马宝璋治疗输卵管炎性不孕症经验

孙可丰，何美蓉，欧诒菲，李晓晓，张重芳，孔德敏，马宝璋*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

临床研究表明，近年来不孕症发病率呈明显上升趋势，输卵管炎性不孕症患者占不孕症患者总数的30%～40%[1]。输卵管炎性不孕症是指由于女性患有输卵管炎，输卵管炎可引起输卵管与周围组织粘连，伞端闭锁或输卵管水肿、黏膜破坏、管腔狭窄、管壁增厚等造成输卵管瘢痕性挛缩或管壁肌肉的收缩功能及上皮纤毛蠕动功能障碍，引起输卵管拾取成熟卵子、运送精子及受精卵的过程障碍，最终导致受精卵无法到达宫腔正常着床出现宫外孕或者精子与卵子不能在输卵管壶腹部相遇而无法受孕情况[2]。中医治疗本病有独特的优势，尤其是在减轻输卵管黏膜粘连、水肿、炎症渗出及修复输卵管蠕动功能等方面疗效显著[3]。

马宝璋教授从事妇产科相关工作(医疗、教学、科研)50余年。具有丰富的临床经验和扎实的中医功底。尤其是对盆腔炎(附件炎、宫颈炎等)、输卵管炎性不孕症等病的诊治，具有自己独特的学术思想。结合自己丰富的临床诊疗经验，现已形成了一套比较系统的诊治思路。作者通过跟师随诊收集整理大量的输卵管炎性不孕症患者的病例查阅马宝璋教授发表的论文及其著作，对马老临床诊治输卵管炎性不孕症的学术思想、诊疗思路及治疗方法等经验进行总结。现将其介绍如下。

1 对本病的认识

目前，西医学认为输卵管炎性不孕主要是因为急性输卵管炎或盆腔炎未及时治疗或治疗不当，反复发作，迁延日久所引起的并发症。近年来研究表明，输卵管炎症的发生与多种因素相关，例如人工流产清宫术、取环、诊断性刮宫等宫腔操作的手术；经期性交、不注意个人卫生或不洁性交史等均可导致生殖道发生感染。临床上主要以细菌逆行感染为主,包含衣原体(沙眼)、淋球菌、加德纳菌及支原体(解脲)等致病菌[3]；或既往有阑尾炎或肠穿孔等病史，邻近器官发生炎症直接蔓延至输卵管而引发输卵管炎。西医治疗方法主要是药物治疗(抗炎、蛋白水解酶类药物)和手术治疗(宫腔镜输卵管通液术、腹腔镜再通术等)。

中医学学籍中无“输卵管炎性不孕症”病名,近现代医家认为，输卵管炎性不孕症可归属于“妇人腹痛”“癥瘕”“绝嗣”“断续”“带下病”等范畴。现代中医学者对盆腔炎性不孕的病因及治疗有着不同的观点。李颖教授[4]认为该病在临床上以“瘀阻不通”为主要表现，而肾虚是其根本原因。治疗法则上以补肾和化瘀两者为主，随临床症状再酌加温中散寒，温经通络之品。郑晶等人[5]则认为输卵管炎性不孕的主要病机是本虚标实，主要以肾虚为本。兼外邪与血交阻成瘀血为标，或日久不孕，心中郁结导致肝失疏泄而久病致瘀，故以温经祛瘀为法。夏桂成教授[6]认为本病主要以瘀滞为主，炎症位于下焦多与肝肾相关。相互搏结于下焦胞中，损伤冲任督带造成两精不能相结，即盆腔炎性不孕的病因。夏老以化瘀通络、疏肝行气为主要治疗原则，独创经验方为“通管散”运用于治疗输卵管炎症等盆腔炎性疾病。王秀霞教授[7]认为慢性盆腔炎性疾病的根本是肾虚，兼有血瘀、湿热等实邪。临床多以补肾为主，祛湿与祛瘀等兼用为原则。

