《黄帝内经》寒邪相关理论问题及其思考

张明丽

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061)

《黄帝内经》中有大量关于寒邪致病的理论阐述，是中医病因病机理论之滥觞。明清以降，受温病学说以及气候变暖等因素的影响，学术界普遍对寒邪致病的重要性重视不够。迨至近现代，这种“重热邪，轻寒邪”的病因观，在中医的理论研究和临床实践中有愈演愈烈之势，以至于临床有不少因寒邪引起的疾病，由于受错误病因理论的指导，而误用寒凉药物。近年来，寒邪造成的疾病有逐年增多之势，甚至一些被传统观点认为是热证的传染病也都与寒邪有关。2019年冬爆发的新冠肺炎被仝小林[1]院士定义为寒湿疫。张伯礼[2]院士也指出，寒凉性质的中成药，对新冠肺炎的防治不具有普遍意义。因此，寒邪致病理论应当予以重视，有必要对其进行重新审视，再做评价。

1 寒热病因理论之沿革

《伤寒论》沿袭《素问·热论》中“人之伤于寒也，则为病热”的病机理论，创立了六经辨证体系，认为外感病的主要病因是寒邪。在此后的一千多年中，医家大都沿用仲景理论，普遍重视寒邪，用药温热者多而寒凉者少。直到刘完素提出“六气皆从火化”，倡导寒凉疗法之后，寒邪致病学说被过度抑制，以至于寒凉药物大行其道。到了明代，以李中梓、张介宾等为代表的温补学派，大力倡导阳气的重要性，对寒邪伤阳理论进行了深入阐发，使得“重热邪，轻寒邪”的现象得到一定程度的改变。明末清初，吴又可、叶天士等温病学派的代表人物，大力推崇外感病中温热邪气的重要性，造成清代以后寒凉药物的运用，由温病拓展至杂病。此后，寒邪致病理论重新被忽视，临床用药普遍偏于寒凉，而且这种流弊一直延续至今。虽然，当代有一批被称为“火神派”的学者，提倡大剂量使用温热药，但因其用药法度与传统用法有较大出入，并没有在学术界达成更加广泛的共识，寒邪致病理论依旧没有引起足够的重视。

纵观《内经》以来寒邪致病理论的历史沿革，我们不难发现，在经过反复的取舍与扬弃之后，寒邪在中医病因学说中，正逐渐被忽视，或被边沿化。这不利于充分理解经典理论，妨碍对寒邪致病理论的挖掘利用，有必要作进一步梳理阐发。

2 经典的寒邪致病理论被淡化

《灵枢·邪气藏府病形》曰：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”指出形体受寒，或饮食寒凉均可损伤肺脏，出现气逆上行而咳喘。《素问·咳论》对寒邪引起肺咳的机制，又作了进一步描述，谓：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。两篇分别从藏象学说和经络学说的角度，阐述了咳嗽与寒邪的密切关系。

从此“形寒寒饮则伤肺”成为肺系诸证经典的病因学说，温肺散寒法治疗咳嗽成为主要的治疗原则。张仲景在《伤寒论》中创立了很多治疗咳喘的方剂，其中虽有麻杏石甘汤、大青龙汤等少数清泻肺热者，但总体上是以温里散寒者居多，大部分止咳平喘剂都是以温热药物为主。这种寒邪致咳，以及从寒论治咳嗽的理论自东汉以降，一直延续了千余年，其间虽有医家对此进行争鸣与补充，但总体上没有太大变化。到了金元时期，受刘河间、朱丹溪等人的影响，止咳诸法中增加了寒凉治法，黄连解毒汤、凉膈散等凉性方药被运用于咳喘，但温肺散寒仍然与寒性方药并存，仍然是肺病辨证论治的主要治法。到了清代，温病学派崛起，叶天士提出“温邪上受首先犯肺”；吴鞠通创银翘散、桑菊饮，使得咳嗽的治疗，从温肺散寒为主，迅速转变为清热泻肺为主。“形寒寒饮则伤肺”这种经典的肺寒致咳病因理论逐渐被淡化，温肺散寒法几乎蜕变为肺病治疗的边缘疗法，这种流弊一直延续至今。

目前，不仅临床医生治疗咳喘时滥用寒凉，而且市场上止咳平喘类中成药也几乎全是寒凉之品，鲜有温肺散寒者。这就直接导致大量因寒而咳的患者无中成药可用，更有不少患者因误用寒凉药而致咳喘加重。

