葛根芩连汤辨治睑板腺功能障碍性干眼

李媛媛，桑子瑾，吴烈

睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是指各种原因导致的睑板腺终末导管阻塞和(或)睑酯分泌异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变，可引起泪膜不稳定和眼表异常改变[1]。MGD会降低泪膜稳定性，引起眼部干涩、粘腻、异物感、视力下降等症状，是干眼最主要的病因之一[2]。MGD 性干眼是目前最常见的干眼类型，属蒸发过强型干眼[3]，在干眼患者中睑板腺异常者占比高达65%，与MGD相关的干眼患者则高达总量的85%[4-5]。随着生活、工作方式的改变，其发病率不断升高，严重影响生活和工作质量，治疗手段主要有改善不良用眼方式、热敷、睑板腺按摩、人工泪液等[4]。中医以整体观为指导，辨证论治，恢复人体阴阳平衡，在眼病的治疗上具有独特优势。MGD 性干眼属湿热内蕴者，乃湿热困阻中焦，中焦气机紊乱，清浊升降失常，津伤失布，目失濡养所致。葛根芩连汤功擅升清降浊，健运中焦。基于此，本文就葛根芩连汤治疗湿热内蕴型MGD 性干眼的思路与方法进行探讨。

1 葛根芩连汤证

葛根芩连汤见于《伤寒论》[6]第34 条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”太阳病见桂枝汤证，治当用汗法，解肌祛风、调和营卫，表散外邪兼顾营阴。若治不得法，误用攻下，使邪气内陷阳明，从阳化热，下迫大肠，而见热利不止；表邪未尽除，里热已壅盛，里热迫于肺，伴见喘而汗出；脉促乃表证未解，正气抗邪外达之征[7]。对此太阳病变证治宜葛根芩连汤解表清里、升清止利。在经典医书中，葛根芩连汤主要治疗太阳病桂枝汤证误下协热下利者。卢涛[8]用葛根芩连汤治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎；左明晏[9]用葛根芩连汤治疗早期病毒性心肌炎；任盈盈[10]用葛根芩连汤治疗脂溢性皮炎；鲍国瑞[11]用加味葛根芩连汤治疗糖尿病。葛根芩连汤在临床辨治中应用广泛，凡证属表里同病、太阳未解但里热已盛、清浊升降失常者皆可用之。

2 干眼的中医认识

中医无睑板腺功能障碍性干眼的相关命名，根据其主要症状可归属于“白涩症”“干涩昏花”等范畴。“白涩症”之名首见于《审视瑶函》[12]：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”《灵枢》[13]言：“五脏六腑之津液，尽上渗于目……液竭则精不灌，精不灌则目无所见矣。”经中所言入目之津、精乃属清阳之气，清阳气上注，眼目得养。目居于上，乃清阳之户，清阳上升，浊阴下降，则目窍空明而可明视，无晦涩昏花之患。《诸病源候论》[14]专设目涩候，内伤脏腑、外感六淫皆可致津液竭而目涩。现代论本病者，武丹蕾等[15]认为，干眼以目失濡养为要，或为邪热留恋，外应之肺首当其冲，肺气宣肃失职，不得布津液于周身，目失濡润；或为肝肾阴血亏虚，目失濡养；或为脾胃蕴积湿热，清浊升降失司，环周不得，湿土本气蕴积，浊气塞堵于目，目窍失养。

3 MGD 性干眼湿热内蕴之病因病机

干眼以目失濡养为要，MGD 性干眼属湿热内蕴者可致津伤失布、目失濡养，临床上可见睑缘充血、睑板腺开口堵塞、分泌物混浊粘稠等眼部征象。其病位在胞睑，归脏于脾，八廓论之属地廓，为水谷之廓，脾胃司之。太阴目病，脾气不运，累胃气之降，不能运化水湿，浊阴不降，气机遏而不畅，郁而不升，降而不利，睑板腺不得通畅致浊阴阻塞，脂质层异常，泪膜失于保护，水液层蒸发过快致眼目干涩。阳明目病，胃家实是也，阳热之气盛而攻于胞睑，胞睑可现红肿；阳热熏蒸睑酯，混浊凝结阻于睑板腺，致开口堵塞；热蒸津液，分泌物呈牙膏状、颗粒状或粘稠状。

