针刀疗法治疗肱骨外上髁炎的临床研究进展

李国德 钱晓芬 杨远敏 曾 平

1.广西贺州市中医医院中医骨伤科，广西贺州 542800；2.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530000；3.广西中医药大学第一附属医院骨病创伤骨科，广西南宁 530000

肱骨外上髁炎作为一种自限性疾病，多数轻症通过保守治疗可在一年内恢复80%左右，而一些重症患者则需要进行进一步的手术治疗。目前针灸、贴敷、理疗等非手术疗法及关节镜等手术疗法都广泛应用于临床，虽然都取得了一定疗效，但非手术疗法对于一些顽固病症往往长期效果较差，易复发，而对于手术疗法，患者因有恐惧心理而对其接受度较低。针刀作为一种闭合性松解术，因其创伤小、疼痛轻、操作方便、疗效显著等优点，在临床上日渐广泛地应用于肱骨外上髁炎的治疗并取得了满意效果。本文将对针刀治疗肱骨外上髁炎的相关内容作一综述。

1 肱骨外上髁炎的病因病机

在中医中并无“肱骨外上髁炎”的病名，现代根据其病症表现认为其属于中医学中“肘劳”“伤筋”的范畴，中医病机主要是由于外伤劳损、风寒湿邪侵袭、气血亏虚等导致的脉络瘀滞、筋脉失养，治宜益气活血、化瘀通络、温经止痛[1]。《灵枢·经脉》记载“三焦手少阳之脉……出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩”“大肠手阳明之脉……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉”，《灵枢·经筋》记载“手阳明之筋……上循臂，上结于肘外”“手太阳之筋……上循臂内廉，结于肘内锐骨之后”“手少阳之筋……中循臂，结于肘”“手太阴之筋……上循臂，结肘中”，由此可见肱骨外上髁的损伤与经络经筋的损伤密切相关，不通则痛，疏通肘部经络，解除筋结是治疗本病的重要方法之一[2-3]。

现代医学对于肱骨外上髁炎的具体发病机制尚无统一定论，目前主要有微血管神经束卡压学说、伸肌总腱起始部损伤学说、环状韧带创伤性炎症变性学说、桡神经分支受累学说等[4]。大多学者认为其主要是由于前臂旋前肌、桡侧腕短伸肌等肌腱过度使用引起的在肱骨外上髁肌腱附着点的无菌性炎症所致，肌腱重复性的劳损和微创伤促使血管成纤维细胞增生，肌腱与其周围的组织发生粘连、瘢痕和挛缩，改变了肘部的生物力学，致使肘关节活动受限。同时这些粘连、瘢痕和挛缩还会导致神经和血管受到卡压，引起肘关节的疼痛，血供受阻还会导致局部组织缺血缺氧，引起恶性循环[5]。解除局部组织的粘连、瘢痕和挛缩，恢复力学平衡和局部组织代谢是治疗肱骨外上髁炎的关键。

2 针刀治疗肱骨外上髁炎的机制

针刀是朱汉章教授将中医针灸针和西医手术刀相融合创造出的一种医疗器械，兼具针灸疏通经络和手术刀切割分离的功能，数十年来针刀医学不断发展，形成了一套其特有的闭合性手术理论、慢性软组织损伤病因学理论、骨质增生病因病理学理论及经络实质理论的四大理论体系，并在临床上取得了满意疗效[6]。针刀医学认为人体弓弦力学解剖系统的失衡是导致人体产生慢性软组织疾病的重要原因之一，损伤部位的组织起止点共同构成了一个立体的网状病理构架，通过在疾病反映点行针刀手法对病变的组织进行松解剥离，破坏疾病的病理构架，促进损伤后再修复，可以达到恢复组织力学平衡、治疗疾病的目的[7-8]。周学龙基于中医整体观念和筋经理论，提出了“一松解二扫散三触激”的针刀治法[9]，通过对肌肉、筋膜、血管等进行松解，以消散肘外侧筋经循行处的筋结，同时激活人体的自我防御机制，加快病变部位的循环代谢，促进炎症消退，并且据此理论在临床上治疗肱骨外上髁炎取得了满意效果。

