姚树坤教授基于湿热体质辨证治疗高血压经验

郑 雯，姚树坤

高血压是一种常见的临床综合征，主要表现为动脉血压增高，常伴有心、脑、肾等多脏器功能受损，分为原发性高血压及继发性高血压[1]。有研究表明，我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率为23.2%)，且我国各年龄段人群高血压患病率呈升高趋势[2]。由于高血压发病率高、病人数量多、合并症多、疾病负担重，故高血压的防治成为我国及全球亟须解决的重大问题之一。中医学无“高血压”概念及病名，从临床表现上来看，本病属中医“头痛”“眩晕”等范畴。

1 湿热体质与高血压

随着人们生活质量的提高，竞争压力不断升高，过食肥甘厚腻，嗜好烟酒，缺少体力劳动等，导致人们体质较农耕时代发生巨大变化，湿热体质已成为当代人们常见的体质类型之一。黄煌将湿热体质描述为体丰形盛，眼筋红黄，面垢油亮，大便燥结，痰黏浊，易发痔疡及痈疽，多见于平素多食肥甘厚味酒肉者，肢末易有疮疾[3]。姚树坤教授临床观察可见，高血压病人多形体偏胖，喜食肥甘厚腻，与黄煌描述一致。同时，病人脉象多或弦或滑，舌质黄，舌苔腻，与湿热病机的特点相符。流行病学研究认为，湿热体质与高血压密切相关。陆红[4]对上海嘉定区安亭镇60岁以上的老年人体质进行中医分类，发现多数老年人属湿热体质，同时患有高血压及糖尿病老年人湿热体质所占比例最大。石劢等[5]进行相似的研究，对3 894例老年人进行基础疾病研究与中医体质分类，结果显示湿热及痰湿体质是糖尿病、高血压、脂肪肝及高脂血症的主要类型。

2 辨治经验

多数高血压病人体质属湿热。姚树坤教授发现，高血压病机与病因常多样化，且病性有虚有实。结合当代人生活方式与饮食习惯，加之姚树坤教授长期的临床观察，发现高血压病性以实居多，纯实无虚或实中夹虚。病因以劳逸失度(如过劳或过逸等)、情志不遂(如急躁易怒等)、饮食不节(如过饥过饱、嗜食肥甘等)为主。病变与肝脏、脾脏密切相关，联系紧密。病机复杂，且各个证候易相互兼杂及转化，诊疗过程不可大意，需仔细斟酌病人脉象与舌象，联系年龄、体质及发病原因等，灵活辨证施治。临床上以肝阳上亢证型、肝火旺盛证型及痰浊中阻证型多见。

2.1 肝阳上亢证 主要表现是头目胀痛、耳鸣、眩晕、视物模糊、心烦易怒、口苦胁痛。治以熄风平肝，选取方剂天麻钩藤饮，并对其进行加减得到最终处方。有研究表明，天麻钩藤饮通过抗氧化应激进而减少炎症并修复损伤内皮[6]。血管内皮受损是高血压的发病机制之一，近年来血管内皮损伤是心脑血管疾病研究的热点[7]，天麻钩藤饮可修复受损的内皮从而达到降低血压的目的。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；牛膝、益母草引血下行；栀子、黄芩清泄肝火；茯神、夜交藤安神除烦。原方中有桑寄生，用以补益肝肾。姚树坤教授认为现代人普遍处于营养过剩的状态，并不需要补，尤其是补肝肾，只会起反效果，故去桑寄生。常加入龙胆草、金钱草以清泄肝火，同时本病多为长期慢性病程，所谓“久病入络”，故病人多有瘀血证候，又常加入三棱、莪术以活血化瘀。

2.2 肝火旺盛证 针对高血压常见的中医证候，宋麦芬设计了一份面向专家及病人的调查问卷，多数专家认为，高血压的常见证候为肝火证，对病人的调查结果显示，肝火旺盛证是临床常见的证候[8]，主要临床表现为头痛，部位多在头两侧或巅顶，情绪激动时加重，伴眩晕、口苦面赤、心烦易怒、胁肋胀痛等症状，舌质红、舌苔黄，脉弦有力。治以清泻肝火，息风潜阳，选取方剂龙胆泻肝汤，并对其进行加减得到最终处方。药以栀子、黄芩、龙胆草清肝泻火。泽泻除肾与膀胱之湿，车前子利湿而不伤阴为使药，同时车前子也合西医利尿降压之效。运用此方时，姚树坤教授去除了其中的养肝药，如当归、地黄养肝血，故不用。因其不虚，故而不补。只需“去宛陈莝”。