不可否认，受气候变暖、居住环境、饮食结构、生活习惯等的影响，咳嗽因热邪引起者确实比古代有所增多。但同时也应看到，因冷饮、空调等寒邪诱发的咳喘，近年来也有逐年增加之势。受寒而咳，或因寒咳重的现象非常普遍，说明寒邪致咳理论仍然非常符合目前的临床实际。2019年冬在武汉爆发的新冠肺炎，早期很多患者表现为寒证，与《内经》中“形寒寒饮则伤肺”的论述是一致的。因此，重拾《内经》寒邪致咳病因理论，不仅具有一定理论意义，而且还具有较大的实践价值。

3 疑难病症中寒邪病因被忽视

《内经》记载的病证多达300多种，对内外妇儿等临床各科的疑难病症都有论述。《灵枢·水胀》曰：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。”明确指出息肉、肿瘤等占位性疾病的发生与寒邪有关。《灵枢·百病始生》对寒邪致肿瘤的机制又做了进一步阐述，谓：“积之始生，得寒乃生……胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃……肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积……肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。卒然外中于寒……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。指出肿瘤的病因首先是寒邪，其病理机制主要是寒凝血瘀(血脉凝涩)、痰阻(肠外之汁沫迫聚不得散、津液涩渗，着而不去)和痰瘀互结(肠外有寒，汁沫与血相搏)。

现代中医学继承了《内经》中肿瘤与痰瘀有关的认识[3]，但对肿瘤与寒有关的观点却逐渐被忽视。近代有学者提出了癌毒病因学说[4-5]，部分人认为癌毒即热毒，所以大多选择具有清热解毒作用的中草药治疗肿瘤[6]；而且药理研究中，具有抗癌作用的中药也大多性寒凉[7]，这就造成了不少肿瘤性疾病，寒性药物运用不当，导致患者脾胃受伤，生活质量反而下降。不能排除确有肿瘤患者存在寒邪郁久化热的现象，但若不加辨证，一味寒凉治之，则与《内经》理论相去甚远。

可见，基于《内经》病因病机理论，肿瘤的治疗在活血、化痰、行气的同时，“温里散寒”似乎应该是不可或缺的治疗原则。反观治疗肿瘤的经典方剂，如桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等，其配伍均有温里散寒药。因此，“部分肿瘤早期与寒邪有关”“肿瘤的治疗要适当配伍温里药”，似应引起同道的重视。《内经》认为，包括肿瘤在内的很多疑难病症，其病因都与寒邪有关，但受温病学派的影响，这种病因观正在被当代中医慢慢丢弃。

4 常见病证中寒邪的阶段性作用被弱化

寒邪作为特定阶段的致病因素，可以形成化热、伤阳、生湿等多种变证，成为很多常见病发病过程中的重要因素。目前中医界大多重视疾病之现状，对其产生的原始病因并不十分重视。寒邪作为很多疾病发病的始动因子，其作用被广泛弱化。

4.1 痈肿始于寒而终于热

《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”明确指出“寒凝-血瘀-瘀血化热-热盛肉腐”是痈肿形成的病理机制。基于这一认识，后世医家治疗疮疡基本都会在辨证用药的基础上，加用清热解毒药。到了近现代，寒凉药物的使用尤其普遍，甚至于对化脓性疾病的治疗，基本全是黄连解毒汤、五味消毒饮等。这种治疗手段解决了火热的问题，但却忽视了火热的形成原因。用寒凉药治痈肿，的确可以清热，但却会加重血瘀，有可能造成“血泣则不通”的病理现象更加严重。《素问·生气通天论》与《灵枢·痈疽》观点一致，云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，也认为疮疡与血瘀有关。治疗痈肿由于过用寒凉，导致寒凝血瘀，在病灶局部形成硬结日久不化，这在临床屡见不鲜。

其实治疗痈肿用活血化瘀，乃至用温通之品，是古代疡医常用的治法，只是被当今医者逐渐忽视而已。仙方活命饮被称为“疡门开手攻毒第一方”，其中并没有大量寒凉药物，清热药也仅有银花一味而已，且陈皮、赤芍、当归尾、乳香、没药等，均有温里散寒、活血化瘀的功效，且煎药要“用好酒三碗，煎至一碗半”，也是为了温通经脉、活血化瘀。因此，按照《内经》病因理论，寒药治痈肿是解决了“果”，却忽视了“因”，并不是全面的治疗手段。对痈肿，尤其是对反复发作的慢性痈肿，其治疗应当按照《内经》理论，采取温、通、清三法并行。

4.2 “人之伤于寒也，则为病热”

