基于凋亡理论探讨子宫内膜异位症中医药研究进展

丛慧芳，李阳，于洋，张天婵,3*

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036)

子宫内膜异位症(Endometriosis,EMS)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位[1]。根据EMS的严重程度可将其分为为卵巢EMS、深度浸润型内异症(Deep invasive endoscopy,DIE)、浅表性腹膜EMS[2]三类。现代对于EMS机制的经典理论主要包括“诱导理论”学说、“Mayer的化生理论”学说以及“Sampson异位种植理论”学说。目前临床上关于EMS主要有早期诊断难、无有效标记因子、彩超及核磁诊断结果局限、无法彻底根除治愈等问题[3]。西医对疾病的研究思路主要是通过筛选药物作用其生物靶点来治疗相关疾病，遗憾的是目前医学水平很难实现定向靶点治疗，而激素或化学疗法等会对机体健康组织造成损伤[4]。中医学侧重于辨证分析实现对机体进行整体调理，从而调整异常的蛋白因子回归正常水平。这种分子生物学的变化可能是中医调和阴阳，疏通经络的结果。因此，在针对EMS的治疗中，中医药可能通过调整阴阳平衡，从而激活病灶部位组织死亡程序，促使病灶缩小甚至消失。现代西医学也多有推荐中医治疗防止术后复发，或者在患病初期进行中西医联合治疗。笔者将着重从中医药治疗子宫内膜异位症在凋亡机制方面研究进行综述，现报告如下。

1 西医学对EMS的认识

1.1 研究现状

子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性妇科疾病，此病虽然属于“良性肿瘤”，但患者却需长期忍受慢性盆腔疼痛、痛经、食欲不振和不育症等并发症对生活工作的影响[5]。故本病临床治疗主要着重于缓解患者症状，促进其受孕。EMS的西医临床治疗手段主要有口服激素和手术治疗为主，其中以手术(腹腔镜为主)去除病灶最为彻底，可较完美地去除较明显的病灶(如巧克力囊肿等)，但对于病灶较小、位置隐匿的EMS来说，仅依靠腹腔镜观察较为局限，病灶去除不彻底会导致本病术后复发率较高[6]。郎景和教授[7]提出的“在位内膜决定论”表示，与正常人子宫内膜相比，EMS患者随经血逆流进入盆腔的子宫内膜细胞“生命力”较为顽强，更容易种植在盆腔、卵巢上。而这种存活率高的原因可能是因为其凋亡水平低下。故激素或手术治疗均无法改变EMS患者病灶的凋亡异常，患者体内子宫内膜细胞“生命力”依旧较强，仍然存在“经血逆流”现象，这是本病复发率较高的根本原因。近些年学者对EMS发病的相关因素研究主要包括雌孕激素受体、免疫、炎症、自噬、凋亡、血管形成等。其中凋亡作为调控细胞的生长、侵袭、死亡等过程的典型程序性死亡方式，近些年对其研究较为深入。

1.2 凋亡在EMS中的研究现状

凋亡最早是由KERR首次提出，并表示凋亡是细胞停止生长和有丝分裂，由半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(Caspase)激活，在基因调控下进入死亡程序，属于程序性死亡的一种。其特点是清除衰老或者受损细胞的同时对周围组织损伤最小[8]。凋亡与细胞增殖需要保持在一定水平上，细胞数量维持相对恒定，机体才能正常运行。通常凋亡水平会受到负向调节因子(激素、生长因子等)和正向调节因子(Puma、Bax、Noxa等)的作用而起伏[9]。子宫内膜是一种依赖雌激素、孕激素调控的组织，已有研究工作发现，增殖期与分泌期早期子宫内膜功能层细胞凋亡较低，分泌晚期和月经期凋亡较高[10]。子宫内膜的凋亡机制仍在不断探索，有研究证明增殖期子宫内膜可能是通过Bcl-2抑制凋亡，Bcl-2在子宫内膜腺细胞和基质细胞中表达呈周期性变化，在增殖后期达到高峰，而在分泌后期和月经后期下降[11]。子宫基底层中抗凋亡蛋白Bcl-2表达较多，而死亡受体Fas和Caspase-3在子宫内膜功能层表达较多[12]。这也证明子宫基底层比较稳定，这与子宫内膜的功能生物学特性非常吻合。因EMS子宫内膜组织在除宫腔以外的部位种植，此过程涉及到了子宫内膜细胞的播散、侵袭和生长，而细胞凋亡与细胞的增殖、生长、死亡相关，故近些年多从凋亡机制方面进行研究[13-14]。