足太阴脾脏与足阳明胃腑同居中州，以膜相连，经脉相互络属，互为表里，表里之脏腑相互影响，共司胞睑，太阴、阳明目病易结合而成湿热内蕴之证。从六气而论，太阴湿土主令，辛金从土而化湿，阳明燥金主令，戊土从金而化燥，己土之湿为本气，戊土之燥为子气，子气不敌本气，燥湿不得相敌，故聚湿以为病矣。六经所言阳明实热之证，从六气论之者，属甲木之不降，母病及子，而顺连离位之丁火，共为相火上逆、心火炎上之火热证。持中央运四旁，中央既病，四旁不运，中央之湿殃及四旁，湿与热合，而为湿热[16]。是湿之为病，湿郁日久而郁蒸成湿热，或多有火气趁乱裹挟，火性炎上，湿借火势弥漫于上，浸淫目窍，浊气堵塞清窍可知也。甲木、丁火降之不得而淫湿于上，火炎之势旺于上，脾土成湿而升清不得，或可假风木而助脾升清，而上有火迫不得上，故风木不得上亦可知矣。黄坤载[17]言：“少阴病热，方其上热，必有下寒”，是北方坎水有寒也。当下之患起于中央而祸及五方，中焦之土壅塞、南方之火炎上、西方之金不降不燥、东方之风郁而不升、北方之水寒不得上济。治之当持中央运四方，以运转中轴、斡旋中焦气机、恢复升降为主，而后借四方之力消五方之患以解决湿热之患而还眼目之清明，肾水之寒当于临证辨别应用，水寒表现不明显者可不予处理，上下交济，火降水升寒自消。

4 葛根芩连汤方解

葛根甘辛平，质轻，轻清上浮助风木左升，开左升之道路，甘可入中土助脾升清，辛可入肺透散邪气，助复肺功。《本经逢原》[18]言：“葛根轻浮，生用升阳生津”；《本草正义》[19]言：“其气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气”。黄芩苦寒，入肺经降肺金于右，入胆经降泻胆火，共复右降之势；又能入中土燥湿，助解中土之缚，使中土运转如常。《本草纲目》[20]记载：“张洁古言黄芩泻肺火，治脾湿”。黄连，味苦性寒，专入心经，清上炎之火，其苦寒又可燥泻中土湿热。《药品化义》[21]言：“甘草炙用温而补中，助脾之功”。甘草取其炙者，甘温补中，主入中焦脾胃，以作培土之用，培补中焦，健运脾胃，而复升降；然其味厚且甘，如遇湿热剧者，恐有甘甜壅滞之祸，故临证量湿热之轻重而取用之。

葛根芩连汤治疗MGD 性干眼证属湿热内蕴者。方中黄芩、黄连作用于中土，燥泻中焦土湿，使戊土下行，作用于西、南，共降心胆肺火，俾心火复常、金降胆安，睑酯由黄浊转淡黄清白，浊物得除，腺口得通。葛根同甘草作用于中土，助己土左升。葛根作用于东方风木，助风木左升，共主升清，又取风来湿去之意；作用于肺金，主以其辛味入肺表散邪气，复宣发之能，同黄芩共复肺之宣降。葛根既升津液于目窍，消眼目之干涩，又助他药化湿。黄连之于葛根，黄连清上炎之火，葛根升达清气于左，火消气清乃可升达于上，化湿降浊升清可知矣。甘草主入中宫恢复中土枢转运化之能，又可助诸药升者升、降者降。全方以运转中轴、斡旋气机、恢复升降、通达上下为主，降浊升清，降浊以消湿热，消湿热所致之睑酯、黄稠之分泌物，消灼热、异物之感，开湿热阻塞之腺口，使脂质层复全，避免水液层过度蒸发；升清以升津液润养眼目，消眼目干涩不适。

5 葛根芩连汤临证加减

临证每多加减，有腹泻下利等下寒表现者，是坎水不温，予肉桂温肾水，引心火下行，同黄连共交心肾，达水火既济之功，如黄煌[22]活用葛根芩连汤自拟葛根芩连加大黄肉桂方，取清热升清通阳之功。病久湿缠绵有化痰之患者，加半夏入燥金收降，入中土燥湿化痰；湿热伤阴者，且苦燥之品每多伤阴，加生地黄、麦冬滋其阴；湿邪弥漫三焦者，每多假以小柴胡汤疏利三焦道路以布散津液；病久入血分者，湿热缠绵终是难解，每加桃仁、红花活血化瘀以助湿去；病久入络者，每用虫类药入血通络，如土鳖虫、地龙之品。

