13 例右美沙芬依赖患者的临床特征分析

丁毅，夏莉，段炼，王怀坤，蓝晓嫦，范妮

（广州医科大学附属脑科医院，广州 510370）

随着科学发展和社会环境变化，成瘾性物质的种类越来越多，具有依赖性或依赖潜力的医疗药物，包括处方药物和非处方药物的滥用都在逐渐增多。目前医疗药物和其他新型毒品的滥用不容忽视[1-2]，是物质滥用的一个新特点。本文对右美沙芬依赖患者的临床资料进行分析，探讨其临床特点，期望有关部门对此类医疗药物的滥用和依赖现象开始重视，并为制订相应对策提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象

系2018 年5 月—2020 年4 月在某医院物质依赖科门诊或者住院的患者，共收集13 例，所有病例均符合ICD-10 中精神活性物质所致精神障碍及其依赖综合征的诊断标准，并有确切的证据和理由诊断为反复使用右美沙芬导致的依赖综合征。

1.2 方法

采用自编的临床情况调查表采集患者的一般资料和临床特征，包括人口学资料、右美沙芬使用情况及其他精神活性物质滥用史、右美沙芬依赖的临床表现及使用后的心理效应等。应用视觉类比量表（Visual Analogue Scale，VAS）[3]评定患者的心理依赖程度，VAS 将心理渴求或依赖的程度以0 至10 数值来评分，0 表示完全没有渴求，10 代表最强的渴求，分数越高，心理渴求或依赖的程度越高。

1.3 统计方法

采用 SPSS18.0 软件对资料进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料

13 例患者中，男性12 例，女性1 例；年龄：21～37（28.1±4.9）岁，婚姻状况：已婚6 例（46.2%），未婚7 例（53.8%）。受教育年限：8～19（11.2±2.9）年，多为初中、中专、大专。就业状况：无业8 例（61.5%），有工作5 例（38.5%）。就诊方式：自愿就诊12 例，非自愿就诊1 例（严重恐怖的幻觉及行为冲动）。

2.2 右美沙芬滥用相关情况

2.2.1 一般情况

初次使用的年龄17～35（23.7±5.7）岁，初次使用到自觉成瘾的时间1～36（7.0±9.2）个月，成瘾时使用右美沙芬的频率：每周3～5 次有1 例（7.7%），每天1 次5 例（38.5%），每天2 次6 例（46.2%），每天3 次以上1 例（7.7%）。成瘾时使用右美沙芬的剂量180～1440（672.7±345.5）mg/d。使用右美沙芬的方式全部为口服。

2.2.2 滥用的主要原因

8 例（8/13，61.5%）患者使用右美沙芬的原因为自行戒断阿片类物质，包括曲马多、止咳水、美沙酮，或用于该类物质购买困难的情况下的替代性使用。3 例（3/13，23.1%）使用的原因是追求享受、同伴影响或好奇。2 例（2/12，15.4%）使用的原因是用于治疗咳嗽或躯体疼痛症状。

2.2.3 对右美沙芬的知晓和来源

只有1 例用于治疗咳嗽的患者开始是由医生开具处方后购买，成瘾后无须处方自行在药店购买。其他12例患者包括自我治疗身体疼痛的患者均称从同伴处获知此药物及其该药物的作用，无须处方，直接从药店或诊所购买。

2.2.4 急性中毒

本组患者中有1 例（1/13，7.7%）患者反映曾出现3 次服药后“急性中毒”，出现神志不清，呼之不应，甚至心跳骤停，在医院抢救治疗后缓解。

2.3 右美沙芬依赖综合征

2.3.1 耐受性增加

有耐受性增加的现象，多数患者超过常规大剂量使用右美沙芬，并且使用剂量和频率逐渐增加，增加到一定程度后，大多稳定在一定的剂量水平和服药次数。通常一天一次，或一天两次。

2.3.2 戒断症状

停药后至出现不适的时间报告多为12～36 个小时。戒断症状主要表现为烦躁不安9 例（69.2%）、失眠7例（53.8%），嗜睡3 例（23.1%），脾气暴躁6 例（46.1%），渴求感12 例（92.3%），胃肠功能紊乱（便秘、腹泻或交替出现）8 例（61.5%），身体疼痛感3 例（23.1%）。

2.3.3 心理依赖

所有患者均承认自己服用右美沙芬已“上瘾”。承认自己有心理渴求，“觉得不应该使用而想继续使用”或者“想戒却戒不了”。首次接诊时应用视觉类比量表（VAS）对患者的心理依赖进行评定，VAS 评分为5～8（6.1±1.2）。

2.3.4 强制性觅药行为

为获取右美沙芬，6 例（46.1%）患者承认会对家人发脾气或不顾一切，4 例（30.8%）承认会撒谎。

2.4 使用右美沙芬所致的精神病性障碍

幻觉症，出现鲜明愉快的幻视幻听体验6 例（6/13，46.1%）出现时间在使用后0.5～1 小时，持续时间4～12小时，多为4～6 小时，逐渐自行消退或入睡醒来后消退。出现恐怖的幻视幻听被害感2 例（2/13，15.4%），出现时间在使用后1～2 小时，持续时间3～7 天，抗精神病药物治疗后缓解。

抑郁症状：5 例（5/13，38.5%）患者自我报告乐趣减退、精力不足、动机缺乏，做什么都没意思，均出现自觉右美沙芬成瘾，大量服用右美沙芬一段时间之后，“想戒戒不了”，伴有自责，无自杀想法。

