注水交替进镜法在经肛肠梗阻导管置入术中的应用

刘小玉，李晓丽

(1.榆林市第二医院内镜中心，陕西榆林719000；2.子长市人民医院内镜中心，陕西延安717300)

经肛置入肠梗阻导管清洗减压术用于结直肠癌合并肠梗阻患者，作为一期吻合手术的术前准备，简单高效，效果好，术中及术后并发症发生率降低[1]，但是以往的治疗方法为首先在X线下置入肠梗阻导管减压，然后行电子结肠镜活检病理明确诊断，再限期手术切除肿瘤并吻合，该术式因为经肛插入盲目、成功率较低，且患者及医护人员在放射线下暴露时间较长。本研究意在探讨一种新的肠梗阻导管置入法，可使操作过程安全、简单，减少操作次数，且避免患者及医护人员在放射线下较长时间的暴露。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月至12月在榆林市第二医院住院治疗，诊断为结直肠癌并发梗阻的患者36例，随机分为研究组及传统组，每组各18例，研究组患者年龄为(62.7±15.7)岁，传统组患者年龄为(65.7±17.6)岁，两组性别及年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入院时均有痛、吐、胀、闭等肠梗阻症状，无肠绞窄表现。术前给予行腹部X线检查明确为肠梗阻，腹部增强CT示肠道占位性病变。住院后进行持续胃肠减压、禁饮食、抗感染、补液及灌肠等处理措施，研究组在电子胃肠镜下经肛注水置入肠梗阻导管减压引流，并取活检病理明确诊断。两组均为结直肠原发性肿瘤，肿瘤位置；降结肠8例、乙状结肠10例，直肠18例，肿瘤TNM分期Ⅲ期24例，Ⅳ期12例，肿瘤直径3.5～4.5 cm，肿瘤肛侧距肛门≥8 cm，术后病理高分化腺癌18例，中分化腺癌10例，低分化腺癌8例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 OlympusCF-HQ290I型电子结肠镜、OlympusGIF-HQ290型电子胃镜、附送水水泵、经肛型梗阻减压导管、PhilipsDSA造影机。

1.2.2 方法 研究组注水肠镜下置管方法及辅助治疗：①患者经肛清洁灌肠7～8次。②取左侧卧位，进镜前未开通气泵，将附送水的管道连接在内镜附送水通道接口，进镜后持续送水，循腔进镜，因肠道准备不佳导致视野不清视，注水和吸水交换进行，清理肠道。③进镜至梗阻部位，从病变的缝隙处插入导丝，留置导丝退出肠镜。④换胃镜监视下沿导丝插入扩张导管预扩张。⑤最后将肠梗阻减压管沿导丝送入，确认其球囊越过狭窄段后，气囊内注入30 mL蒸馏水，将Y型接头引流端接负压吸引器，进口端注入100～200 mL温生理盐水，尽可能排出梗阻近端肠腔内的积气，缓解腹痛、腹胀的症状。⑥取活检后退镜。⑦所有病例均在X线下注入造影剂，证实导管前端跨过狭窄部位至扩张的结肠内。⑧关闭出口端，进口端注入温生理盐水200 mL，观察约20 min后，开放出口端，可见粪水流出，反复灌洗。

传统组采用DSA下传统的肠梗阻导管置入法。

1.3 观察指标

记录两组患者一次性置管成功率、插管所需时间。临床医师观察患者腹部症状，如腹痛、腹胀缓解情况及体征变化。

1.4 统计学方法

2 结果

研究组中18例患者均一次性成功置入导管，有效率100%，传统组中13例成功置入导管，有效率72%，研究组置管时间为(14.00±4.35)min，传统组置管时间为(20.35±7.65)min，两组差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者置管结果比较

两组置管成功的患者均无出血、穿孔等并发症发生，患者经肛肠梗阻导管减压引流后腹痛明显缓解，腹胀、呕吐等症状消失；术后第3天，腹围明显变小、腹部X线显示肠梗阻近端肠管横径明显减小及肠管气液平面消失、肠梗阻症状明显缓解，经7～10 d置管减压、灌洗，行术前肠道准备，腹腔镜手术中发现经梗阻导管减压后，梗阻结肠横径基本恢复正常，肠壁、肠系膜水肿明显改善。均顺利完成腹腔镜结直肠癌根治切除术后行一期吻合，1例因有肝脏转移，患者及其家属放弃治疗。术后患者全部未出现吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染等并发症。