马老通过熟读各类中医古代经典以及对中医文献的发掘和整理，根据近现代相关科研研究结果,结合自己治疗本病的诊疗经验，认为输卵管炎性不孕症的发病与女性特殊生理有着密切的关系。多由于经期、流产及产后身体气血亏虚，血室正开，若此时冒雨涉水，外感邪气，过食生冷食物，邪气趁虚客于胞中，则气机不畅，血行受阻，经隧不通。或者手术、宫腔操作等引起术后感染。该类型患者可能出现:①腹部疼痛坠胀，痛连腰骶，特别是房事时或劳累后加重;②经量较既往明显增多，痛经，经期延长;③不孕;④低热;⑤水样或脓血样白带等。妇科行双合诊检查时可发现一侧或双侧附件区增厚、呈条索状或腊肠样改变，同时可伴有压痛、触痛(+)，行输卵管造影检查术时可发现输卵管伞端粘连堵塞积液、管走行迂曲、管道变细等病变。当临床表现为小腹或两侧少腹疼痛，坠胀，痛连腰骶时，提示可能有血瘀；当患者发热或低热时，提示热毒壅盛，或者湿热瘀结；当伴有痛经、月经过多等月经病时，是热入血室、热迫血行的表现；脓性黄带、米泔水样及脓血样白带，则是湿热蕴结或湿浊中阻的表现；行B超或输卵管造影检查术时提示输卵管卵巢囊肿、盆腔脓肿、输卵管积水等现象，皆因湿热瘀积或血瘀积结成癥而成。

总而言之，马老提出了该病的主要病因为寒、热、湿、毒邪侵犯人体，与血互相搏结稽留于下焦，壅滞胞宫、冲任，盆腔气血、经络运行受阻，从而导致气血经络瘀滞，营卫失调，影响冲任带脉，最终发展瘀滞积结成块。同时兼以肾虚。其中更强调湿、热、邪毒在同一发病过程中的主导作用。治疗时坚持辨证辨病相结合，治以攻邪为主，攻补兼施的治疗原则。相应的提出了“解毒化瘀止痛，软坚散结除湿”法为主以顾其本，辅以补肾健脾。

2 治疗经验

2.1 中药口服

马老遵照以上治疗原则，并根据王清任《医林改错》中“膈下逐瘀汤”的方解，再结合自身的临床经验体会，博采众长，加减变化，研制了“炎克宁”方药，专用于治疗各种妇科炎性疾病(例如急、慢性盆腔炎，输卵管炎性不孕等)。该方用药精当，配伍颇具匠心，主要由金银花、黄芩、牡丹皮、赤芍、柴胡、香附、三棱、莪术、延胡索、穿山龙、怀牛膝、薏苡仁、皂角刺、鳖甲、地龙等药为主要组成。可辨证加减：气滞腹痛者加川楝子；腰酸因由肾虚者加烫狗脊、杜仲、桑寄生、川续断；带下量多者加芡实、白头翁；寒凝者加桂枝、小茴香、乌药、艾叶。方中以大量金银花为君药，其性味甘寒，最善于清热解毒。《本草逢原》曰：“金银花解毒去脓，泻中有补，痈疽溃后之圣药”，然而单用一味金银花清热解毒，热毒之邪不易完全祛除，故臣取苦寒之药黄芩以清热燥湿，泻火解毒之功效，既助君药金银花加强清热解毒之力，又具有燥湿之功。现代研究显示：黄芩具有一定的抗炎，抗变态反应，此外，该药还有一定的解热和镇静作用。湿、热、毒邪易留滞肝经，久病入络，多伴瘀血，又臣以清热凉血，活血化瘀之功效的赤芍、牡丹皮。赤芍药性平微寒，活血行瘀且不伤正气，又入肝经清血热。在《本经》中记载此药为“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。然妇女湿瘀之邪多由情志不畅，肝郁所致，郁久则瘀。故佐以柴胡、香附疏肝理气。延胡索理气活血，一助赤芍祛瘀行血，二助柴胡、香附理肝行气；三可专治一身上下之诸痛，用于此方中能起到止痛效果，妙不可言。现代研究证明此药有中枢性止痛作用，效果约为阿片的1/100。三者药物皆入肝经，行散之力较强，开郁散结。三棱、莪术可破血行气，软坚散结消癥。湿瘀之邪稽留于少腹，局部气血经络痹阻不通，不通则痛，故方药中以通络活血之穿山龙为佐药，可入肝经，祛瘀活血止痛，软坚散结，消痈排脓。湿、热、瘀交结，日久必化腐成痈，故又辅以皂角刺，生薏苡仁解毒消痈排脓。再取鳖甲软坚散结消癥之功；怀牛膝具有活血通经、引血下行、补肝肾强筋骨之效，且能够引药下行直达病所(盆腔)。如此配伍，标本兼顾，则毒解湿热去，瘀祛络脉通。诸药合用，全方共奏解毒化瘀止痛，软坚散结除湿之功。而且本方剂在马老经过数十年的临床和动物实验论证中发现“炎克宁”作用在炎症反应的各个阶段，目前其临床疗效和抗炎机理现也研究的十分明确[8]。在慢性盆腔炎大鼠模型的动物实验中也证实了本方剂对肿瘤坏死因子TNF-α mRNA的表达有明显抑制作用[9]；还能使TNF-α、L-10，NO和NOS的水平明显降低[10]。通过降低炎症血管通透性，减少炎性渗出，诱导炎细胞凋亡，控制炎细胞分化，使得局部吞噬细胞增多起到抗炎、松解粘连之功效。促进发生粘连纤维化的组织软化、消散、吸收，消除周围组织水肿，从而达到消除炎症，促进输卵管通畅的目的。口服本方剂治疗输卵管炎性不孕症患者临床疗效显著，对人体脏腑功能具有一定的调节作用，能够提高自身修复能力。