脾气暴躁、行为冲动：6 例（46.1%）患者自我报告出现情绪激动、暴躁、脾气大，但均发生在心烦不高兴的负性情绪体验基础上，或想服用药物却得不到的时候，自觉有“无名火想发泄”，无情感高涨自我评价增高的体验。

2.5 多物质滥用情况

本组患者中4 例（4/13，30.8%）无其他精神活性物质滥用，8 例患者在规律使用右美沙芬之前有其他阿片类物质滥用或依赖史，主要是含可待因成分的止咳水6 例，曲马多3 例，美沙酮1 例；1 例患者在服用右美沙芬之前有多种药物使用史，包括冰毒、摇头丸、K 粉，但都是偶尔使用。使用右美沙芬自觉成瘾期间未同时使用其他精神活性物质，本次就诊时其他物质筛查阴性。

2.6 右美沙芬依赖的诊断过程

由于目前临床上尚未普遍开展右美沙芬的实验室检测，临床诊断首先依据患者意识清晰状态下自我报告右美沙芬的滥用史。患者能说出右美沙芬的药名、性状、包装规格和大致价格、购买途径、具体使用情况、使用后的心理效应、停用后的反应等。然后结合戒断症状和心理依赖评定结果，以及尿吗啡定性检测阴性、其他物质筛查阴性等依据做出诊断。

2.7 治疗经过和随防

根据患者的就诊目的及躯体检查、精神检查状况进行综合评估后，给予对症和支持治疗，以补液促进代谢，维持水电解质平衡，改善睡眠、抗精神病性症状，改善及稳定情绪药物治疗，辅以健康宣教和心理治疗。

治疗1 个月后随访效果良好，12 例患者未再继续使用右美沙芬，1 例患者减少使用频率和剂量。

3 讨论

右美沙芬（Dextromethorphan）又名右甲吗喃、美沙芬、普西兰，由瑞士罗氏（Roche）公司开发，1956年被美国食品药品监督管理局（FDA）列为非处方药，且被美国 FDA 誉为“现代最安全”的中枢镇咳药；1961 年在世界麻醉药会议上被定为非麻醉药；1989 年，世界卫生组织认为右美沙芬是一种无麻醉性、无耐药性、高效、安全的镇咳药物，可以取代可待因。本组患者滥用右美沙芬的主要原因是用于阿片类依赖，特别是含可待因成分的止咳水依赖的自我替代治疗，部分患者是为缓解阿片物质戒断后的不适感，可能是为减轻稽延性戒断症状。其本质是某种阿片类物质成瘾后使用另一种具有类似效应的物质，是患者不自觉地应用药物交叉性依赖原理自我治疗的一种行为。几乎所有患者均从朋友处了解到本药作用，推测这些朋友极大可能也是物质滥用者。患者使用的药物绝大部分从药店或诊所购买，仅有1 例是医院处方获得，提示右美沙芬的易获得性。目前国内右美沙芬药物成瘾的研究并不多，仅见一些病例报告分析。陈禹霖等[4]报道了2012—2016 年收治的4 例氢溴酸右美沙芬滥用患者，主要表现为头晕、头痛、视物不清、恶心呕吐、嗜睡和电解质紊乱等，其他检查未见异常，对症处理后痊愈。徐丰清等[5]报道了2例氢溴酸右美沙芬滥用致依赖的患者，每日服用剂量达300～450 mg。患者均出现精神恍惚、厌世、逃避社会等表现，给家庭和社会带来了严重的影响。

我们发现约半数的患者使用右美沙芬后出现鲜明的幻觉体验，这与既往的理论研究相符。国外学者研究发现，右美沙芬具有非竞争性N - 甲基- D天冬氨酸（NMDA）受体抑制的作用，只是亲和性较低，相对安全[6-7]。右美沙芬在治疗剂量下（10～30 mg/d，分次服用）不显现出来明确的中枢药理毒理作用（如痛觉丧失、呼吸抑制、成瘾性等），当其在大剂量时（＞2 mg/kg） 时，可能出现类似氯胺酮和苯环己哌啶的效应。作为σ-1 受体激动剂和NMDA 受体拮抗剂，右美沙芬有与LSD、氯胺酮等药物类似的药效学[8-10]。国内也有文献报道，一次性服用剂量超过120 mg 或者2 mg/kg（大约是治疗剂量的5～10 倍），可产生与苯环利啶（PCP）类似的致幻效应[11]。

本回顾研究发现右美沙芬成瘾者使用右美沙芬的日均剂量高达180～1 440（672.7±345.5）mg/d，是推荐剂量的6～48 倍。其中1 例患者曾出现严重急性中毒，表现为心跳骤停。右美沙芬在大剂量摄入时出现各种不良反应，包括心动过速，血压升高，呼吸抑制，可能导致死亡或严重的不良反应，如癫痫、意识丧失、脑损伤、猝死风险等，需要被高度重视。2005 年，美国有5名青少年因摄入过量的氢溴酸右美沙芬死亡[12]，当年5月23 日，美国食品药品监督局发布了氢溴酸右美沙芬滥用有致死风险的警告。

由于右美沙芬不受国际管制，其滥用情况日益严重，国际麻醉品管制局呼吁世界各国政府加强对含有不受国际管制的物质滥用药物关注，各国相关的管理机构需要制定额外的管理政策，以减少药物滥用现象的出现，造成严重的不良后果。而右美沙芬的危害却并不广为人知。华盛顿州埃伦斯堡中央华盛顿大学心理学系对 52 例受试者的调查显示，受试者中仅有14%知道右美沙芬具有成瘾性[13]。提示在对美沙芬的管理上，有待加强，从社会环节遏制其滥用扩大。总之，右美沙芬存在依赖、致幻、甚至致死的风险，需要引起重视。