运动想象训练在脑卒中患者康复护理中的应用研究进展

王 楠 赵雨蒙 杨 艳

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004

脑卒中（stroke）可以被定义为由阻塞或出血导致血液无法流向大脑而引起的急性事件，通常会导致肌肉无力等运动症状，是全世界60岁以上人口死亡和伤残的主要原因。中国是脑卒中患病率较高的国家之一［1-3］，每年新增脑卒中病例约200万，70%～80%的脑卒中患者因残疾无法独立生活，大多数患者存在不同程度的功能障碍，如运动障碍、吞咽障碍、疼痛、疲乏以及负性情绪等。尽管现代医学、药物和医疗技术取得进步，但脑卒中给个人带来了巨大的病死率和发病率风险，给社会带来了巨大的经济负担［4-6］。有研究［7-9］证实康复训练能够加快脑卒中患者的功能恢复进程，明显降低脑卒中患者的病死率和致残率，激发患者的残存功能以早日实现生活自理，因此早期接受集中规律的康复功能锻炼尤其重要。有效的干预措施是基于任务导向训练或约束诱导运动疗法的干预措施。然而在临床实践中，脑卒中患者的各项功能受到严重影响，因此无法从这些康复方法中受益。在这种背景下，20世纪90年代镜像神经元的发现导致基于认知策略的新治疗技术和方法的发展，虚拟现实（virtual reality，VR）、镜像疗法（mirror therapy，MT）、生物反馈（biofeedback）以及运动想象（motor imagery，MI）等主动治疗方法着眼于主观能动性，相比被动治疗更加吸引人的注意。运动想象是一种认知功能范式，涉及对动作的心理模仿而未实际执行，并已被证明能够产生类似于真实动作的大脑活动［10］。近年来，运动想象训练作为一种主动、低成本、相对简便、容易执行的新型治疗方法，已逐渐应用于康复训练中，成为脑卒中患者主动运动康复领域的重大进展［11-13］。因此，本文对运动想象的作用机制、运动想象训练的分类方式以及运动想象训练用于脑卒中患者康复护理的效果等方面进行综述，以期为医疗和康复机构提供借鉴和参考，为术后康复的脑卒中患者的延续性护理提供新思路。

1 运动想象作用机制

心理神经肌肉理论认为运动想象与正常运动激活是相同的神经通路。基于人体的大脑已经储存了运动计划流程图的理论，虽然脑卒中患者的肢体功能受到损坏，但其中枢神经系统仍然完整或部分保存了流程图，因此在运动想象训练的过程中，实际活动所涉及的运动神经元通路同样能够得到不断的强化及完善［14］。运动想象训练可以不断刺激大脑的休眠通路，反复训练中枢神经系统至各肌肉的运动过程，从而形成正常的运动反射弧，促进各项功能的恢复［15］。

2 运动想象训练的分类方式

根据最常见的方式分类，MI通常分为动觉运动想象和视觉运动想象。前者是想象自己进行了某种运动，后者是想象观看了别人完成了某项运动。按照是否联合其他训练方式分类，MI可以分为植入型运动想象和附加型运动想象。前者是将MI与常规训练相结合进行锻炼，后者是在常规训练结束之后再进行MI［16］。

3 运动想象训练用于脑卒中患者康复护理的效果

3.1用于脑卒中患者偏瘫肢体的效果将近50%的脑卒中患者存在肢体功能障碍，肢体的运动能力与患者的生活质量密切相关，也是脑卒中后康复和护理的研究重点［17］。脑卒中后偏瘫抑制运动输出和感觉反馈，逐渐缩小了代表瘫痪肢体的大脑皮质区域。这种神经可塑性被认为是导致“习得不使用”的原因，即大脑学会不使用受影响的肢体。持续的不活动和减少的运动结果缩小了之前避免损伤的灰质运动相关区域，这是一个与上肢运动功能障碍程度相关的区域［18］。脑卒中后的步态残疾会降低独立性、灵活性、日常生活活动和参与社区活动的能力。因此，脑卒中后康复最重要的目标之一是恢复步态模式，实现快速行走，使脑卒中患者可以进行日常生活活动而没有并发症［19］。

GRABHERR等［20］的研究表明，运动想象训练可以提高上肢动作的精细程度和准确度，还能提高偏瘫肢体的运动使用量。相比于单纯的运动想象训练，运动想象训练结合其他康复方法能显著增强治疗效果。BOVONSUNTHONCHAI等［4］对实验组进行25 min的MI训练，然后进行65 min的结构化渐进电路类疗法（SPCCT），而对照组进行25 min的健康教育（HE）训练，然后进行65 min的SPCCT，2组接受相同的总体干预时间为90 min。2组每周练习3次，持续4周。在4周的训练后，除了步长时间对称性无显著差异，实验组在所有的时空步态变量上均较对照组有显著进步。此外，实验组患者受影响的髋屈肌和膝关节伸肌的肌力得到更大的改善，这可能源于MI和SPCCT的综合效益。在SPCCT中进行实际任务训练之前，采用运动想象训练进行类似任务的练习，帮助患者提高运动能力，在意识到自己运动的情况下开始运动，这种心理表征是训练实际动作之前的准备阶段。一般来说，执行运动想象的能力涉及到特定运动或任务的经验，并依赖于工作记忆，而工作记忆在内部会影响运动表征。因此，运动想象训练可以通过激活相关区域和顶叶的神经可塑性提高运动表现。一项Meta分析［21］显示，运动想象训练作为一种康复手段，单独应用或联合其他康复方法对改善脑卒中患者的上肢功能、下肢功能都是有效的。短期来看，所有的运动想象训练试验都能观察到显著的效果，但对于这项干预的最佳持续时间目前仍然没有达成共识。对于从第一人的角度还是从第三人的角度进行运动想象训练有更好的效果，目前也还没有明确的结论。

