漂浮体位下后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台双髁骨折疗效分析

朱 强，张阳春，薛春堂，杜增峰，余慧平，马志远*

(1.榆林市第一医院骨科，陕西榆林718000；2.深圳市宝安区人民医院，广东深圳518101)

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一，常由间接或直接暴力经股骨髁挤压、撞击胫骨上端导致的关节内骨折。随着我国交通及建筑业的迅猛发展，其发生率呈逐年增长趋势[1]。由于该骨折所在部位解剖关系复杂，因此，胫骨平台骨折不仅骨折的类型多种多样，临床表现也非常复杂，常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤。如治疗不当，后期常遗留膝关节功能障碍、骨关节炎改变或关节稳定性差，影响工作和生活[2-3]。对于较严重的胫骨平台双髁骨折，目前仍以开放手术治疗为主。选择合适的手术方式和入路，充分显露骨折及损伤部位，往往是手术良好复位、修复固定及疗效满意的前提[4-5]。基于此，我们分析在漂浮体位下通过后内侧联合前外侧入路治疗累及后内侧髁的胫骨平台双髁骨折的手术疗效，并总结相关优势及经验供广大同行参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象来源

选取2016年1月至2019年7月榆林市第一医院骨科收治的累及后内侧髁胫骨平台双髁骨折患者，术前均进行膝关节X线片、三维CT及重建、MRI检查。符合本研究条件的共54例患者，均为单膝损伤，其中男性38例，女性16例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：根据《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》，患者具有明确外伤病史且经膝关节X线片、三维CT重建和MRI检查确诊为胫骨平台双髁骨折，骨骺已经闭合的成年患者[6]。

排除标准：①心肺脑或肝肾等重要脏器合并严重创伤或疾病；②陈旧性胫骨平台骨折或骨折时间超过3周；③合并神经血管损伤的患者及病理性骨折患者；④合并肢体其他部位骨折或严重创伤的患者；⑤合并严重软组织挫裂伤或胫骨平台开放性外伤怀疑伤口污染；⑥合并精神疾病、沟通障碍的患者[7-8]。

1.3 治疗方案

腰硬联合麻醉后仰卧体位，患肢设置止血带压力比收缩压高100～150 mmHg，双侧下肢同时消毒，患侧大腿近端及胫骨远端和健侧肢体用无菌单覆盖、绷带包扎，手术部位贴3 M抗菌薄膜，备术中采用漂浮体位时操作方便。在普通橡胶驱血带驱血后行以下操作。

①前外侧入路：起自髌骨下极外侧2～3 cm，向远端弧形延伸，至胫骨结节外侧0.5～1 cm处，切口沿胫骨脊外侧缘根据情况适当延伸，骨膜下剥离时小心腓总神经，切开关节囊，显露干骺端骨折及探测关节面、软骨和半月板损伤情况。对于外侧胫骨平台，根据骨折类型不同予以采用不同的固定方法，对C1型骨折，应用近端“高尔夫”型锁定板进行固定；C2型骨折由于胫骨干骺端严重粉碎，复位后将出现膝关节不稳情况，予以行自体或异体骨移植并用“高尔夫”锁定钢板进行固定；对于C3型胫骨平台骨折，需重视恢复塌陷的关节面的平整。关于C2及C3型胫骨平台骨折，为恢复塌陷的关节面，将距离关节间隙下4.0 cm左右位置进行开窗，行骨折块撬拨复位，以致关节面恢复平整，撬拨后形成的缺损则用自体或异体骨移植，在初步固定后行C臂机透视，确定位置良好后牢固固定。外侧半月板损伤或和交叉韧带撕脱性骨折将参考患者损伤严重程度和类型、年龄和具体需求进行处理：外侧半月板损伤予以修整缝合、部分切除或全部切除；合并有交叉韧带撕脱性骨折者予以钢丝张力带固定，等最后在整体固定时捆绑拉紧，前交叉韧带断裂者待二期行膝关节镜下自体或异体肌腱重建。

②后内侧入路：将躯体患侧卧位并前倾，伤肢位于下方，健侧肢体跨过伤肢，并将健肢髋、膝关节屈曲，患肢在下稍屈髋及屈膝，可以完全显露胫骨平台骨折后内侧部分，取暴露后内侧髁骨折的倒“L”型切口，切开后浅筋膜下分离皮瓣，小心保护好筋膜内的大隐静脉及隐神经，半膜肌外侧钝性分离至内侧腓肠肌头的内侧缘，向外拉开腓肠肌内侧头和深层的腘动静脉及胫神经，向内拉开半腱肌，显露胫骨上端后内侧及关节囊，切开关节囊，在胫骨上端后内侧骨膜下剥离，显露胫骨内侧平台及后内侧干骺端骨折。在助手牵引下钳夹塌陷、劈裂的骨折块复位，同时恢复力线，采用克氏针作临时固定，用T型薄接骨板进行塑形并初步固定，关节镜下观察胫骨平台平整后，予以螺钉牢固固定服帖，如并发膝关节后交叉撕脱性骨块，则将预穿捆绑骨折块的爱惜邦线稍后拉紧。