针刀对局部的血液循环和淋巴循环能够产生积极作用，促进损伤组织蛋白的分解和炎症的吸收，激发人体的自我修复机制[10]。转化生长因子-β（TGF-β）在免疫反应中发挥重要作用，血管内皮生长因子（VEGF）具有促进血管新生的作用，有研究表明针刀能够促进损伤组织中TGF-β 和VEGF 的表达，减少炎症细胞浸润，抑制组织异常增生，改善局部的血液循环，有利于损伤组织的恢复[11]。在慢性劳损性疾病的治疗中，针刀可以通过调节PI3K/Akt 信号通路调节骨骼肌细胞的凋亡与自噬，修复劳损，延缓其病理进程[12]。

3 小针刀疗法

针刀常以痛点即阿是穴作为进针点，在对粘连的组织进行切割分离的同时也能达到针刺得气的效果。陈红根等[13]在治疗肱骨外上髁炎时，用针刀分别刺激病灶压痛点（即正阿是穴）和病灶外具有抑制患处疼痛作用的压痛点（即反阿是穴）取得了满意疗效，其总体有效率明显高于单纯刺激阿是穴（93.8%＞62.5%）。有学者将针刀分别刺激正阿是穴和反阿是穴的疗效作了进一步比较，发现刺激反阿是穴的短期疗效要优于刺激正阿是穴[14]。为针刀治疗点的选择提供了新的思路。

在临床上，针刀常与穴位注射、中药药熨、穴位贴敷、艾灸、运动康复等多种疗法相结合，在肱骨外上髁炎的治疗中均取得了满意效果[15-17]。穴位注射是指在特定穴位或痛点注入具有消炎止痛、活血化瘀、营养神经等作用药液，目前常用的穴位注射液有复方当归注射液和黄芪注射液，在减少局部炎症物质的刺激，缓解疼痛的同时还能活血通络，改善局部的血液循环，加快伤口愈合[18]。有研究发现大多数顽固性肱骨外上髁炎常并发有颈椎病，在针刀治疗肱骨外上髁炎的同时配合整脊手法、颈椎牵引、理筋、点穴等手法具有提高肱骨外上髁炎效果的作用，在缓解肘关节疼痛，改善肘关节功能方面要优于单纯的封闭疗法[19-20]。多种临床研究表明，采用联合疗法治疗肱骨外上髁炎见效更快，复发率低，长期疗效更好[21]。

由于目前常见的针刀手法都是依靠术者的解剖知识和临床经验进行定位和盲法操作，对操作的精确度要求较高，而且缺乏客观标准，存在一定的风险。在治疗疾病的过程中会在病灶形成新的创伤，创伤后修复可能在局部形成瘢痕和组织的再次粘连，导致疾病复发[22]，许磊等[23]借助高频超声对针刀治疗肱骨外上髁炎进行可视化操作，其有效率和短期疼痛缓解方面与盲法操作比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），但是其在长期疗效及长期疼痛改善方面要优于盲法操作，且治愈率更高，操作定位更加精准，提高了针刀疗法的安全性，降低了不良反应，但使得针刀操作方法更加复杂，超声的介入也增加了患者的经济负担，在基层医院推广有一定的难度。为了进一步提高针刀疗效，降低操作风险和复发率，多种改良针刀疗法相继出现。

4 改良针刀疗法

4.1 超微针刀

超微针刀是胡超伟在小针刀的基础上自制的一种新型针刀，其规格比小针刀更小巧，外形与针灸针极为相似，只是针尖部分为一扁平刀刃，且刀刃比常规针刀更小，所以其创口也要小于其他针刀，操作时引起的痛感较轻，无需进行局部麻醉，患者可以及时反映治疗情况，降低了针刀操作的风险，更容易被患者接受，同时又能达到优于针刺的行气活血止痛的效果，疗效比针刺更明显[24-25]。其操作部位以深浅筋膜、筋结为主，减少了对深部血管神经等组织的损伤，安全性更高，治疗周期短。

超微针刀以运动医学和解剖学为基础，根据软组织损伤四大理论，即杠杆理论、弓弦理论、拉杆理论及链条理论，找出病变最明显的肌肉组织作为治疗点[26]。胡超伟用超微针刀对肱骨外上髁炎患者病变肌肉的起止点行常规针刀松解治疗，治疗3 次后总体有效率达99%[27-28]。薛爱荣等[29]采用压痛点治疗肱骨外上髁炎，并将超微针刀联合体外冲击波疗法与单纯体外冲击波疗法进行比较，联合疗法有效率明显高于单一疗法（98.18%＞83.64%），临床效果显著。目前关于超微针刀的研究主要集中在脊柱劳损性疾病方面，且近年来相关报道呈不断增长的趋势，而关于肱骨外上髁炎的临床研究报道较少，尚缺乏与其他针刀疗法的比较研究，在未来有一定的研究价值。