2.2 中药保留灌肠与物理治疗

口服中药的同时马老还配合“盆康宁”灌肠治疗。中药保留灌肠，是根据女性的解剖学特点，子宫及输卵管与直肠生理解剖位置相邻近，将中药通过直肠导入方式进入直肠，可使药物直达病位，临床实践证实，马老中药“盆康宁”方灌肠，通过肠黏膜吸收，具有抑菌消炎镇痛的疗效。增加盆腔血循环中的药物浓度，力求达到疏通瘢痕粘连、促进盆腔积液及肿块的吸收、缩小癥块，有效预防盆腔再粘连及增生的情况，促进输卵管通畅及功能恢复。基本方药组成为红藤、大血藤、白芍、鱼腥草30 g，白花蛇舌草、黄柏、红花、川芎各20 g，赤芍、丹参、三棱、莪术、枳壳、皂角刺各15 g，穿山甲(先煎)5 g，甘草10 g。该方专门针对妇科炎症特别是慢性盆腔炎患者。方中以大血藤、败酱草为君药，加强清热解毒功效的同时, 又能消痈排脓以防积脓成块。重用大血藤解毒祛瘀、止痛，加速炎症消散，促进炎性渗出的吸收，松解粘连[11]。败酱草清热解毒，祛瘀消痈，排脓。正如《本草纲目》中记载：“败酱草善排脓血，故仲景治痈及古方妇人科皆用之”。该药对急、慢性盆腔炎、阑尾炎等有较好的疗效[12]，臣以红藤、白花蛇舌草、鱼腥草、黄柏共奏清热解毒，活血散瘀消肿之功效，助君药加强清热解毒，消痈排脓之力。在清湿热、解毒的同时加强活血化瘀之功。方中佐以丹参、赤芍、三棱、莪术、川芎、红花，共奏活血化瘀止痛之功效。丹参、赤芍具有凉血活血、消痈散瘀止痛之功，而且丹参还具有长肉生肌之功效，对后期输卵管功能修复有很好疗效。正所谓“一味丹参饮，功同四物汤”。三棱、莪术为破血逐瘀、消癥化积止痛之药，两者皆能入血分也能入气分，常相须为用。川芎被誉为“血中之气药”, 是妇科最常用的调经圣药。红花活血通经，散瘀止痛。穿山甲、皂角刺畅经活血、止痛消癥，可谓是本方的点睛之处。穿山甲性走窜，能贯经络，透关窍，瘀血凝滞为病，皆能治疗。白芍能养血调经，柔肝缓急止痛，方中与甘草相配伍，取自张仲景《伤寒杂病论》的“芍药甘草汤”方解，但芍药和甘草以3∶1的剂量配比缓急解筋止痛疗效更佳。同时，甘草也是使药，起到调和诸药的作用。

