陈新瑜主任从气血理论论治慢性肝病经验总结
2021-01-03赵雪君罗本清陈新瑜
赵雪君 夏 莉 罗本清 陈新瑜▲
1.湖南中医药大学研究生院,湖南长沙 410007;2.重庆市中医院肝病科,重庆 400021
我国是肝病高发国家,近年来,非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)的发病率逐年攀升且日趋年轻化[1-3],现已成为我国第一大慢性肝病[4]。目前临床上慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)合并NAFLD 愈来愈常见,主要表现为反复肝功能异常、病毒学应答率低等特点。研究表明CHB 合并NAFLD 可协同加重肝脏炎症损伤、增加肝硬化及肝癌发生的风险[5-8],然目前尚无行之有效的药物用以治疗NAFLD,这为临床工作带来一定的挑战。中医对于慢性肝病证治有其独特的优势,目前多将CHB 合并NAFLD 归于“胁痛”“肝积”“黄疸”“肝癖”等范畴,导师陈新瑜从事肝病诊疗多年,对于CHB 合并NAFLD 有独到见解,现将其临床经验总结如下。
1 病因病机
本病为故邪内留,伏于肝脏,复因情志不畅或饮食失宜等致正气削弱,脏毒萌动,继而变生他邪,正如《灵枢·百病始生》所言:“必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形[9]。”复伤情志则易肝气停滞,气滞则血行不畅久而生瘀,同时牵连胆腑疏泄失常。肝性喜条达,疏泄不及,气机郁结愈深,木不疏土,致脾气不升、运化失常,疏泄太过,横逆胃腑,致胃气上逆,如《知医必辨·论肝气》云:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻,又或上犯胃土,气逆作呕,两胁痛胀[10]。”复伤饮食则易损伤脾气,致脾之运化失常,水湿内生,久则化热或形成痰饮,横犯肝胆,致土壅木郁,继而变生有形之邪阻滞中焦,循环往复,积由此生。是故陈新瑜概括“肝脏伏邪,脏腑本伤,复伤诱因,致气血失和,脏腑不调”为本病病因病机。其中,尤以“血气不和”为主,正如《素问·调经论》所言“血气不和,百病乃变化而生[11]”。
2 诊疗思路
2.1 重视病因学说,从根源上切中要害
《医学源流论·病同因别论》言“凡人之所苦,谓之病;所以致此病者,谓之因[12]”,强调了病因的重要性。《杂病源流犀烛》曰“有天行疫病,以致发黄者,俗称为疸黄,杀人最急[13]”,认为疫毒伏脏为本病病因,其伺机而发,且难以根除,故缠绵难愈。因此陈新瑜治疗本病常酌情使用解毒类药物祛邪,如茵陈、垂盆草、蒲公英、白花蛇舌草等。同时陈新瑜认为本病多由情志因素如工作压力、情感问题、抑郁和饮食起居等因素诱发,因此临床重视调整患者的心理状态以及饮食起居习惯,《素问·藏气法时论》也提到“病在肝……起于春,禁当风,病在脾……起于长夏,禁温食饱食、湿地濡衣[9]”,故临证时常叮嘱患者保持心情愉悦,规律作息,减少高脂、高糖、刺激性饮食的摄入,适当锻炼控制体重等,试图从根源上截断诱因,为后续治疗奠定好的基础。
2.2 重视气血理论与脏腑之间的联系
《素问·调经论》云“人之所有者,血与气耳[11]”,《景岳全书·血证》也有云“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺,阴主血,故血盛则形强[14]”,可见气血于人体的重要性。《妇人大全良方·调经门》也曾提到“人之生,以气血为本;人之病,未有不先伤气血者[15]”,是故气血伤则易脏腑病。叶天士《临证指南医案》中指出“肝为风木之脏……体阴用阳,其性刚,主动主升[16]”,肝体阴而用阳高度概括了肝与气血的关系。脾有升清统血之职,《素问·灵兰秘典论》云“脾胃者,仓廪之官,五味出焉[9]”,脾胃又为气血生化之源。可见肝脾两脏与气血密切相关,可谓为气血和调之枢纽。
