基于“肾藏精主骨”理论运用敦煌医方大补肾汤治疗糖尿病性骨质疏松症经验 *

王兴鸿，何淑明，殷世鹏，王韶康

(1.景泰县中医医院，甘肃 景泰 730400； 2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；3.徽县中医医院，甘肃 徽县 742300)

骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的退行性病变。随着年龄的不断增长，骨质疏松性骨折危害大，致残率及病死率高[1]。糖尿病并发症几乎累及人体全身各个系统，近年来因糖尿病引起的骨质疏松症对糖尿病患者的生活质量和生命健康的影响日益突出。目前，医学界对糖尿病性骨质疏松症的发病机制尚不明确，对糖尿病性骨质疏松症的预防、治疗虽已取得进展，但尚缺乏有效的防治方法，需要新的治疗方法来改变糖尿病性骨质疏松症的发生、发展进程，缓解临床症状，提高生活质量。因此，探讨中医药治疗糖尿病性骨质疏松症显得十分必要。敦煌医学是敦煌学研究的一个分支，在临床工作中运用敦煌医方治疗各科疾病疗效显著[2]。大补肾汤源自敦煌遗卷《辅行诀脏腑用药法要》，为敦煌出土的医方著作中较为完整者。细考大补肾汤制方机制，法是肾精亏虚之核心病机，法度严谨而又变化无穷，对于治疗消渴兼证“骨痿”具有重要的指导价值。“肾藏精主骨”理论属于中医学藏象理论的核心内容之一。笔者对“肾藏精主骨”理论及敦煌医方大补肾汤进行了深入研究，并将其运用于中医临床工作中，取得了良好的临床疗效。现将基于“肾藏精主骨”理论运用敦煌医方大补肾汤治疗糖尿病性骨质疏松症经验介绍如下。

1 肾藏精主骨理论及糖尿病性骨质疏松症的病因病机

《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”中医学认为，肾为先天之本，其生理功能为藏精、主生长、主发育、主骨生髓；精是构成人体和维持人体生命活动的物质基础，肾有贮存、封藏人体精气的生理功能。肾中所藏的精气分别是先天之精和后天之精，先天精气有赖于后天之精的不断培育及充养，两者密不可分，共同组成肾中精气。肾藏精主要表现在流溢脏腑、充养骨髓和脑髓、布散体表、溢泻精气、化生血液5个方面。《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓。”《素问·解精微论篇》曰：“髓者，骨之充也。”《素问·阴阳应象大论篇》有“肾生骨髓”“肾充则髓实”的记载。肾藏精，精生髓，骨髓在骨腔中滋养骨骼，骨骼起支持人体的作用。骨之所以能发挥作用依赖于骨髓的营养，骨髓由肾精所化生，骨骼的生长、发育及修复等均依赖肾精滋养。肾精充足，骨髓生化有益，骨骼得到髓的滋养而坚固有力。骨髓的生成为“肾主骨”提供了物质基础，肾所藏之精、所主之液可化生骨髓，骨髓又滋养骨骼[3]。《素问·脉要精微论篇》曰：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《灵枢·本神》曰：“精伤则骨酸痿厥。”系统阐述了肾精生髓、髓养骨的生理及病理关系；指出肾精亏虚则骨髓失养，骨骼痿弱而病发骨痿，骨骼的病变可以损及骨髓，受累及肾。在传统理论及历代医家的临床实践中，对肾与骨及髓的关系有了充分认识，认为骨的生理、病理受肾脏的影响，骨髓生化有源，则骨骼得到骨髓的营养而健壮有力。若肾精气虚少，骨髓化源不足，骨失所养导致骨骼空虚，《灵枢·本脏》 曰：“肾脆则善病消瘅易伤。”《医宗必读》云：“消渴，此病在肾。”可知消渴以肾为本，阴虚燥热、气阴两虚是消渴的病因病机。燥热日久，浮火灼阴伤于内，而精血亏耗，邪迫精微外泻；加之肾虚失摄，阴精下流，肾精虚衰，充养乏源，骨失滋养，骨体枯槁，骨质脆弱疏松，骨枯髓减，发为“骨痿”[4]。糖尿病性骨质疏松症归属中医学之“消渴兼证”“骨痿”等范畴。综合消渴和骨痿的病机可以发现，糖尿病性骨质疏松症的疾病发展转归是由肾精亏虚、阴虚燥热最终引起骨骼失养而发骨痿。阴虚以肾阴虚为主，久之阴损及阳、阴阳两虚，肾精亏虚是糖尿病性骨质疏松症的基本病机。