2.3 痰浊中阻证 主要临床表现为头晕、头痛、呕恶、呃逆、口黏、胸中痞、大便黏滞不爽，舌苔厚腻或黄或白，脉弦滑。治以理气化痰，选取方剂温胆汤，并对其进行加减得到最终处方。方用半夏、竹茹，一温一凉，化痰和胃。陈皮、枳实理气化痰，茯苓渗湿，三药均能健脾，以绝生痰之源。此类病人多因湿痰、寒痰，临床常见湿热夹杂痰热之象。故姚树坤教授在温胆汤基础上加胆星以清热化痰，加金钱草、黄连、黄芩等以清湿热，同时加大茯苓用量以顾护脾胃。

3 验案举隅

病人，女，65岁。初诊日期：2018年10月10日。初诊：间断性上腹胀痛，反酸，嗳气十余年，偶有头晕，平素咽、喉、鼻痒，一痒即咳白黏痰，头部易出汗，口干，小便次数多，晨尿黄。大便干燥，日1次。指间关节疼痛十余年，且关节微肿。腰痛十余年。舌质暗红，舌苔厚腻且偏黄，脉沉滑。高血压15年，平素服用厄贝沙坦降压，血压控制不佳，平素血压(150～170)/(70～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。诊其为腹胀，证属湿热夹瘀型。此病人形体偏胖，故易生痰生湿。平素又过食肥甘，湿热蕴于体内，又常阻滞气机，而致瘀结。湿、热、痰、瘀互结，故其致病广泛且病程长。辨证为肝火旺盛型。其舌脉皆从证。治宜清热利湿，活血化瘀。处方：黄芩15 g，金钱草150 g，莪术12 g，三棱10 g，旋覆花(包)15 g，生赭石(先)30 g，柿蒂15 g，忍冬藤20 g，茯苓30 g，冬瓜皮12 g，枳实12 g，生甘草6 g。水煎服，日1剂。嘱病人饮食清淡，病人在外地，来京不便，自服此方1月余，来京复诊。

二诊(2018年11月14日)：病人自述腹胀，反酸，嗳气症状已无，无头晕。腰痛减轻，其余症状仍存。血压为150 mmHg。医嘱：前方去三棱、忍冬藤、枳实，加胆南星6 g、桔梗10 g、陈皮15 g、蒲公英12 g。予14剂，且每日加服1片氢氯噻嗪以降压。

三诊(2018年11月28日)：病人自述胃病再未犯过，腰不痛，指尖关节肿痛减轻，小便不黄，大便干，4～5 d 1行，仍口干，头部易出汗。夜间喉、鼻痒严重，咯黄脓痰，偶尔带血。血压135/81 mmHg。医嘱：前方去黄芩、柿蒂、桔梗，改胆南星9 g、蒲公英15 g，加生栀子15 g、元参15 g、芦根9 g。予14剂，嘱病人停用厄贝沙坦，仍口服氢氯噻嗪降压。

四诊(2018年12月12日)：夜晚口渴严重，喉咙痒，一痒鼻即不适，咯黄脓痰。大便仍4～5 d 1行，干硬。腰偶尔疼，痛势轻微。血压135/75 mmHg。医嘱：前方去元参、冬瓜皮，改金钱草200 g、加虎杖15 g。予21剂，嘱病人停服氢氯噻嗪，但需严格限制钠盐摄入，最好不吃盐。

五诊(2019年1月2日)：慢性支气管炎复发，咳嗽、咳痰。喉痒，黄脓痰。大便2 d 1行。口干减轻。余无不适。已停服降压药20 d，目前血压140/75 mmHg。医嘱：前方去栀子，加连翘12 g、莲子心12 g。予21剂。

六诊(2019年1月23日)：喉、鼻痒减轻，痰黄黏，已无脓。咳嗽，干咳。每晚多梦。已停服降压药40余日，目前血压134/80 mmHg。医嘱：前方去虎杖、连翘、芦根，加黄柏15 g、龙胆草10 g。予30剂。