陈新瑜根据多年临床经验,认为“血气不和”为本病的基本病机,因此辨证常以气血辨证与脏腑辨证相结合,强调气血关系的变化对脏腑功能的影响。且在治疗本病时,也将调和气血的治法贯穿治疗的全过程,《景岳全书·诸气》云:“夫百病皆生于气……凡病为虚为实,为热为寒,至其变态,莫可名状,欲求其本,则只一气字足以尽之[14]。”《寿世保元》也提到“盖气者,血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝[17]”,故陈新瑜在调和气血时重视调气先行,和血在后,“和血”特指养血活血,宜充养在前,通行在后。气血和调,则肝之疏泄、脾之运化及升清功能正常,肝脾功能正常又可助力气血的正常生化与运行,循环往复,谓之气血和则脏腑安。同时根据血气不和的程度将本病病程分为3个阶段,第一阶段为单纯的血气不和,治以气血同调,常以丹参、郁金、延胡索行气活血通络,或以当归、白芍、西洋参益气养血活血;第二阶段血气失和较重,变生痰、湿、瘀等病理产物,此时治以调和气血与祛邪安脏并重,常用木香、枳壳、佛手理气通络,桃仁、红花或水红花子活血祛瘀,防己、黄芪、白术利水湿,陈皮、半夏、茯苓化痰湿等;第三阶段为痰瘀热互结、肝积形成,治宜重药祛邪化积为先,调和气血在后,常用莪术、水蛭破血逐瘀,牡蛎、浙贝母、鳖甲软坚散结。
2.3 顾护正气,增强免疫
陈新瑜重视人体正气,认为正气的稳定充足与否关系着疾病的进展和预后,《医学真传》云“惟五脏充足,六腑调和,经脉强盛,虽有所伤,也不为病[18]”,《素问·刺法论》指出“正气内存,邪不可干[11]”,强调正气有损之时,即为毒邪作祟之机,故陈新瑜临床重视扶正以祛邪,同时认为顾护正气当以“脾土”为中心,《素问·太阴阳明论》言“脾为土而养万物,四时五脏皆须土气之滋养[9]”,临床对于本病患者常以补脾生血、补中益气为法,多加用云芝、西洋参、太子参、炙黄芪等药。正气强盛、气血充足则鼓邪外出,同时补益脾土可充养他脏,增强免疫,进而促进疾病的痊愈。
2.4 合理应用现代药理学,随证加减
陈新瑜临床用药常结合现代药理学随证加减,如有研究认为荷叶碱能通过增加脂酶活性、减少氧化应激及调控脂质合成而显著降脂[19],同时楼招欢等[20]通过研究得出荷叶具有减轻肝损,拮抗NAFLD 的作用,因此对于血脂偏高者,陈新瑜常加用荷叶降脂化浊。又如王同壮等[21]研究认为绞股蓝叶水提取物可能通过增加模型大鼠骨骼肌肌膜上GLUT-4 蛋白表达和抑制骨骼肌炎症而起到降低血糖的作用,故对于合并糖尿病者,陈新瑜常加用绞股蓝以降糖,临床收效颇佳。本病患者多伴有代谢相关性疾病,合理应用现代药理学知识,可有用药直达病所,事半功倍之效。
3 病案举隅
患者,男,44岁,2019年4月4日至重庆市中医院就诊。主诉:疲倦乏力3年。现病史:3年前即时有疲倦感,伴全身乏力,晨起恶心欲呕,多次于当地诊所口服中药后症状缓解,停药即反复。遂来诊,诊时见:疲倦乏力,时有头昏,体胖,面晦,双眼眶灰黑,晨起恶心欲呕,右胁不舒,时有嗳气,纳食尚可,眠差,入睡困难,尿黄,大便正常;舌暗红,见瘀点,两侧见齿痕,苔白黄相间,微腻,舌下络脉瘀曲,脉沉濡;肝掌阳性。既往病史:乙肝病史10年,1年前开始口服恩替卡韦分散片抗病毒。曾有少量饮酒史,已戒1年余,吸烟数年。辅助检查:血常规示血小板119×109/L;肝功示丙氨酸转氨酶(ALT)73 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)49 U/L,γ-谷氨酰基转移酶(GGT)77 U/L,胆碱酯酶(CHE)12 141 U/L,乙型肝炎病毒定量(HBVDNA)低于检测下限;腹部彩超示部分肝提示脂肪肝,左肾囊肿伴囊壁钙化;肝纤维化瞬时弹性成像测定(Fi broScan)肝脏脂肪变性定量(CAP)336 dB/M,肝脏弹性硬度(E)22.3 kPa。西医诊断:1.CHB;2.NAFLD(重度);3.肝纤维化(F4>17.5 kPa),对照肝脏组织学纤维化分期标准,已达肝硬化水平。中医诊断:肝积(血气失和,痰瘀互结证)。处方:当归10 g,丹参15 g,白芍15 g,太子参15 g,白术15 g,竹叶柴胡15 g,防风15 g,醋鳖甲30 g(先煎),桃仁10 g,佛手15 g,炒鸡内金15 g,醋龟甲10 g(先煎),莪术10 g,盐泽泻10 g,姜黄10 g,烫水蛭3 g,牡蛎30 g(先煎),法半夏10 g,陈皮15 g,酒黄芩10 g,炒蒺藜15 g,合欢皮30 g,薏苡仁30 g,山药15 g,红曲6 g,共7剂,水煎,2日1剂,150 mL/次;双环醇片25 mg,口服,3次/d,保肝降酶;嘱患者忌辛辣油腻饮食,适当运动。