外感发热是临床常见病、多发病，目前临床主要以清热泻火、清热解毒为基本治法，用辛温散寒者甚少，但《内经》认为其初始病因主要是寒邪。《素问·热论》云：“人之伤于寒也，则为病热。”明确指出受寒可以导致热证这一论断。有学者[8]将其机制归纳为4种：阳郁而热、重寒则热、相争而热、因体而热。张仲景基于《内经》思想，创立了六经辨证，对外感热病的治疗提出了辛温解表、宣肺散寒等基本的治疗原则和方法，其用药也以温热药居多，创立了诸如麻黄汤、桂枝汤等辛温之剂用于治疗发热。在刘完素倡导热病须用寒药以前，发表散寒法治疗外感发热，一直是临床的主流方法。金元以后，受寒引起发热的病因理论逐渐被淡化，但并没有被完全抛弃。即便到了温病学说兴起的明清时期，这一观点也始终存在，一直是中医病因病机理论的重要组成部分。

事实上，即使在温病学派内部，也还是有医家对金元以后滥用苦寒之流弊予以质疑，吴鞠通[9]在《温病条辨》中说：“唐宋以来，治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩连知柏，愈服愈燥，河间且犯此弊。”作为温病大师的吴鞠通，显然认识到“恣用苦寒”并不能治疗所有热病，所以才勇于指出河间学派之不足。因此，受寒引起发热的病因理论，应当重新引起同道的进一步重视。

可见，至少在痈肿和外感发热这两类常见病的发病初期，寒邪所起的作用并没有引起学界的重视，在近年来的理论研究和临床实践中均被明显弱化。

5 寒邪致病理论的思考

在两千多年前的《内经》时期，寒邪作为致病的最重要因素之一，备受医者关注。因此，《内经》中很多地方，都用风寒来代指外感病因；讨论外感病因的内容，也几乎必论寒邪。寒邪致病理论一度是中医病因学说的重要组成部分。但自金元开始，受寒凉派以及温病学说的影响，寒邪致病一度被大部分医家所忽视。到了近现代，更有部分学者认为，在解决了温饱问题的当下，寒邪致病主要发生在肢体病和经络病；对于脏腑和气血的病变来说，寒邪引起的病种数量正在逐渐减少，甚至可以忽略不计。这种错误的病因观，直接导致了临床医生对一些寒性疾病的治疗，出现原则性错误，影响中医药的治疗效果。

在目前中医药事业蓬勃发展的前提下，我们应当清醒地看到，中医从业人员的中医思维越来越薄弱，辨证论治的能力和水平逐渐下降，用西医的理论指导中药运用的现象屡见不鲜，以至于在中医临床中，出现了很多令人担忧的诸多怪象。如依据理化检查的结果选方用药，将西医的炎症等同于中医的火热，看到炎症就清热解毒，很多疾病表现的是一派寒象，但因为西医的诊断是炎症，医生就大剂量清热解毒，且用药庞杂，不伦不类；有的中医师见到流流行性感冒，不管是风寒还是风热，一概使用板蓝根、大青叶、公英、贯众抗病毒；或者将药理实验的结果作为用药的依据，见到肿瘤就盲目使用半枝莲、山慈菇、夏枯草、龙葵、败酱草等抗癌中药，全然不顾其性味归经……，凡此种种应当引起学界的足够重视。造成上述现象的根本原因有内外两个方面：内因是临床医生自身对中医经典理论的重视不够，没有正确领会中医理论的深刻内涵，以至于对传统中医理论逐渐淡忘；外因是受现代医学的影响，中医师的思维方式逐渐被西医同化，主动放弃了中医理论的指导作用。从事中医教育近30年，对上述现象深感忧虑！长此以往，中医的优势与疗效必将荡然无存。寒邪作为临床常见的致病因素，是多种急慢性疾病的重要病因，但在目前的临床实践中，并没有得到广大临床医生的重视；在中医病因学说中，也没有获得其应有的地位。因此，有必要重新认识经典理论，重新评估寒邪致病的广泛性和重要性。

目前，制冷设备普及带来的医学问题日益增多，甚至在以暑热为主的夏季，由于冰镇饮料、空调冷风引起的寒性疾病也普遍高发；而且越来越多的证据表明，包括肿瘤在内的多种疑难重症都与寒邪有着程度不等的相关性。上述现象应当引起广大同仁的高度重视，对于寒邪在临床病证中的作用，应当进行再认识、再研究。不同于古代的自然环境和社会环境，必然会产生新的疑难重症。探索这些疑难重症的防治措施，既是医务工作者现实的难题，也是医学科学的历史使命。深入研究经典理论中的病因学说，对于防治这些疑难重症具有积极的意义。