3.2用于脑卒中患者吞咽功能障碍的效果吞咽功能障碍作为一个不容忽视的常见并发症，不仅使脑卒中患者的吞咽摄食过程受到影响，而且也会导致患者饮水呛咳、吸入性肺炎和营养不良等的发生，严重者甚至危及生命［22］。在吞咽困难康复领域，有越来越多的证据表明，吞咽和吞咽相关任务的运动成像和运动执行之间有相似的神经基础，这也支持了使用运动想象训练作为临床工具的潜在好处［23-25］。

KOBER等［26］的研究证实了运动想象训练能够激活与吞咽运动相似的大脑区域网络，尤其位于大脑深处的大脑结构，如岛叶、基底神经节和小脑。最大的激活簇位于左右侧中央前回周围，提示运动想象训练可能会对今后的吞咽障碍治疗有帮助。运动想象训练有利于脑卒中患者恢复吞咽功能、减少吸入性肺炎的发生率以及让患者尽可能早期脱离鼻饲，是一种安全有效、成本较低的护理方法，并能减轻医护人员的负担。此外，其还可以刺激脑卒中吞咽障碍患者的舌肌、咀嚼肌、颊肌以及咽喉肌，减少肌肉废用性萎缩的发生，有效提升了患者的吞咽能力［27］。作为一种简单、安全、不太累的技术，运动想象训练可以帮助患者锻炼与吞咽功能相关的肌肉，增强肌肉力量和协调性，改善吞咽障碍，提高治疗的依从性，增加患者的参与和动力。

3.3用于脑卒中患者疼痛、疲乏和负性情绪的效果由于损伤了大脑的一些区域，脑卒中患者容易出现疼痛、疲乏和负性情绪等，这些并发症被证实会延长卒中后患者功能康复的时间，形成恶性循环［28-30］。

DE SOUZA等［31］的一项研究表明，运动想象训练在减轻疼痛方面效果明显，不仅能降低疼痛强度，还可以促进功能的恢复，且效果在6个月之后仍然存在。一般而言，疼痛刺激（纤维Ⅲ和纤维Ⅳ）可导致运动神经元兴奋性增加，同时皮质兴奋性降低。使用运动想象进行训练可以促进大脑疼痛处理区域的重组，从而减少周围神经病变患者的疼痛和水肿。SEEBACHER等［32］对101例脑卒中患者进行了运动想象联合节奏性听觉刺激的一项试验，结果表明干预组在认知疲劳方面有显著改善，但心理社会疲劳无改善，而身体疲劳只在听音乐时有所改善。与KAHRAMAN等［33］的研究结论相似，该研究表明基于远程康复的运动想象训练可以改善患者的疲乏、焦虑和抑郁情绪等，可能是因运动想象训练转移了患者的注意力，使患者沉浸在自己的世界中，从而缓解了对于疾病的疲乏感、焦虑和抑郁等。运动想象训练操作简单、安全有效，不受环境限制，为脑卒中病人的康复提供了一种便捷、科学的新方法。目前国内外关于运动想象训练对于脑卒中患者心理和情绪状态的研究很少，以往的研究多集中在肢体功能和吞咽功能的康复中。日后应进行随机、多中心、大样本、高质量的试验，探讨运动想象训练在改善脑卒中患者的疲乏、焦虑和抑郁等方面的具体机制以及缓解的程度等。

4 小结与展望

脑卒中患者存在各种后遗症，给病人和家属在经济、生理和心理上带来了巨大的压力。研究［34-37］已证实，越早开展康复训练越有利于病人重塑肢体功能，减少伤残。尽管运动想象训练在改善脑卒中患者肢体障碍、吞咽障碍、焦虑、抑郁、疼痛和疲乏等方面的疗效显而易见，但仍有很多问题未达成共识，值得进一步研究。第一，不同的文献表明运动想象训练的干预时间不同，一般在1 h内，但不同的干预时间可能造成未达到理想效果或反而使病人更加疲劳。第二，多数文献阐述了运动想象训练在短期时间内可以改善病人的各项功能，但关于其在功能康复过程中长期效果的研究很少。第三，运动想象的训练方案目前也无明确的标准，这也是运动想象训练至今未得到大众认可并进一步推广的原因。今后应对运动想象训练的干预时间、长期效果、训练方案等进行规范，以促进医院以及边远地区脑卒中患者远程家庭康复的发展，使更多脑卒中患者受益。