长期留置儿童阴道异物1例并文献复习

陈海燕 颜小华 蔡文斌 杨旭勇

南昌大学第一附属医院高新医院儿科，江西南昌 330000

阴道异物可以发生在各年龄段女性，多见于3～5岁和9～13岁幼少女[1-3]，临床上并非罕见，国外研究显示在因泌尿生殖疾病就诊的13岁以下女童中，4%存在阴道异物[4]，国内发生率更高且近年呈增长趋势[1，5-7]。女童阴道异物最常见的症状是阴道出血或阴道分泌物[2-3]，确诊为阴道异物女童中约一半（49%）表现阴道出血或阴道分泌物[3]，有阴道分泌物或阴道出血的女童中约1/3（35.1%）是阴道异物所致[5-6]。由于女童自身认知能力未健全、监护人和医生对该疾病认识不足、妇科检查受限等原因，临床上极易造成漏诊和误诊[2-3，8]。若异物长期留置或处理不当会造成阴道炎久治不愈、阴道粘连、闭锁、溃疡、穿孔、瘘管，甚至不孕、癌变等严重后果[9-14]，且长时间经受疾病折磨和反复抗生素使用，给患儿身心造成极大痛苦，严重影响其成长发育，同时给家庭带来不必要的麻烦和经济负担。目前关于异物的文献主要集中在呼吸道及消化道异物，有关严重阴道异物损伤的研究仅限于个案报道及有限病例系列研究。现回顾性分析长期留置儿童阴道异物1例，并复习相关文献报道如下。

1 病例资料

患儿，女，5岁11月，因“反复外阴分泌物2年余，加重伴血性分泌物3月”本院就诊。期间反复就诊于省内各级医疗机构儿科门急诊，反复尿常规检查提示少量白细胞（具体不详），一直按“尿路感染、外阴炎”予各类口服或静脉抗生素治疗，用药期间症状好转，停药后症状反复。患病期间无发热、腹痛、尿频尿急尿痛、外阴瘙痒症状。患儿性格内向、安静，父母长期在外，主要由奶奶照顾。经仔细追问患儿及家属病史，一直否认阴道异物塞入史。查体：一般情况良好，生命体征正常，乳房未发育，腹部查体阴性，外阴幼女型，处女膜无明显损伤，大阴唇皮肤潮红，阴道口轻度潮红，内裤上较多血性分泌物。辅助检查：阴道分泌物涂片：清洁度Ⅱ度，上皮细胞少许，杆菌少许，杂菌少许，白细胞0～1；尿常规：白细胞镜检1+；性激素全套、泌尿系CT、盆腔超声未见异常；入院妇科会诊怀疑阴道异物，全身麻醉下行宫腔镜检查，内见阴道壁见息肉样组织增生，于阴道内取出一支水彩笔帽，术后症状缓解，复查尿常规正常，随访至2021年3月无不适。

2 讨论

2.1 儿童阴道异物的临床特征

阴道异物多见于幼少女，主要表现为阴道出血或阴道分泌物。阴道异物发生的原因很多，研究表明[1-3]大部分由于幼女好奇心和青春期少女性自慰自行塞入所致，少数为幼女夏季穿开裆裤意外塞入或他人塞入，当无法确定异物发生原因时，须警惕被性侵的可能。阴道异物种类繁多，研究结果显示[2-3]，玩具、纸巾和家庭用品是儿科中最常见的，其中腐蚀性或尖锐性异物可在短时间内造成严重损伤，Alexander等[9]报道1例5岁女童突然出现褐色阴道分泌物、盆腔疼痛2 d，在全身麻醉下阴道内取出一碱性电池，并造成阴道壁严重烧伤和部分坏死；Votteler等[15]研究表明，因碱性电池重金属释放、电解质腐蚀、机械压迫、放电产热等，可短时间内对阴道组织造成灼伤及坏死；2010年美国儿科学会关于电池异物的管理指南，建议快速（2 h内）取出电池异物是必要的，且电池类型（锂比碱的损伤更大）、电池尺寸（＞20 mm）及患者年龄（＜4岁）与致命风险的增加密切相关[16-17]。尖锐异物可以刺穿阴道壁迁移到胃肠系统、泌尿系统，进入盆腔深部，易致异物取出难度大和多器官损伤[7]。