“盆康宁”方中药物经过高压煎药机煎药去渣后，大约100 mL左右药液装入密封袋。每晚睡前排空二便后，隔水加热，将温度控制在37 ℃左右的药液倒入灌肠袋中，把涂有润滑油 (香油即可) 的灌肠软管轻轻插入肛门15～20 cm，然后缓慢滴注灌肠液。药液存留于体内最佳保留时间至次日清晨正常排便。每晚睡前灌肠1次，10付灌肠药为1个疗程，(月经期除外)，坚持治疗2～3个疗程。灌肠后通过物理治疗仪器(超声波、微波等) 对患者小腹部特别是双侧附件区进行照射，每次25～30 min。仪器所产生的热辐射效应可提高两侧少腹区血运，改善盆腔组织的营养状态；促进盆腔组织对灌肠药物的吸收，增强灌肠药物的疗效；可以消除局部组织粘连、充血，进而达到消肿、抗炎、止痛、防再粘连的目的；同时也避免了药物对胃肠道的刺激及肝脏的首过效应，攻邪而不伤正[13]。

2.3 输卵管通液术

口服汤药和灌肠的同时于月经干净后行输卵管通液术治疗。月经干净后第3天复查白带常规、血常规及B超检查，无异常则再经后3～7 d进行输卵管通液术治疗，防止阴道炎在进行宫腔操作时逆行感染造成盆腔炎加重。临床上常用糜蛋白酶4 000 IU、地塞米松磷酸钠5 mg、庆大霉素8万IU，将三种药物及生理盐水混合配大约40～50 mL的药液，以1 mL/min速度从宫颈注入宫腔。视输卵管的阻塞程度(根据注入通液量，反流量以及患者的疼痛反应等判断)决定每月经周期的通液次数。病情严重者则安排经净3 d后隔日通液1次，一般通液治疗3次；若轻度黏连阻塞或通而不畅者，每周期1～2次即可。常规进行3次月经周期的通液治疗。一般对于高度紧张的患者可在通液术前30 min肌注阿托品0.5 mg，预防因患者紧张害怕导致输卵管平滑肌痉挛，最终影响医生的判断及治疗效果。术后抗炎治疗5～7 d，给予常规抗炎药口服或静脉滴注预防术后感染。通液术后15～30 d禁止性生活，避免阴道感染引起上行感染，导致盆腔炎急性发作，加重输卵管炎。治疗期间嘱咐患者做好避孕措施，防止输卵管尚未通畅或功能未恢复之时发生宫外孕。