2 中医学对EMS的认识

中医多以症状命名疾病，故中医典籍中并没有子宫内膜异位症的病名，但根据EMS病因及症状可以将本病归于“痛经”“不孕症”“月经不调”或“癥瘕”等范畴。《中西医结合妇产科学》[15]中将EMS分为气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结、湿热瘀结和肾虚血瘀六种证型，这种分型相对较为全面。但患者症状往往比较复杂，中医证型分类在不断拓展，更多的证型也相继被报道[16]，但最终不同分型皆与血瘀相关，临床用药多是活血化瘀止痛为主，再根据不同证型加减用药。从1990年开始就以“血瘀证”作为EMS的中医病名，奠定了EMS的病理实质。故学者普遍认为EMS的主要病机为血瘀，次要病机为寒凝、气滞、肾虚、痰湿等。EMS的早期症状为经期腹痛、腰痛或性交痛。根据疼痛性质主要分为“不通则痛”的实性疼痛和“不荣则痛”的虚性疼痛。鉴于瘀血阻滞冲任胞脉为其主要病机，故疼痛多为实性。中医通过整体调理，在临床治疗中可有效缓解患者因EMS引起的痛经[17-19]；能够有效促孕[20-23]；可减少EMS术后症状复发[24-25]；整体调理，缓解内异症其他并发症[26]。

“天人合一”是《内经》中关于人与大自然整体观的总结，故自然气候环境也会对疾病的证型有所影响。如北方地区多为寒凉之地，有学者[27]认为长期生活在寒冷气候下的女性，易感寒邪，包括先天之寒、胎传之寒和后天之寒,寒邪乃潜伏性的，伏于体内，逐渐积聚，受外邪诱而发之，并提出提出的“伏寒伤肾，致瘀损络”理论。而居住于南方闷热潮湿之地的学者[28]在治疗EMS时，沿用罗元恺经验，认为EMS乃离经之血，瘀结冲任胞脉，除使用活血化瘀药，也会加入行气活血，软坚散结之品，以便更好地消除病灶。女性本身就是多虚多瘀的体质，女子以肝为先天，又以血为用，血常不足，气常有余，故女性更容易伴有肝气郁滞，继而导致冲任不畅，瘀血阻滞。胞宫位于下焦，湿邪重浊黏滞，易趋于下，常引起湿热与血结于下焦，最终导致湿热瘀阻。中医对于本病的治疗主要以去除病灶，调理气血阴阳，使得脏腑功能正常，经络畅通。很多有实验证明中医治疗EMS也会通过促凋亡作用缓解疾病，因此研究中医理论与细胞凋亡之间显得格外重要。

凋亡是一种死亡机制，细胞通过基因调控死亡，使细胞进行更新迭代。生物的进化需要机体不断更新细胞，并清除感染、受损和一些多余的细胞，此过程存在于普遍的真核细胞中，是维持细胞和组织稳态的关键机制。而这种稳态与中医的“阴阳平衡”理论不谋而合。葛金文等[29]认为细胞增殖属“阳”，细胞凋亡属“阴”，增殖与凋亡之间的平衡也是阴阳需要达到的和谐，即《内经》：“阴平阳秘，精神乃治”。世间万物都有阴阳两种属性，在细胞的生长和死亡方面，同样适用。从中医的宏观思维到西医的分子细胞的微观世界，现代中医也需要找寻平衡点，利用现代技术，发现和研究中医药。