2.2 阴道异物长期留置相关并发症

异物长期留置可发生阴道炎久治不愈、阴道粘连、闭锁、溃疡、穿孔、瘘管，甚至不孕、癌变等并发症。直肠阴道瘘和膀胱阴道瘘常发生于异物留置，多年后，这些患儿可出现非典型症状，包括频繁的尿路感染、膀胱结石、直肠分泌物或出血。Mukesh等[13]报道1例12岁女童持续滴尿6个月，体格检查发现恶臭的尿液从阴道口流出，超声检查提示轻度双肾积水、膀胱结石及可疑阴道异物，进一步CT及MRI证实阴道异物继发阴道膀胱结石合并膀胱阴道瘘，于全身麻醉下经耻骨上取出阴道异物（指甲油塑料帽）及膀胱结石，通过修复阴道和膀胱壁缺损，患儿痊愈随访无异常，后经反复追问患儿及监护人异物塞入病史，患儿承认约1年前自行塞入阴道。Ghassan等[12]报道1例13岁女童反复恶臭褐色阴道分泌物6年，11岁时当地医院确诊为阴道异物（纽扣电池），因异物被阴道后壁完全包裹，初次阴道镜取异物失败后患儿失访，2年后再次阴道镜检查提示阴道完全狭窄、异物完全嵌入阴道后壁并形成包块，最终通过强制扩张狭窄阴道，在直肠指检引导下，使用牵引缝线暴露并取出异物，术后患儿症状缓解且需长期随访是否需继续阴道扩张。极少数情况下，残留异物引起周围组织慢性炎症导致氧化应激和硝化应激从而引起癌变，有文献报道[18]1例83岁9年留置阴道异物诱发子宫癌肉瘤，儿童尚未见相关报道。近年国外有研究提示阴道异物可诱发中毒性休克综合征，其中高吸水性卫生棉条最常见，具体发病机制不明，发病率为0.03～0.05/100000，总死亡率为8%，临床主要表现为发热、皮疹、脱屑和败血症[19-20]。

2.3 儿童阴道异物误诊现状及本例误诊原因分析

阴道异物极易被漏诊误诊，有报道显示误诊率高达45%[21]，确诊时间40%超过1月，部分长达1～2年，最长可达十余年[3，10-14]。文献报道表明造成对该病误诊漏诊的主要原因如下。①患儿及监护人常无法提供准确的病史：3～5岁儿童大部分由于好奇心驱使自行塞入，该年龄段儿童表达及认知能力有限，事后常不能准确回忆及表述，青春期少女因害怕家长责备，不敢告知家长，刘慧丽等[8]回顾性分析116例阴道异物研究显示，无1例患儿主动告知家长异物塞入病史。②女童处女膜解剖结构特点无法行常规阴道检查。③临床医师对该疾病缺乏经验：我国小儿妇科专科医师较少，大部分患儿直接就诊于儿科或成人妇科，因缺乏对该疾病的认识及经验，常经验性按照外阴炎、尿道炎甚至性早熟治疗，刘慧丽等[8]回顾性分析116例阴道异物结果显示，误诊为外阴炎3例、细菌性阴道炎64例、性早熟16例。④缺乏可靠检查诊断手段：X线无法显示非金属性异物；超声医师诊断经验不足，仅简单排除子宫附件占位性病变；核磁共振费用高，且幼儿需要镇静完成，难以被家长接受。本例患儿及监护人也无法提供准确的病史，院外门诊医师一直仅依据尿常规检查少量白细胞，按照尿路感染反复抗感染治疗，该例患儿异物取出后第2天复查尿常规正常，结合患儿一直无任何尿路刺激征表现，分析可能为外阴部的血及分泌物混入尿液所致，因此提醒临床医师务必全面分析病情，不能片面根据某项检查异常即作出诊断。因此，当怀疑阴道异物时，临床医师必须详细了解病史及全面体格检查，抗菌治疗后仍持续阴道分泌物，须怀疑阴道异物并重新评估病情，对于青春期前阴道出血的患儿，尽管超声检查阴性，也须警惕阴道异物可能，及时完善盆腔影像学（平片、CT、MRI）检查，必要时麻醉下宫腔镜、腹腔镜等检查及多学科联合诊疗，避免误诊漏诊。

2.4 儿童阴道异物发生的防范措施

近年有研究关注阴道异物与儿童心理健康的关系，发现阴道异物的发生与家庭环境、儿童关爱方式及社交能力有关，且发生阴道异物的儿童可能存在潜在的情绪和行为问题，对其及时进行心理转诊和干预是必要的[1，22-23]。研究显示部分发生阴道异物的女童有较低的家庭亲密度、较少的情绪表达、父母的高压控制、高水平的社交焦虑、较短的户外活动和较长的屏幕时间[1]。刘娜等[22]研究显示4名阴道异物女孩均属于启动缓慢型气质、适应新环境慢、对新事物表现为退缩，而且都是由祖父母抚养长大的，与父母的亲密度很低，并建议定期对留守女童进行心理干预、改善父母养育子女的方式方法、限制屏幕时间、增加户外活动时间。本研究患儿性格内向、安静，父母长期在外，主要由奶奶照顾，与报道相符。因此，呼吁家庭及学校应加强儿童早期性教育、关注儿童心理健康，进而预防阴道异物的发生。

综上所述，儿童阴道异物病史多不确切，临床表现隐匿且缺乏特异性，异物长期留置或处理不当可造成严重后果，仔细鉴别相关诊断，全面分析病情变化，或可避免误诊漏诊的发生，同时加强儿童早期性教育、关注儿童心理健康，预防其发生。