2.4 针刺疗法

有临床实验研究表示，针灸在治疗输卵管炎性不孕症方面疗效确切[14]，马老针灸治疗输卵管炎性不孕一般遵循的是辨证与辨病相结合原则，常规选取子宫、中级、三阴交、关元、气海、太溪、足三里、血海、太冲、次髎、肾俞、肝俞穴及循着体表输卵管走形针灸取穴(经验穴位)。患者瘀血偏重可配膈俞；痰湿重者配伍丰隆；若经前乳房胀痛，肝郁严重，可再配阳陵泉。《素问》曰：“冲为血脉，任主胞胎，二者相资故能有子”。精确地阐述了妇女的胎孕与机体的气血、冲任等息息相关。选中级、气海、关元穴，采用是任主胞胎之效，三者皆位于小腹，起于胞宫，是人体生殖的根本。脾经常用三阴交、血海，三阴交是足三阴经之交会穴，此穴乃妇科病经验及保健要穴，临床常用它治各类妇产科病症均有显著疗效[15]。血海为足太阴脾经的穴位，能补血行气，活血化瘀，有利于输卵管炎症的消除。肝经常选用太冲，太冲穴是足厥阴肝经的原穴，有疏理肝气，活血化瘀，通经活络之功。肾经常用太溪穴，本穴为肾经经水的传输之处；又为肾经原穴。在临床上是补肾的要穴，取益肾滋阴、通调三焦、活血通络之功。子宫穴乃经外奇穴，该穴可通胞宫、调经助孕；化瘀滞、调理气机。膀胱经常选取次髎、肝俞、肾俞。肝俞、肾俞补益肝肾精血、温补元阳。次髎属足太阳膀胱经，位于第二骶椎后孔处。我们常给予次髎穴点刺放血。点刺放血可促使病理产物及炎症渗出物的消散、吸收。膀胱经络肾属膀胱，也是五脏背俞穴所在之经，现代医学研究认为，脊神经是针刺背俞穴产生临床效应的基础，针刺背部五脏俞穴能通过调节神经及体液从而调理中医五脏功能[16]。从经络辨证来看，经络所过，主治所及，上述常用穴位分别位于肝、脾、肾经、膀胱经与冲任诸脉，可起健脾化湿、活血化瘀、疏肝泻热、补益肝肾、调理冲任，调节全身气血之功。有研究发现诸穴合用可通过调节人体生殖腺轴(下丘脑-垂体-卵巢轴)，使生殖内分泌功能恢复到正常的生理平衡状态，促进排卵，增加受孕率[17]。

3 体会

随着不孕症发病率逐年增加，输卵管炎性不孕症所占的比重也越来越高，如何高效治疗输卵管炎性不孕症也越来越受到医学界的重视。西医在临床上采用广谱经验性抗生素或抗炎药物为主，或两者联合用药治疗，但因患病部位多无病原体的繁殖和活动，多数为无菌性炎症，对抗生素治疗不敏感，疗效不佳。盆腔血流缓慢，药物难以集中到达病所而被吸收发挥疗效。总之，临床上发现单纯西药治疗效果不佳，疗程长，还反复发作。所以我们采用中西医协同治疗，可使患者病情迅速得到控制。马老强调输卵管炎性不孕症多由虚实夹杂为病，认为该病的病理性质是以“寒、热、湿、邪毒”为主要致病因素，与血博结，瘀阻冲任所致，其中更强调湿、热、邪毒在同一发病过程中起的主导作用，同时兼以肾虚。前期以驱邪(寒、湿、热、毒、瘀)为主要治疗思想，不可贸然进补，防止补而闭门流寇，邪反而不易驱除。中期可攻补同用，主要以攻为主。后期待输卵管治疗完全通畅后，主要以补为主，采用“扶正”的治疗原则。扶正对于妇科疾病是非常重要的。“肾藏精、主生殖、胞络系于肾”，扶正的中心思想正是补肾，而妇科补肾则需结合妇女月经周期阴阳消长、气血变化，因势利导，恢复人体阴阳平衡，即妇科著名的“补肾调周法”。后期对于输卵管炎性不孕的治疗，纠正偏颇体质也是重要之举。常言“脾为先天之本，肾为后天之本”。现代医学研究发现：中医所讲脾肾虚与西医免疫功能有着极为密切的联系，因此治疗输卵管炎性不孕后期通过补肾健脾的方法提高机体免疫力可以起到协助治愈疾病的目的；还可以调理妇女生殖腺轴，促进卵巢卵泡生长发育、成熟，恢复输卵管黏膜纤毛及平滑肌蠕动的功能，提高机体妊娠的可能性。马宝璋教授采用内服汤药、保留灌肠、物理治疗、输卵管通液术以及针灸治疗等途径来治疗本病，很大程度上减轻了患者的病痛、缩短了疗程，大大提高临床妊娠率并改善妊娠结局。它不仅能够有效促进盆腔炎性积液的吸收，而且改善慢性盆腔炎带来的诸如月经不调、慢性盆腔痛、白带异常等一系列不适症状。颇受输卵管炎性不孕症患者的欢迎。马老对输卵管不孕症的治疗治法形成了自己独特的临证经验，为妇产科临床治疗该病提供新的诊疗思路，值得我们临床借鉴和应用。