斡旋阴阳，黄春林教授常加用酸枣仁、茯神、合欢花等安神之品。此外，黄春林教授遣方用药时结合辨病辨证与现代药理，从单味药着手，比如砂仁是醒脾调胃要药，具有保护胃黏膜、抑菌、调节菌群的作用[19]；白术能促进胃肠动力，抑制炎症因子的表达，从而起到防止胃黏膜损伤的作用[20]；黄芪、蒲公英具有增强免疫力、抗胃黏膜损伤、抑杀幽门螺杆菌的作用[21-22]；白芍、木香、延胡索、大黄等可促进肠动力，抑制细菌移行；太子参、党参、甘草、枳实、厚朴、藿香等可增加胃平滑肌张力，从而促进胃动力[23]；黄芩、黄连具有保护胃黏膜和抑制幽门螺杆菌作用[24]。现代研究也证实了复方的药理作用，如益胃汤具有抗幽门螺杆菌的作用[25]；四君子汤能调节胃肠动力，促进黏膜修复，调整肠道菌群，抑制局部炎症反应[26]；保和丸能增加消化液分泌，促进胃肠运动[27]。黄春林教授认为生活方式的调整在治病过程中起到重要作用。脾主四肢，加强运动可改善脾胃功能，增强免疫力，舒畅情志，如户外进行八段锦、太极拳、慢跑等。饮食上，患者宜食清淡富有营养之物，不增加脾胃负担。该病为慢性病，需长期服药，应对患者进行适当教育，保持良好的医患沟通，增强其耐心、信心。

4 病案举隅

患者，男，26 岁，2020 年5 月6 日初诊。主诉：“胃脘闷胀感2 年余。”患者形体消瘦，既往手足多汗，紧张尤甚。身体畏寒伴酸乏。近半年易感冒，恶寒喷嚏流涕，夜间发热。口干不欲饮水，反复口疮，痰难咳出，无咽痒痛。纳差，食多则胃脘闷胀，有灼热感，饮药或夜卧鸣响，眠差则胁肋牵扯，大便黏滞，矢气稍多，臭秽，会阴部坠胀潮湿。舌质稍红，苔微黄腻，脉沉。2019 年12 月中山大学孙逸仙纪念医院胃镜提示胃底息肉、慢性非萎缩性胃窦炎伴糜烂。中医诊断：胃痞。辨证：脾胃气虚，肝气犯胃。处方：砂仁15 g、茯神50 g、党参25 g、山药15 g、海螵蛸15 g、法半夏15 g、浙贝母15 g、延胡索15 g、合欢花15 g、黄芩15 g、黄连5 g、石斛15 g、浮小麦50 g、酸枣仁50 g。21 剂。

2020 年5 月27 日二诊：胃肠症状好转，出汗好转，纳食改善，腰部酸软、怕冷，大便较前改善。舌淡红，苔白黄腻，脉沉。前方去砂仁、黄芩、延胡索、法半夏，加丁香5 g、熟附子15 g、巴戟天25 g、续断20 g。续服14 剂。后患者守方长期服用，随诊至今未复发。

按：患者青年男性，平素工作繁忙，三餐不定，脾胃之气渐弱，且工作压力大，肝木克脾，故而出现诸多病症，病情复杂。周慎斋曾云：“凡病颠倒难明，必从脾胃调理。”脾虚不能禀气于四肢，故见手足多汗、形体消瘦。脾胃乃气血生化之源，脾胃损伤则正气不足，故见易感冒、身体畏寒等。脾为生痰之源，脾虚生湿，故见有痰难咳、大便黏腻、会阴部坠胀潮湿等，“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，故见饮药或夜卧鸣响。《灵枢》[16]曰：“口唇者，脾之官也。”故脾气亏虚，阴火上炎，可见反复口疮。脾胃运化不及，脾为阴脏，易寒化，胃为阳腑，易热化，且与湿合，故见纳差、胃脘闷胀伴灼热，苔腻等。底方用半夏泻心汤，随症加减，联合运用理气健脾、清热健脾、补气健脾、补胃健脾法，砂仁化湿行气，党参、山药益气健脾，黄芩、黄连清泄胃热，茯神、合欢花、酸枣仁、延胡索疏肝解郁安神，石斛滋胃阴，乌贝散制酸护胃。