3 中医治疗EMS与凋亡相关研究

中医在治疗本病多以活血化瘀药物，并根据辨证分型配伍行气、温经、补肾、祛湿等中药，进行扶正祛邪，调和阴阳。近些年多项关于中医治疗EMS的研究从凋亡方向出发，对临床观察和体内体外实验进行验证分析，发现中药在治疗EMS中有促凋亡作用。

3.1 中医治疗EMS与凋亡相关通路的研究

影响凋亡的上游通路主要包括PI3K/Akt/mTOR信号通路，NF-κB信号通路和p65信号通路，以上通路的激活可以抑制自噬，故需要抑制PI3K/Akt/mTOR信号通路，NF-κB信号通路和p65信号通路促进凋亡水平上升。故在中医治疗EMS中，也有观察此通路的表达情况。

国医大师班秀文教授将活血化瘀药中加入利湿药，得出经验方蠲痛饮，已被大家所采纳运用临床中湿瘀互结的内异症患者。张亚萍等[30]使用EMS模型大鼠研究蠲痛饮作用机制，发现蠲痛饮中高剂量组均可以通过下调PI3K/Akt/mTOR通路蛋白，从而抑制上皮间质细胞活性，促进细胞凋亡，治疗子宫内膜异位症。黄艳辉等[31]使用自体内膜移植建立EMS大鼠模型，检测发现模型组大鼠在位和异位内膜中Akt、mTOR的RNA和蛋白量显著高于于对照组，运用温经止痛方治疗后的模型组大鼠在位、异位内膜中Akt、mTOR中mRNA以及蛋白表达含量明显低。证明温经止痛方可以通过抑制Akt/mTOR通路治疗子宫内膜异位症。宋晓婕等[32]研究发现经过内异方高中剂量组治疗EMS大鼠，其大鼠子宫内膜NF-κB和p65的表达显著降低，且显著降低了盆腔冲洗液中TNF-α、IL-1β、IL-2、IL-6炎性因子的表达。因NF-κB降低可以抑制炎性因子分泌。梁瑞宁等[33]在裸鼠子宫内膜异位症模型中研究平冲降逆方对于EMS的治疗作用，发现与模型组相比，平冲降逆方干预后的EMS模型鼠中血管生成减少，病灶缩小，电镜下凋亡小体增加，凋亡率也增加，且病灶中TNF-α、IL-8表达量显著降低。中药人参提取物经研究也有促凋亡作用。人参皂苷Rg3[34]作用后的离体培养子宫内膜基质细胞p65及IL-8、cIAP-2的表达均下降，证明人参皂苷Rg3可能通过NF-κB通路促进凋亡，治疗子宫内膜异位症。

3.2 中医治疗EMS对凋亡相关因子的研究

影响凋亡水平的蛋白分两类，一类抑制凋亡蛋白，如Bcl-2在EMS中研究较多；一类为促进凋亡蛋白，如Fas、Caspase-3在EMS中研究较多。EMS中凋亡水平较低，故Bcl-2在内异症病灶表达较高，而治疗后应该有所降低；Fas、Caspase-3在内异症病灶中表达却与Bcl-2相反。