2 敦煌医方大补肾汤功效与组方分析

大补肾汤源自敦煌遗卷《辅行诀脏腑用药法要》，是敦煌莫高窟中出土的医方著作中比较完整的医方，原方记载如下：“治精气虚少，腰痛，骨痿，不可行走，虚热上冲，头晕目眩，小便不利，腹中急，脉软而快者方。地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两。右七味，以长流水一斗，煮取四升，温服四服，日三服夜一服。”《素问·阴阳应象大论篇》记载：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”方中主药为熟地黄，味甘性温，滋阴补肾，益精填髓；五味子酸甘，收敛固涩，补肾涩精。两者合用，使精血充足，筋骨得养。桂枝、干姜辛热，合用可以温阳通脉，专治肢体屈伸不利、腰痛、骨痿、不可行走。《素问·阴阳应象大论篇》载：“壮火之气衰，少火之气壮……壮火散气，少火生气。”辅以少量温阳之品，阳中求阴，可滋养肾气，使阴得阳生，阴阳并补，肾精得以化生。肾精亏虚，阴火上乘，虚热冲逆，故见头晕目眩、小便不利，脉软而快等。竹叶甘寒，清热生津，利尿泻火；泽泻甘寒，利水渗湿，益阴泻热；甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏益精填髓、滋阴补阳、通脉泻热、补泻兼施之效。

3 糖尿病性骨质疏松症的中医病机及治疗

糖尿病性骨质疏松症在古代中医学中并没有相关记载，但依据其临床表现，可归属于中医学的“消渴”合并“骨痿”。此病开始于消渴，最终形成于骨痿。消渴的病机为阴虚燥热，消渴阴虚以肾阴虚为主，久之阴损及阳，最终导致阴阳两虚，肾精亏虚，化源不足无以充骨，精微物质不能达骨荣骨，日久而发为骨痿。该病临床主要表现为腰膝酸软、肢体乏力、腰部疼痛，甚者易引起骨折、骨裂等。结合消渴和骨痿的病机可以发现，糖尿病性骨质疏松症的发展转归是由阴虚燥热最终引起骨骼失养而发骨痿。结合中医学对“消渴”“骨痿”的认识，可知糖尿病性骨质疏松症的病性是虚实夹杂[4]，虚以肾精不足、阴阳两虚、髓亏骨痿为主，实以内有燥热、经脉不通为主。故此病应从虚、实两个方面来进行治疗。肾藏精主骨，敦煌医方大补肾汤具有益精填髓、滋阴补阳、通脉泻热、补泻兼施之功效，切中糖尿病性骨质疏松症的病机，符合中医学之“方证相应”，临床疗效肯定。

4 病案举例

例1 患者，女，57 岁，2019年3月11日初诊。主诉：血糖高7年余，腰痛伴双下肢无力6个月。刻下症见：腰部困痛，双下肢无力，休息后可缓解，口干不欲饮，心烦，头昏，纳可，睡眠欠安，多梦，噩梦多，大便不畅、1～2次/d，小便量少，时有尿道疼痛；舌淡暗胖大，苔白、有裂纹，脉沉细稍数。曾自行口服维生素D3颗粒效果欠佳。患者既往有2型糖尿病病史，现皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)，早10 IU，晚15 IU。空腹血糖控制在6～9 mmol/L，HbAlC为6.9%。家族史：母亲患糖尿病多年。来院检查双能X线(DEXA)骨密度示：脊柱及髋关节骨密度T值<-2.5。检测25-羟维生素D为8.9 ng/mL。腰椎CT检查示：①腰椎间盘变性；②腰椎退行性病变。西医诊断：糖尿病性骨质疏松症。中医诊断：消渴兼骨痿，证属肾精不足、阴阳两虚、髓亏骨痿。治宜益精填髓，滋阴补阳。给予敦煌大补肾汤加减，处方：熟地黄15 g，五味子12 g，泽泻12 g，桂枝10 g，干姜6 g，竹叶10 g，杜仲12 g，桑寄生10 g，车前子12 g，酸枣仁12 g，甘草10 g，大枣10 g。7剂。1 d 1剂，水煎，早晚饭后1 h口服。同时配合阿法骨化醇胶囊口服。嘱咐患者适当晒太阳，进行功能锻炼；忌食甜腻、生冷、辛辣，规律作息时间。 2019年3月19日二诊：患者面色略有光泽，腰部困痛、双下肢无力明显缓解，口干、心烦、头昏较前减轻，食纳、睡眠尚可，尿痛减轻，舌脉基本同前。药效已显，上方中五味子加至20 g，加山萸肉10 g以增强补肾填精之力，继服7剂，服法同上。2019年3月28日三诊：患者腰部困痛、双下肢无力再未出现，面色有光泽，口干、心烦、头昏较前明显减轻，近期血糖控制平稳，但偶有眠差、多梦、耳鸣。将二诊方中酸枣仁加至20 g，加远志12 g、磁石30 g，继服5剂，服法同上。3个月后电话随访，患者诉未再复发，疗效满意；嘱定期复查，不适随诊。