③恢复平卧位：C臂机透视膝关节正位和侧位，再次确定骨折复位是否满意及拧入的螺钉长度，必要时更换合适长度的螺钉，如发现骨折固定欠佳，加用克氏针或螺钉固定[9]。收紧交叉撕脱性骨折的缝线或钢丝等，Ⅰ期修复损伤的半月板，冲洗关节内的血块及骨软骨细小碎片，留置引流管，逐层关闭手术切口。

④术后处理：根据患者一般情况、受伤严重程度、手术情况和术后复查情况，决定术后治疗及康复方案。术后24～48 h：常规静脉使用抗生素预防感染，下肢采用棉垫弹力绷带加压包扎，抬高患肢，冰敷消肿，及踝泵功能锻炼；24～48 h后拔除伤口引流管。术后2～3 d：指导患者行股四头肌收缩锻炼及踝、趾关节主、被动功能屈伸锻炼；术后3 d开始逐渐行屈伸膝关节松动训练，2～3次/d；如合并前交叉韧带损伤者，术后佩戴膝关节支具，术后4周再行逐周调整膝关节屈伸活动范围及功能锻炼；术后6～8周内可扶拐行走但患肢禁止负重，8周～半年患肢逐步下地负重行走，直至骨折骨性愈合。

1.4 疗效判定

观察并记录患者的住院时间、骨折愈合时间，对患者定期进行随访，了解术后膝关节功能恢复状况和有无并发症情况。评估患者手术治疗效果。应用Sanders膝关节功能评分表，对患者手术治疗效果进行评价。Sanders膝关节功能评分36～40分为显效；26～35分为有效；16～25分为尚可；0～15分为无效。显效例数及有效例数之和为总有效数，总有效率(%)=总有效数/患者总数×100。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

54例患者中男性38例，女性16例；年龄19～64岁，平均年龄39.7±10.1岁；根据AO分型：C1型13例，C2型17例，C3型24例。除2例是Ⅰ°开放性骨折外，其余均是闭合性骨折。受伤原因：交通事故36例，摔伤及高处坠落伤13例，重物砸伤5例。所有患者临床表现为伤后即出现膝关节不同程度的肿痛、活动受限。术中证实54例患者中42例合并不同程度的半月板损伤，占比77.8%，其中32例患者仅合并半月板损伤，9例患者合并半月板损伤及前交叉韧带止点撕脱性骨折或断裂，1例患者合并半月板损伤及后交叉韧带止点撕脱性骨折。

2.2 研究对象的住院时间、愈合时间和总有效率

54例患者住院时间14～26 d，平均住院时间18.7±5.6 d。所有患者均获得随访，随访时间为6～49个月，平均随访时间17.86±3.57月；随访期所有患者均达到骨性愈合标准，愈合时间为3～8个月，平均愈合时间为7.52±1.18月。根据Sanders膝关节功能评分标准，患者临床疗效情况评定如下：显效31例，有效17例，尚可5例，无效1例，总有效数48例，总有效率为88.89%。住院时间、愈合时间、总有效率在男、女之间的差别均无显著性(均P>0.05)；住院时间与年龄无关(P>0.05)，但愈合时间、总有效率与年龄有关(均P<0.05)；住院时间、愈合时间、总有效率均与AO分型有关(均P<0.05，见表1)。

表1 研究对象的住院时间、愈合时间、总有效率与性别、年龄、AO分型的相关性

2.3 研究对象的并发症

54例膝关节手术过程顺利，术后在随访期内无1例发生切口及深部感染、切口周围皮瓣坏死、关节不稳、骨筋膜室综合征、内外翻畸形愈合等并发症。术后至取出内固定装置，无1例发生钢板螺钉松动和断裂、膝关节明显强直。

3 讨论

胫骨平台双髁骨折是高能量的暴力损伤引起，受伤机制复杂及骨折情况严重，手术治疗难度往往较大[10]。通常治疗较严重的胫骨平台骨折多需要切开复位内固定手术才能够使患者恢复至正常膝关节功能，进一步防治创伤性关节炎等远期并发症[11]。因此，胫骨平台双髁骨折手术的主要目的就是复位和固定骨折断端，恢复良好的下肢力线，修复关节面的平整及合并的半月板和韧带等组织损伤，恢复膝关节的稳定性，尽量达到正常的关节活动功能，进而减轻甚至阻止创伤性关节炎的出现[12]。随着骨科医生手术技巧的精进，胫骨平台骨折手术方法和治疗理念的创新，虽然治疗效果较传统手术明显好转及并发症逐渐降低，但因各方面原因并发症依然不少[13-14]。