4.2 水针刀

水针刀疗法是吴汉卿教授基于中医筋伤理论和多年的临床经验，将针刀疗法与水针疗法相结合，以发挥通络止痛、活血化瘀、调整平衡作用的一种注射性松解术[30]。水针刀是一种带有平刃刀口的可注射针具，兼具针刀松解、穴位刺激、穴位注射、埋线、气体治疗等多种作用[30]，只需要一个创口就能进行多种治疗，并且还能保证治疗剂准确到达针刀操作的病灶，提高了治疗效果。

周志华等[31]以阿是穴为治疗点，分别采用水针刀和水针两种治疗方法来治疗慢性软组织损伤，结果显示水针刀治疗肱骨外上髁炎的治愈率和有效率都高于水针治疗组（治愈率：68.18%＞44.00%；有效率：100%＞84%），并且水针刀治疗组在整体反应、局部反应及身体功能方面的不良影响与水针治疗组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可见水针刀疗法在治疗慢性软组织损伤方面是一种优于单纯水针治疗或针刀治疗并且安全有效的治疗方法，与超微针刀比较更加适用于进行联合治疗及用于一些病变层次较深的部位。

4.3 埋线针刀

埋线针刀是杨才德在针刀疗法和埋线疗法的基础上研发的新型埋线工具，是一种带针刃的管形针具，兼具埋线长效刺激、针刀松解和穴位注射的作用[32]。马重兵等[32]采用杨式3A+肘五针埋线针刀治疗肱骨外上髁炎，并与曲安奈德联合利多卡因局封治疗的疗效进行比较，1 个月后埋线针刀总体有效率高于局封组（88.46%＞80.77%），且复发率较低（19.23%＜46.16%），证实了埋线针刀治疗肱骨外上髁炎的有效性。目前埋线针刀的理论基础与操作规范仍在不断地发展完善中，其研究方向更加侧重于穴位埋线，针刀疗法只是作为辅助疗法参与其中，但这同时也表明了针刀疗法与穴位埋线相结合也是治疗肱骨外上髁炎的一种可行方法，埋线针刀自然也成为了针刀与埋线联合治疗的首选医疗工具。

5 小结与展望

肱骨外上髁炎作为一种临床常见病，对人们的生产生活产生了极大的影响，严重降低了人们的生活质量，寻找一种创伤小、见效快、不易复发的治疗方式是提高肱骨外上髁炎治疗效果和医疗服务质量的重要一步。以上综述表明针刀与其他疗法相结合的方式是提高针刀治疗效果、减少复发的一个重要方法，但是如今联合疗法形式多样，具体哪一种联合疗法治疗效果最佳目前尚不明确。新型针刀刀具的产生也为针刀疗法提供了一个可能的发展方向，对丰富针刀刀具的选择及完善其理论体系有重要意义。根据文献研究及笔者的临床实践发现，治疗方式多样化的水针刀及外形更加小巧的超微针刀在治疗肱骨外上髁炎方面均取得了满意效果，并且超微针刀更是以其安全性高、操作简便、创伤小、恢复快、复发率低的优点吸引了医疗工作者的关注，提高了患者对针刀疗法的接受度，但是关于这些新型针刀疗法在治疗肱骨外上髁炎方面的临床效果还缺乏客观、系统的比较观察，有待进一步的研究论证。目前大多的临床研究报道都是通过患者的主观感受进行疗效判断，缺乏客观的评价标准，不利于对各种疗法进行系统评价，同时现在关于针刀的研究大多停留在临床对照研究，缺乏基础研究，关于其作用机制的探索还存在较大的空白。针刀的发展任重而道远，在进行临床疗效研究的同时还应该加强基础研究，不但要证明其临床价值，制订系统的疗效评价标准，还要探索其作用机制，完善其现代医学理论体系，不断提高业内外人士对针刀的认可度和支持度。相信在不久的将来，随着针刀疗法的不断普及及其理论基础的不断完善，超微针刀等新型的针刀疗法也将会逐渐受到业界的认可，在肱骨外上髁炎等慢性损伤性疾病的治疗中将会发挥越来越大的作用。