6 病案举隅

患者，男，40 岁，2019 年4 月2 日初诊。主诉：双眼干涩2 年，加重2 个月。患者2 年前无明显诱因出现双眼干涩伴视力下降，未予重视。2 个月前双眼干涩明显加重，于当地医院诊断为“干眼”，予养阴生津中药内服，玻璃酸钠滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴眼合并热敷治疗（具体不详），症状缓解不明显，遂来诊。眼科检查：右眼视力0.4，左眼视力0.8，矫正均为1.0。眼压正常范围。双眼睑皮肤无红肿，无倒睫，上下睑缘轻度肥厚充血，睑板腺开口有干酪样栓塞，挤压有混浊颗粒状分泌物，MGD 分级为中重度，球结膜充血（+），角膜荧光素染色（+），呈点状散在分布，双眼泪膜破裂时间（break-up time，BUT）均为1 s，余大致正常。刻下症见：双眼干涩、酸胀不适，有异物感，偶视物模糊，形体偏胖，面色暗红，怕热，口黏、口苦，不欲饮水，纳眠可，大便不爽，日一行，质粘，小便可；舌暗红，苔黄腻，脉沉滑数。西医诊断：双眼睑板腺功能障碍性干眼；中医诊断：双眼白涩症（湿热内蕴证）。治以清热利湿降浊，升清明目。方以葛根芩连汤加减：葛根15 g、黄芩10 g、黄连3 g、柴胡10 g、法半夏8 g、茯苓10 g、陈皮10 g、夏枯草10 g、郁金10 g、麦冬10 g、生地黄10 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。予玻璃酸钠滴眼液滴眼，每次1 滴，每日4 次。同时嘱其自行热敷眼睑，每次15～20 min，每日1次。

二诊（2019 年4 月16 日）：双眼干涩、酸胀不适、视物模糊较前缓解，口苦口黏较前减轻，大便不爽较前减轻，质仍偏粘；舌暗红，苔黄腻，脉沉滑偏数。睑缘肥厚充血减轻，睑板腺栓塞减少，挤压有小颗粒状分泌物，MGD 分级为中度。湿热渐消，效不更方，守方14 剂继服。余治疗同前。

三诊（2019 年4 月30 日）：眼部症状明显缓解，口稍干；舌暗红，苔薄黄腻，脉沉滑。双眼BUT：2 s，睑缘充血基本好转，睑板腺栓塞明显减少，挤压仅有黄色粘性分泌物，MGD 分级为轻度。湿热大消，阴津待布，原方加白芍10 g、玄参10 g 直补阴津于所需，直击其症，14 剂。余治疗同前。

经治疗患者症状基本消失，舌暗红，苔薄微黄腻，脉弦滑。津已布，湿已去，热留恋，上方加金银花10 g 清余热，轻清助升津达目，14 剂。再次复查，舌苔转薄白，脉弦滑，双眼BUT 均为6 s。睑板腺挤压有淡黄色分泌物。停服中药，嘱规律生活方式，合理用眼，清淡饮食。随访至今，症状未反复。

按语：白涩症，证系阴津不足，治以滋阴生津、润泽目窍者多。本案患者干眼症状2 年，予滋阴生津之法未能奏效，是治不得法。病为MGD 性干眼，病位在肉轮，应脏为脾，体胖、偏嗜肥甘是脾胃运化失司，聚湿生痰之征；湿浊内生盘踞中焦，中土不运四方不宁，南方生火与痰湿胶结而成湿热，西方燥金不得顺降，携胆木上逆，合于心火而成炎炎之势，表现为湿热蕴蒸于上之象。东方肝木携脾土升清不及，清不得升，火不得润，故见双目干涩不适、大便不爽质黏、脉沉滑等清浊异位之症。治用葛根芩连汤加减升清降浊，健运中焦，加柴胡助东方左升之力；加半夏，辛开苦降，升已而降，化痰浊复升降；加茯苓、陈皮助运中焦；加夏枯草、郁金调肝胆使各归其位。湿热之症渐除，并现口干之症是湿热去津液复转接之机，可现短暂衔接不及，清阳之气上升不及，不能濡养上窍，故加白芍、玄参滋阴养血之品润养之。又病久湿热伤阴，阴伤者难复，养阴之法贯穿始终，起始方中酌加麦冬、生地黄养阴之品。诸方各居其位，诸力各司其职，持中央，运四旁，阴阳升降复常，湿热不存，则病愈。

7 小结

近年来，随着对MGD 性干眼认识和研究的逐步深入，其临床诊出率逐渐提高，治疗以去除病因、物理治疗、对症治疗、抗炎抑菌等较为常见，但收效不理想或常反复。中医对白涩症的认识，多停留在阴亏津液不足等层面，虽也有辨证者，但也常存在专科专病的局限性思维。随着生活条件的改善，现代人多坐少动、饮食偏嗜肥甘厚味等不良生活习惯，使湿热、痰浊内生，加之运动少，脾机能减退，无法运化湿热、痰浊而伏于体内，循经上于眼表者，可发作MGD 而致干眼。葛根芩连汤治疗湿热内蕴型MGD 性干眼确有实效，也是意欲强调辨治干眼当打破唯阴津不足论，临证时当遵整体观念、辨证论治的中医诊病思维，基于生活工作习惯、体质等予以眼体同辨治疗。