动脉粥样硬化的中医治疗经验探讨

祁 磊 李华刚 周玉朱 张 雨

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院血管乳腺外科，安徽合肥 230031

动脉粥样硬化（AS）是导致冠心病和周围血管动脉硬化闭塞症的主要病理变化。关于AS斑块病理过程的现代医学知识为中西医结合对AS的预防和治疗提供了很好的阶段性思路[1-3]，可能会拓宽AS的中医治疗研究方法。AS的发展往往是一个动态的过程。在AS的不同阶段，可能出现不同的临床表现。随着AS斑块的形成、稳定和破裂，在AS的形成过程中还会发生其他病理变化，如气虚血瘀、肝肾阴虚或热毒炽盛[4-6]。机体的代偿反应及自我修复过程也会影响AS的变化特征。因此，建议根据目前的研究成果，调整对AS 病因和病理的静态观点，研究AS发展过程中不同阶段AS的不同特征，并研究与AS 不同阶段相对应的不同治疗原则。下面介绍笔者关于AS的阶段性治疗的中医知识。

1 AS斑块的形成阶段及疏肝健脾滋肾的中医治疗原则

1.1 中医原则

AS斑块的形成是一个复杂的动态过程，涉及血管内皮损伤和血管舒缩障碍，血浆中的脂质和单核细胞进入和积聚在血管内膜下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被氧化为过氧化物低密度脂蛋白（OX-LDL），并且单核细胞在吞噬脂质并积累到脂质核后变成泡沫细胞，从而形成AS斑块[7-8]。在此过程之中，脂质代谢异常是AS斑块形成的重要因素。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）能够吸收周围组织（包括动脉壁上的组织）中过量的血清胆固醇，并将其输送到肝脏中释放，从而在体内发挥“清洁工”的作用[9]。HDL-C的减少和LDL-C的增加导致两者之间的比例失衡，促使AS斑块的形成。

AS的首要病因是脂质代谢紊乱，而高脂血症的临床表现可归为中医痰浊类[10]。痰浊的形成应归因于脾、肾和肝，而肝脏不能促进气血通畅是脾肾生痰的主要原因。《灵枢》中写道：“何以度知其肥瘦？ ……人有肥、有膏、有肉”，三者任何一者过甚都会导致人体的脂质代谢异常。《素问》中写道：“食气入胃，散精于肝……上输于脾，脾气散精……下输膀胱，水津四布”，这表明脂质和津液的来源相同，前者是后者的浓稠形式，转化后进入血液时，前者可使血脂上升，形成痰浊。

内皮细胞（EC）功能障碍是AS的另一个致病因素[11]。EC 排列在血管中并随着血液循环流动遍及全身，参与了血液中各种物质的完整交换过程，实现了“脾主生化，为后天之本”。脾肾同源，前者为后天生化之本，后者为先天之本，两者相互作用。人到中年，肾气衰微，肾阴不足，内生虚火，灼伤津液，形成痰浊。肾气不足可使气不能转化津液而变得浑浊，导致痰浊内阻。水不滋木，肝脏调节疏泄功能失常，脾脏的生化和运输功能亦失常，这可能会进一步导致未消化的食物积累形成痰浊。痰浊内阻血脉，心气受阻，逐渐形成AS斑块。

总之，在AS的早期，由于任何原因引起的肝、脾、肾的功能障碍都会导致AS斑块的形成。因此，斑块形成阶段的治疗应以肝、脾、肾三者的调节为基础，以防止痰浊形成。疏肝的目的是恢复肝脏的功能，促进疏泄，从而有利于消除游离脂质；健脾的目的是健脾益气，补中气，鼓宗气，运化有常，从而促进津液的正常输送；而滋肾的目的是巩固肾气，从而促进津液的正常分布，从而防止斑块的形成。在斑块形成阶段，肝、脾、肾如果未能得到适当的调节，体内产生的痰浊可能会积累并结合形成致病性的内毒和内火，内火是由内毒所生，而内火反之又会加重内毒。

1.2 案例举隅

患者李某，女，46岁。2019年9月28日初次就诊，主要因头晕不适半月余，1周前外院体检显示：颈动脉内-中膜厚度为1.3 mm，总胆固醇为8.3 mmol/L，双侧颈动脉搏动可触及，舌淡红，苔白腻，脉滑。根据病史症状，诊断为颈AS，中医诊断为眩晕病、痰浊病，证属痰浊内蕴证，治疗上以健脾化痰为原则，具体方药：薏苡仁15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、半夏10 g、陈皮10 g、党参10 g、山药10 g、枳壳10 g、柴胡6 g、天南星（炮制）6 g、炙甘草6 g，共14剂。二诊：头晕症状稍好转，近日时有便秘，一诊处方剂去党参、山药，加瓜蒌子10 g，14剂。三诊：头晕明显好转，大便通畅，时感烦躁易怒，盗汗潮热，二诊方剂去瓜蒌子，加赤芍15 g、黄柏10 g、知母10 g，共14剂。四诊：诸症均好转，复查示颈动脉内-中膜厚度为1.1 mm，总胆固醇为6.4 mmol/L，此后继服三诊方剂14剂，巩固疗效。