周华等[35]也使用大鼠EMS模型观察补肾活血中药单独使用，以及联合丹那唑治疗EMS大鼠子宫内膜Fas、Bcl-2的变化，研究者使用免疫组化法检测中药组、中西医结合组异位内膜中Fas显著高于模型组，而Bcl-2显著低于模型组，且用TUNEL法检测中药组、中西医结合组异位内膜凋亡率明显高于模型组。李傲等[36]发现加味三棱丸可以显著降低EMS大鼠在位内膜中雌激素的分泌，且有一定的剂量依赖，同时随着计量增多，其凋亡率也不断增加，故加味三棱丸可能通过减少雌激素分泌促进凋亡。祛异康也是可以提高Bax，降低Bcl-2。EMS在模型大鼠在位和异位内膜组织中的表达促进凋亡，缩减病灶，缓解症状。肖新春等[37]发现宫瘤消胶囊可以通过调节Bcl-2、Bax表达治疗子宫内膜异位症，与模型组比，宫瘤消胶囊治疗后的EMS模型动物病灶中Bcl-2蛋白表达明显降低，Bax明显增加，且Bax/Bcl-2比值增加。中药异位宁[38]在临床中治疗效果很好，在动物试验中，也表现出高剂量中药异位宁干预的EMS大鼠模型异位病灶中Bcl-2蛋白表达量相对于模型组来说有所降低，而促凋亡蛋白Fax、Caspase-3表达量增多。内异止痛汤[39]可以提高EM模型大鼠卵泡细胞质量，促进卵丘颗粒细胞凋亡，且与对照组比较，颗粒细胞内Bcl-2表达降低，且Bax蛋白阳性表达率显著增加。陈思等[40]研究罗氏内异方可使异位内膜明显变薄、固有层间质萎缩，异位内膜中高剂量组Bcl-2蛋白表达明显下降，Bax蛋白稍升高。周华等[41]将EMS在位异位内膜基质细胞原代细胞分离培养，中药消瘤方高剂量组干预后的在位异位基质细胞凋亡率显著增加，同时增殖率也显著增加，比西药孕三烯酮组凋亡率相对增加更多。

近些年对于中药提取的单体作用机制也多有研究，杨俊云[42]在临床研究中发现，腹腔镜术后使用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液的患者与对照组相比，临床有效率和痛经症状缓解程度较好，且使用丹参酮ⅡA磺酸钠的患者血清Bcl-2水平降低,Bax、Caspase-3水平升高,预后良好。张瑜等[43]对中药提取物紫草素对EMS大鼠模型凋亡的影响进行研究，发现对比模型组大鼠，中高剂量组可以显著增加病灶部位的凋亡率，并提高Bax、降低Bcl-2的表达量，其中以高剂量紫草素变化最为明显。时光等[44]研究子宫内膜异位症可能引起颗粒细胞凋亡，进而使得卵泡闭锁，卵巢功能下降以至不孕。中药活血补肾序贯疗法可以显著降低颗粒细胞的凋亡，增加窦前卵泡与窦状卵泡的数量，增加受孕机会。

4 小结

子宫内膜异位症西医治疗以激素、手术治疗为主；中医治疗以活血化瘀为主，并配合行气散结温经化湿药物。但不同治疗方法经研究均在治疗EMS中具有促凋亡作用。中医学多认为子宫内膜异位症的主要辨证为寒凝血瘀，气滞血瘀，肾虚血瘀，痰湿瘀阻等。有很多经方在子宫内膜异位症中也很有效果，如少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。后家医者多有自拟方，使用活血化瘀相关中药，如活血止痛药——川芎、延胡索、五灵脂等；活血调经药——丹参、红花、桃仁、益母草、泽兰、鸡血藤等；活血疗伤药——血竭；破血消癥药——三棱、莪术、穿山甲等。以上药物在治疗EMS中均有很好疗效。实验已证实上述药物均可通过促进凋亡抑制EMS病灶增殖。除活血药物外，医家也常使用温补肾阳、扶助正气药物，这类温补药物常具有提高免疫力、改善局部微环境、发挥抗炎等作用。

中医药在EMS的治疗作用还需要结合现代分子生物学技术不断研究，除了可以在EMS中研究其促凋亡作用，还可以在焦亡，血管生成等方面进行探索。但中医理论与现代生物医学等存在差异，中药成分复杂，单味中药提取物多，多靶点协同作用，研究较为困难，临床中难以选用安慰剂对照组，未来需要进一步在微观实验等现代科学实验方法中探索其治疗机制。