二诊:2019年4月25日,诸症均减,舌脉同前。肝功:GGT 71 U/L,余酶谱及血常规均正常,FibroScan:CAP 288 dB/M,E 16 kPa。守原方15剂。
三诊:2019年7月1日,患者诉右胁隐痛,时感腹胀,大便溏泻;舌红,见瘀点,苔薄白,脉沉略实。肝功:ALT 106 U/L,AST 59 U/L,GGT 96 U/L,HBVDNA阴性,FibroScan:CAP 312 dB/M,E 16.5 kPa。追问患者近期生活,言之酷夏饮冷增多,常有聚餐,期间油腻辛辣之品俱沾。处方:竹叶柴胡15 g,炒枳壳15 g,茯苓20 g,焦白术15 g,茵陈30 g,垂盆草30 g,丹参15 g,郁金10 g,醋延胡索15 g,浙贝母10 g,醋鳖甲15 g(先煎),芡实10 g,荷叶30 g(先煎),绞股蓝15 g,姜黄10 g,焦山楂15 g,泽泻10 g,薏苡仁30 g,山药15 g,莲子30 g,仙鹤草30 g,蒲公英15 g,佛手15 g,炒麦芽30 g,共15剂。再嘱饮食起居注意事项。
四诊:2019年8月23日,稍有乏力,余症皆无。肝功:GGT 88 U/L,FibroScan:CAP 258 dB/M,E 10.6 kPa。肝脏脂肪变性定量已降至轻度,肝弹性硬度降至F2F3(9.7~12.4 kPa)水平,对照肝脏组织学纤维化分期标准,肝组织有汇管区纤维性扩大,少数纤维间隔形成,但无硬化结节。续原方7剂以巩固。此后每3个月复诊一次,无明显症状,FibroScan 基本维持在轻度脂肪肝及F2F3水平,未向肝硬化方向进展。
按:中年男性患者,久居重庆,形体肥胖,易招湿邪,耗伤阳气,阻碍气血运行,乙肝病史多年,毒伏肝脏,久则损及正气,入络伤血,故“血气不和”为该患者之病机,气机不调则肝气不舒故见胁肋不适,肝气犯胃,致胃失和降,见嗳气、恶心欲呕,胃不和则卧不安,见失眠,气机不调致水湿困脾、气血不足,见疲倦乏力、脉沉濡,气血运行不畅,久而生瘀,故见面色晦暗、眼眶灰黑等,舌暗红、见瘀点、舌下脉络瘀曲均为瘀重之表现,血气不和,伤及肝脾胃等脏腑,化生痰瘀,胶着成积。故治当以重药消积,同时调和气血以安脏。方中以破血逐瘀之重剂莪术、水蛭及活血化瘀之轻剂丹参、桃仁、红曲,配伍鳖甲、牡蛎等软坚散结之品共消癥积。同时以当归、白芍、太子参、龟甲益气养血活血,配伍柴胡、合欢皮、蒺藜、佛手梳理肝气及白术、陈皮、半夏梳理脾胃之气,充养在前,通行在后。同时加用薏苡仁、山药、鸡内金等健脾益胃之品健脾以扶正,黄芩、防风佐制以防肝气过升。二诊患者脂肪肝程度由重度转为中度,肝弹性硬度也有所下降,提示气血关系调和有效,故症状及指标均有好转,但气血非短期可和调,积也非一日可除,故守原方。三诊时患者瘀象明显减轻,然因未严格控制饮食起居,致新生他症,血气不和的病机及痰瘀之邪仍在。结合舌脉及症状,呈上实下虚之象,故治当加强顾护正气之功,稍减和调血气之力,用药则更用活血化瘀之力较轻的药物,如丹参、延胡索、郁金、佛手等,配合柴胡行气活血、通络止痛,更用浙贝母配合鳖甲散结消积却不伤正,加用清解毒邪之品,如蒲公英、仙鹤草、茵陈等,配合泽泻、荷叶、绞股蓝、薏苡仁消脂降浊,焦白术健脾祛湿止泻,芡实健脾固肾止泻以补下虚,焦山楂配合炒麦芽消食导滞以消上实。全方以调和气血并顾护正气为主,化瘀散结为辅。四诊之后患者症状基本好转,实验室检查结果基本稳定。
4 小结
CHB 和NAFLD 是我国两大主要肝病类型,两者合病更是屡见不鲜,在西医治疗优势不显的情况下,中医药治疗显得尤为重要。导师紧抓本病“血气不和”的基本病机,治疗全程不离调和气血,同时重视控制病因、截断诱因,顾护正气,用药有主次轻重之分,最终得到好的疗效。此治法在一定程度上改善了患者的肝脏功能,延缓了肝纤维化的进程,对改善患者的生活质量和延长患者生存期有着十分重要的意义,值得临床应用。