2 AS斑块的稳定阶段及清热解毒的中医治疗原则

2.1 中医原则

AS斑块的稳定性比血管管腔的狭窄更为重要，因为不稳定斑块的破裂是临床上急性冠脉综合征发生的根本原因[12]。不稳定斑块的生物学特征是炎症细胞因子的浸润、大脂质核的形成和纤维帽的降解。斑块组织中大量炎症细胞因子的浸润是斑块不稳定并最终破裂的根本原因。而大量脂质核被激活后，其中存在的泡沫细胞和T 淋巴细胞能产生白细胞介素-1和肿瘤坏死因子，从而诱导EC 产生巨噬细胞集落刺激因子，并促进斑块中的单核巨噬细胞的增殖，使之活跃。斑块中炎症细胞因子的数量和活性在斑块稳定性中起着重要的作用[13]。除此之外，斑块中基质金属蛋白酶（MMPs）活性的增强将促进纤维帽中的结缔组织（胶原原纤维）降解，使纤维帽变薄并易于折断，这是造成斑块不稳定的主要原因之一[14]。

斑块突然破裂引起的突发性心绞痛、脑卒中和下肢疼痛的临床表现与中医“热”“毒”的表现十分相似。然而，这里的“热”和“毒”不是现代医学症候学上的热和毒，有更多的致病意义。致病毒素作为致病因素，可分为外源性和内源性两种。内源性毒素多与人体内部损伤引起的杂病有关，是多种致病因素积累和结合的结果。致病毒素所致的疾病往往部位深，病情重而持久，与肝、脾、肾功能障碍导致的斑块形成期的严重状况和持续时间相对应，从而导致痰浊的形成。例如，斑块破裂可引起急性冠状动脉综合征，病情迅速加重，符合致病性毒素所致疾病的特点，可突然发病，甚至致命。《圣济总录》曰：“圣惠方止及实热，大抵心属火而恶热，其受病则易以生热，热则血气壅滞……”。“热”是“火”的温和表现，“火”是“热”的极端情况，邪火积滞，形成热毒。因此，在清热解毒的原则指导下，口服相应的中草药可防止斑块破裂，抑制AS斑块的炎症细胞因子。实验研究表明[15-16]黄芩中的黄芩苷和黄芩苷浓度为1 mg/L时，可以明显抑制脂多糖引起的炎症反应。与辛伐他汀一样，黄芩和三七皂苷可以降低MMPs。斑块中MMPs 含量和活性的降低有利于斑块的稳定性。

2.2 案例举隅

患者杨某，男，76岁。2019年6月8日初次就诊，主因左下肢肿胀疼痛3周，有高血压病史，时感身热口干，常有便秘，查体：左下肢轻度肿胀，肤色紫暗，无溃疡、坏疽等异常，左侧足背动脉搏动减弱，舌质红，苔黄腻，脉滑数。根据病史症状，诊断为下肢动脉硬化闭塞症，中医诊断为脱疽病，证属湿热毒盛证，治疗上以清热解毒化湿为原则，具体方药：金银花30 g、玄参30 g、当归15 g、黄芩30 g、紫花地丁12 g、蒲公英12 g、龙胆草10 g、泽泻10 g、木通10 g、瓜蒌子10 g、甘草6 g，共14剂。二诊：便秘好转，疼痛未明显缓解，一诊方剂中金银花、玄参、黄芩改为60 g，共7剂；三诊：症状明显缓解，二诊方中去瓜蒌子，金银花、玄参、黄芩改为30 g，共14剂，巩固疗效。

3 AS斑块的破裂阶段及活血化瘀的中医治疗原则

3.1 中医原则

AS斑块破裂将大量组织因子进入循环血液中，而OX-LDL是诱导EC 和单核细胞高表达的组织因子之一。斑块周围泡沫细胞的堆积、血小板的积累，局部血栓素（TXA2）、5-羟色胺、二磷酸腺苷、血小板激活因子的增加，局部前列环素含量的降低均可加速斑块的破裂，诱发血栓形成[8-9，11]。大量的组织因子启动这种内源性凝血机制，导致血凝块的形成。

血脉瘀阻可表现为皮肤呈青紫色并伴有局部刺痛，嘴唇和指甲发紫。积于络外的瘀血不消除，脏腑就会失去营养；如果积于络外的瘀血不消除，就不能产生新生血液。因此，活血化瘀药物应用于促进新生血液的生成。同时，要注意软化、调理和滋养血管。实验研究[17-18]证明，活血化瘀中药可以平衡前列环素12 和TXA2的水平，防止血小板凝固，可直接作用于血栓形成，减轻血瘀症状，减少急性期的损害。因此，活血化瘀的中药可能具有破坏AS斑块和血栓形成的作用。

3.2 案例举隅

患者徐某，男，83岁。主因右足发凉伴间歇性跛行1个月，有高血压病史，常便秘，查体：右足皮温降低，右侧足背动脉搏动明显减弱，舌淡苔薄白，脉弦涩。根据症状体征诊断为下肢动脉硬化闭塞症，中医诊断为脱疽病，证属血脉瘀阻证，治疗上以祛瘀通脉为原则，具体方药：丹参30 g、赤芍30 g、川芎30 g、三棱30 g、莪术30 g、皂角刺30 g、乌药30 g、生山楂30 g、川牛膝30 g、火麻仁20 g，甘草6 g，共14剂。二诊：症状未见明显缓解，一诊方剂加刘寄奴40 g，共7剂。三诊：右足凉感及疼痛减轻，二诊方剂中去火麻仁，加生苡仁30 g、葛根30 g，7剂。四诊：右足已感温暖，间歇性跛行明显减轻，三诊方剂中去苡仁，共14剂，巩固疗效。

随着现代医学对AS 知识的不断深化，中医应针对AS 给予正确客观的解释，并在不同阶段给予相应的区别治疗。当然，在上述三个阶段之间不能划定任何分界线，这不能通过某些症状的出现或消失来确定。中医关于AS的知识需要通过现代科学技术来阐明，可以进一步提高治疗效果。