3 讨论

自改革开放以来，由于国人的饮食结构及生活方式的改变，结直肠癌逐年增加，成为消化道常见的恶性肿瘤，根据病变部位的不同，分左半结肠癌与右半结肠癌[2]。目前结直肠癌合并肠梗阻是临床较常见的一种急腹症，且左半结肠癌与直肠癌多呈浸润性生长，发生急性肠梗阻时多为进展期，由于受患者全身及局部组织条件限制，急诊手术行肿瘤切除率很低[3]，患者不及时治疗可能出现肠管穿孔、坏死，严重者至感染性休克等全身中毒症状，危及生命。据报道显示；结直肠癌发生急性肠梗阻后，急诊手术和限期手术比较，并发症的发生率分别是37.5%、14.8%，病死率分别是3.8%、0.5%，并且急诊手术切除后，因为周围组织水肿、局部血运差等因素影响，很难进行规范化淋巴结扫除术[4]，所以传统治疗方法是首先行结肠造瘘，再择期行造口回纳术，该方式并发症多，30天病死率高达30%[5]，并且存在患者治疗周期长、生活质量差、承受痛苦大、医疗费用高等缺点。1980年，Dudley，等[6]报道采用术中结肠灌洗一期切除吻合，可以使部分患者避免了二次手术的问题，一期手术切除吻合术逐渐被人们接受，但单纯术中灌洗也存在很多问题：如腹部创面很大，手术时间较长，灌洗外溢有可能造成手术部位污染，切口及腹腔感染率升高，急诊手术术前无法充分准备，患者存在水电解质及酸碱平衡紊乱、营养情况差等，故术后吻合口瘘及全身感染发生率明显升高[7]。

目前对于左半结肠癌及直肠癌合并急性肠梗阻无最好的治疗方案，近年来将“急诊手术”改变为“限期手术”，将二期切除吻合简化为一期切除吻合已成为梗阻性左半结直肠癌手术方法的普遍共识[8]。肠梗阻减压导管置入术可以快速解除梗阻症状，改善病人全身状况，不仅患者生存质量明显提高，还降低了住院总费用，又可缩短总住院时间[9]，肠梗阻减压导管治疗肠梗阻的机制可以归纳为：有效解除肠梗阻所致的肠内压增高，改善肠壁血运，从而缓解肠黏膜充血、水肿，阻断了肠梗阻所致的病理过程[10]。普通注气结肠镜检查往往会不同程度的加重腹痛、腹胀等症状，故通常选择首先在X线下置入肠梗阻导管减压，然后行电子结肠镜活检病理明确诊断后，再限期手术切除肿瘤并吻合[11]。传统置入法在X线监视下经肛门盲插导丝，一方面因没有结肠镜支撑及直视，导丝通过率较低，降低了一次性置管成功率，所需时间延长。另一方面患者及医护人员不可避免的暴露于放射线下较长时间，增加了对身体的损害。因此，改进导管置入方法尤为重要。

本研究结果显示：研究组一次性置管成功率为100%，对照组成功率为72%，研究组置管时间为(14.00±4.35)min，明显少于对照组置管时间为(20.35±7.65)min，差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组置管成功的患者临床观察；发现两组置管成功后，临床效果相同，肠梗阻症状及体征明显缓解。

不同于传统经肛肠梗阻导管置入法，本研究采用直接在电子结肠镜下注水进镜置入导丝，换电子胃镜再次进镜直视下放置肠梗阻导管，实现了一次置入导管同时取活检明确诊断的诊疗方式，不仅置管时间短，成功率高，还避免了不必要的放射线照射，并采用了注水肠镜不用注气的特点[12]，病变显露清楚，更容易找到插入的缝隙，提高了置管成功率，操作过程相对简单，只有进镜和退镜、注水和吸水两项操作，整个过程中无注气，显著减轻了患者腹痛、腹胀等不适，增加了可操作性。

综上所述，注水交替进镜法经肛门置入肠梗阻导管并辅助镜下活检在结直肠肿瘤所致急性肠梗阻治疗中，不仅置管时间短，成功率高，还避免了不必要的放射线照射，具有安全、经济、准确等特征，值得临床推广应用。