传统的手术方式有单一入路，也有内外联合入路治疗单髁或双髁的胫骨平台骨折，但对于累及后内侧髁的双髁骨折仍然较棘手[15-16]。为充分显露累及后内侧髁的双髁骨折，无论在手术皮肤切口，还是骨膜等软组织剥离上，都较大的损伤了骨折部位血供，手术创伤大、术后感染风险高。同时合并的半月板和韧带等组织损伤未得到及时和满意的修复，往往导致疗效不理想，术后创伤性关节炎高发[16-17]。为进一步提供较好手术视野，骨科医生也逐步探索手术体位及手术入路更好的显露累及后内侧髁的胫骨平台双髁骨折。

早期的“漂浮体位”，在复杂的骨盆骨折前、后路联合入路手术中应用，即麻醉后患者侧卧位将患侧骨盆朝上，不固定躯干[17-18]。随后国内罗从风等开始采用这种“漂浮体位”及内、外联合入路治疗复杂的胫骨平台骨折，并报道“漂浮体位”的具体操作[19]。据其描述，两个入路一个在后内侧，另一个在前外侧，联合切口基本处于相对的方向，约180°的水平，因此术中需要更换体位[17，19]。因健侧肢体难以控制，术中反复更换体位时，位于上方的患肢难以保持其开始的固定，实际操作中非常繁琐。在其基础上，我们对漂浮体位适当予以改进，可以说是完美的体位“漂浮”，规避了传统漂浮体位的不足。近些年，对复杂的胫骨平台双髁骨折尤其是累及后内侧髁骨折的患者均采用漂浮体位：术前双侧下肢同时消毒，患侧大腿近端及胫骨远端和健侧肢体用无菌单覆盖、绷带包扎；术中患肢贴于手术床，方便临时复位、固定时，保持位置不变，同时位于上方的健侧肢体可根据情况变换体位。在切口入路方面，后内侧入路采用倒“L”型切口，操作简单方便，缩短手术时间，提高了手术效果。本组病例，我们采用漂浮体位下通过后内侧联合前外侧入路进行手术，仅行有限的手术切口，创伤小，显露充分，对于后内侧髁骨折的治疗难度大大降低。结合术后随访，患者的骨折复位良好、固定牢靠，无1例发生切口及深部感染、切口周围皮瓣坏死、关节不稳、骨筋膜室综合征和内、外翻畸形愈合等并发症。术后至取出内固定装置，无1例发生钢板螺钉松动和断裂、膝关节明显强直，总有效率达88.89%，远期疗效满意。

在我们数据统计分组中发现，漂浮体位下后内侧联合前外侧入路行累及后内侧髁的胫骨平台双髁骨折手术，住院时间、愈合时间和总有效率方面，男、女性患者之间比较无明显统计学差别，说明性别对住院时间、骨折愈合及手术恢复无明显影响。为进一步分析年龄对该手术有无影响，40岁以后，人体机能逐渐下降[20-21]，我们将小于40岁患者与40岁以上患者进行比较：虽然在住院时间方面无统计学差别，而在骨折愈合时间及总有效率方面比较有统计学意义；40岁以上患者在切口愈合及住院时间无明显影响，但是40岁以上患者据统计发现骨量减少明显，出现不同程度的骨质疏松，易发生骨折且关节开始出现退行性病变[21-22]，此类骨折术后，患者年龄因素将导致骨折愈合时间延迟及疗效稍差。根据OA分型，我们亦将C1、C2及C3三组在住院时间、愈合时间和总有效率方面进行比较，发现骨折的严重程度明显对患者住院时间、骨折术后康复及疗效有显著影响，因此累及后内侧髁的胫骨平台双髁骨折，骨折程度较轻的C1型骨折恢复良好、疗效满意，C2型骨折的尚可，C3骨折术后骨折愈合及恢复时间长，疗效稍差。作为临床一线骨科医生，应术前充分告知术后的愈合情况及相关风险，让患者做好心理准备。

总之，漂浮体位下后内侧联合前外侧入路行累及后内侧髁的胫骨平台双髁骨折手术，优势明显，操作简单，可随时变换任何体位，手术疗效满意，对于复杂的胫骨平台骨折手术值得广大骨科医生推广应用。