按 患者就诊时病程已经较长，症状较复杂，患者腰部困痛、双下肢无力、口干不欲饮、心烦、头昏、睡眠欠安、多梦、噩梦多、舌淡暗胖大、苔白有裂纹、脉沉细稍数皆为肾精不足、阴阳两虚的典型症状；治法以益精填髓、滋阴补阳、通脉泻热为主。初诊治疗中，重用熟地黄益精血，桂枝、干姜温通经脉，桑寄生、杜仲同用治疗肾气虚弱、气血亏虚引起的腰部困痛，泽泻、竹叶、车前子泻热利尿，酸枣仁安神助眠。二诊中，加大五味子的剂量，加山萸肉收敛固涩。三诊中，加大酸枣仁用量，加远志增强安神助眠之力，加磁石镇惊安神。整个治疗过程重在补肾填髓，肾精充足才能从本质上改善糖尿病性骨质疏松症。诸药合用，补不留邪，散不伤正，标本兼治，故效如桴鼓。

例2 患者，男，65岁，2019年10月23日初诊。主诉：血糖升高10年余，腰骶部困痛、双下肢无力半个月。刻下症见：腰骶部困痛、双下肢无力平卧休息后可缓解，心悸气短，口干口苦，心烦易怒,头晕头昏，食纳欠佳，睡眠浅，二便正常，舌淡，苔白厚，脉细稍数。患者半个月前因过度劳累后出现上述症状，其体型肥胖，既往有2型糖尿病、高血压病3级(极高危)等病史。现每晚皮下注射甘精胰岛素注射液18 U；皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)早8 IU，中午8 U，晚8 IU。口服硝苯地平缓释片20 mg/次，2次/d；厄贝沙坦片5 mg/次，1次/d。近期测HbAlC为7.3%。腰椎正侧位片检查示：①腰椎退行性病变；②骨质疏松症。检测25-羟维生素D为10.9 ng/mL。双能X线骨密度检查提示：脊柱及髋关节骨密度T值<-2.5。西医诊断：糖尿病性骨质疏松症。中医诊断：消渴兼骨痿，证属肾精不足、髓亏骨痿、阴虚燥热。治宜滋阴补阳，益精填髓，泻热消滞。给予敦煌大补肾汤，处方：熟地黄20 g，泽泻15 g，竹叶12 g，干姜6 g，五味子12 g，杜仲15 g，山萸肉12 g，桑寄生10 g，白芍15 g，葛根10 g，陈皮12 g，焦六神曲15 g，桂枝6 g，甘草10 g，大枣6 g。5剂。1 d 1剂，水煎，早晚饭后1 h口服。同时配合口服阿法骨化醇胶囊；嘱咐患者注意休息，慎饮食，避免过度劳累。2019年10月29日二诊：腰骶部困痛，双下肢无力较前好转，心悸气短、口干口苦缓解，仍时有心烦、头晕、头昏，纳呆、睡眠尚可，二便正常，舌淡红，苔白稍厚，脉细。上方加川牛膝15 g、蔓荆子10 g、柴胡10 g，继服7剂，服法同上。2019年11月7日三诊：双下肢无力、腰骶部困痛较前明显好转，口干、口苦已止，心悸气短、心烦、头晕、头昏均明显缓解，饮食、睡眠尚可，二便正常。疗效显著，原方继服7剂，以巩固疗效。嘱患者定期复查，不适随诊。

按 患者因劳累后出现腰骶部困痛、双下肢无力、舌淡、苔白厚、脉细稍数，此乃一派肾精亏虚、髓亏骨痿之象。治法当以益精填髓、滋阴补阳为主，选用大补肾汤加减。陈皮、焦六神曲健脾消食。诸药合用，补消兼施，标本兼治，故疗效显著。

5 小 结

《素问·金匮真言论篇》曰：“藏精于肾，故病在溪……是以知病之在骨也。”中医学强调天人相应、未病先防，糖尿病性骨质疏松症的早期症状较轻，而不容易被发现，因此早期应监测并控制好糖尿病，注重预防。应当鼓励患者根据季节时令适当加强有氧运动的时间，注重合理饮食、心情舒畅、合理休息。笔者研究消渴兼骨痿的病因病机，通过挖掘古代敦煌医学宝藏，结合自己的临床感悟及工作经验，从“肾藏精主骨”理论运用敦煌医方大补肾汤治疗糖尿病性骨质疏松症，为临床治疗该病提供了新的思路。