七诊(2019年2月27日)：鼻部症状大部分好转，仅偶尔鼻痒，咯黄痰。咳嗽症状好转大半，仍多梦。近1周手臂起皮疹，瘙痒甚。已两个半月未服降压药，每日测量血压，近1周血压(115～125)/(70～80) mmHg。医嘱：前方去龙胆草、蒲公英，加桔梗10 g、生白术10 g、苦参12 g。予15剂。此后病人未来就诊，间断随访，已无大碍，较以往自觉精神佳，且遵循姚树坤教授健康饮食方案，如今停服降压药与中药已1年，血压未再升高，血压稳定(120～130)/(70～80)mmHg。

按：此例病人年老，疾病多样，病程较长，全身各个系统皆有损害，且平素嗜食肥甘，是典型的湿热体质。治疗时不能仅针对某些症状，而应针对病人体质及具体病机治疗，治宜清热利湿，理气降逆。首方中黄芩、金钱草、忍冬藤清热，生赭石、柿蒂、旋覆花降气祛浊，茯苓健脾祛湿，冬瓜皮利湿，使湿从小便去矣。枳实梳理气机，三棱、莪术活血化瘀，全方药少而效宏，服后湿热祛，气血调，得以改善，复诊后，守方继进，并加强清热祛湿通络之效，且病人积极配合，严格遵守饮食、生活调理，故十余年之病痛，大为减轻，且未口服降压药血压仍正常平稳。

4 讨 论

中医学认为湿热体质与高血压密切相关，西医分析高血压是一种慢性炎症状态，炎症反应是高血压发病的重要机制，也是导致靶器官损伤的关键。动脉压力增高，机体释放炎性因子，启动炎症过程，引起全身各系统，尤其是血管系统及各个靶器官连续不断的炎症反应，此类炎症反应导致血管内皮受损，血管重构和血管僵硬度增加等，导致血管平滑肌细胞异常增殖并影响血管舒缩功能等一系列病理生理改变。血压增高引起炎症反应，炎症反应同时促进高血压发展，造成多个靶器官受损[9]。相关研究表明，炎症与代谢综合征(包括脂代谢失常、糖代谢失常、腹型肥胖及高血压等)关系密切，代谢性炎症与传统炎症表现不同，未表现出红、肿、热、痛或功能障碍，而是导致机体免疫系统异常，失于平衡状态，此时炎症通路被激活，造成大量炎性因子释放，并加重机体本身的炎症反应，全身均受到炎症影响，导致代谢综合征[10]。

姚树坤教授认为中医湿热即为西医的慢性炎症，通过中医天人合一的思想，取象比类的思维分析。中医虽无炎症一说，但提及炎烁。《素问·五行大论》：“其变炎烁。”这里的炎即热。炎症根据病因不同采用抗生素、激素、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、抗组胺药等进行治疗，而中药有类似作用，多数为各种清热药。炎症的英文单词为inflammation，词根为flame，即火，这与中医的火热对应，且炎症病理变化中的渗出、肿胀在中医均属于湿、湿毒或湿热范畴。从侧面支持姚树坤教授观点：湿热即为慢性炎症。湿热与高血压、炎症反应虽属于中西医学不同的概念，但三者相互之间存在的密切关联为中西医结合提供了新的思考，积累新的经验，开拓治疗高血压的新思路，发现新方法、新靶点，具有重要的临床意义。

姚树坤教授重视中医学“治未病”思想，强调类似于高血压的这种代谢性疾病可防可控且可治疗，拥有健康的生活方式可能不会患此类病症。即使患病，在靶器官损伤之前的患病初期完全可逆转，回归健康。回归健康的条件是消除高血压的高危因素，如高血压有四大高危因素：高盐食物、营养过剩、吸烟喝酒及精神处于紧张状态。若去除高危因素，血压下降，不需要再服用降压药物控制。目前，高血压、糖尿病等达到一定程度均需服药，并且是终生服药[11]。

现代人压力大，精神紧张，饮食不节，多食肥甘，又缺乏体力劳动。长期的这种生活方式，导致多数人为湿热体质、患病日久，湿、热、痰、瘀聚于体内，引发各种疾病，包括高血压及各种代谢综合征。故姚树坤教授治病多用清热利湿、清热祛湿、清热燥湿、活血化瘀、理气化痰的方法。未造成靶器官损伤之前，通过中药消除高血压致病因素，病人血压可恢复正常。若拥有健康的生活方式，血压不会再升高；病人若饮食无度，依然会得病。病人的生活方式决定着高血压的转归，医生用药是辅助，两者相合，方能拥有健康。