中医急诊的质性研究方法初探

王雅凡，赵国桢，闫雨蒙，赵春霞，郭玉红,3，李博,3，刘清泉,3

1 中医急诊临床疗效研究的现状

急诊医学是研究和处理各类疾病急性发病病因、病理和急救治疗的医学。急诊工作特点随机性强，患者病情危重复杂[1]，具有明显的不确定性和突发性，需诊疗速度快、疗效佳。急诊科医生在急症情况下，凭借自己的专业知识、经验和门诊相关检验，对患者进行大体决策，这要求医生具备较高的医学水平和较强的循证思维方法。循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用所获得的最好研究依据来对患者的处理作出决策”，其核心内容是将科学的证据应用到每一个具体的临床医疗问题中，将循证研究方法正确地引入中医药系统临床研究中，必将取得中医药的更快发展。

国内期刊文献中发表的中医药临床试验学术论文近年逐渐增多，按照循证医学和临床流行病学方法评价发现，中医临床研究中仍存在不少问题[2]，如研究设计质量不高，无论是证候或疗效指标都难以达到规范化和量化等，这些问题影响了研究结果的可靠性，使试验结果的科学价值难以得到学术界的认可。

2 中医急诊临床研究的问题

20世纪90年代出现的循证医学（EBM）提倡将医生个人的临床实践经验与客观的科学研究证据结合。EBM被认为是遵循科学证据的临床医学，是定量与定性研究方法相结合的综合评价模式。循证医学对证据评价的要求是：在明确研究对象纳入和排除条件的前提下，要求有大样本、随机化分组、齐同条件下对照、遵循盲法原则进行研究的结果[3]。近年来，以中医四诊[4,5]为基础的急诊临床研究有所发展，表明中医辩证论治在临床疗效上具有重要价值。虽然中医药研究参照现代医学的定量研究方法，取得了一定成绩，但定量研究方法往往在中医药研究中受到限制。临床随机对照研究（RCT）是定量研究方法中评价干预措施效果的“金标准”，它对于评价简单的干预措施如西药的疗效很适合，但对于评价传统医学中的复杂干预措施（如中医辨证论治干预时），这种寻求统计学上因果量化关联的评价方法则显现出了局限性[6]，忽略了中医哲学的内涵与人文特征。

医学科研的目的是指导临床工作，急诊工作的特点是紧迫性和复杂性，特别是急诊医生面对瞬息变化的病情，要求必须迅速对各种信息进行综合分析和处理。对于中医临床研究，不可回避的是如何兼顾患者对治疗的偏爱和选择，而随机对照研究中，患者和医生都无法对治疗做出选择[7]。不仅如此，急诊工作人员一般同时处理成批的急危患者, 考虑问题较多，实际上的研究证据时间有限，且急诊工作注重系统、途径、治疗和护理过程，而定量研究过于简单化，不适合对整个过程进行评价[8]。所以体现中医辨证论治的个体化治疗，随机双盲安慰剂对照试验就不适于评价这样的临床治疗[2]。

3 中医急诊体现的质性研究思想

中医是一种复杂性干预，充分体现了“以患者为中心”的医疗模式，强调患者的情感、信念、思想及疾病上的具体表达，符合中医学个体化辨证论治和整体观的特点，这是定量研究所不能回答的问题。质性研究方法的出现，给中医药领域的发展带来了曙光，一些研究者提出在中医药研究领域引入质性研究方法开展研究的新思路[9]。

质性研究是对事物质的方面进行分析和研究，侧重于语言文字描述，其目的是从研究对象的角度了解、并尽量理解发生的现象（如行为、观点、态度和经验等）。例如急诊科医护人员对不同病情患者的看法，患者为什么会寻求中医治疗等[10]。质性研究方法有访谈法、观察法、实物资料研究法、德尔菲法、共识法以及案例研究法等[11]，近年来，在中医药领域多采用访谈法对研究对象进行深度访谈，并将访谈所获的数据进行全面而严谨的分析，为中医药领域应用定性研究方法开展研究起到很好的示范作用。将质性研究方法引入中医临床诊疗过程中，通过面对面地交流，可以建立良好地沟通关系，使研究者能够最大程度地了解患者自身的感受、希望和要求，从医患双方的角度来评判疗效，使疗效评价更符合中医的临床实际。因此，引入定性研究方法，能更客观和全面地评价中医的临床疗效，促进中医药的发展。

4 质性研究在中医急诊的应用

中医药学是基于长期经验的临床实践医学。在循证医学的证据分级中，经验被列为最低级别的证据。质性研究发现，研究的证据很难改变临床医生的实践行为，反而经验性的知识更容易被所接受[12]。中医学作为一种典型的经验医学，由于其临床疗效肯定且经济简便，对防病、治病发挥了不可磨灭的作用，特别是近现代的中医发展，遵经典、重考据，重视个体经验，方法学欠缺等导致其仍不为世界所接受和认可，成为制约其发展的主要因素。然而遵经典、重视个体经验，往往是最具备中医特色、最有临床价值的内容。

4.1 中医经典体现的循证医学思想 中医经典，之所以称为“经典”，是古人经过成百上千年，不断继承先人医籍精华，经过验证和实践，筛选大量临床经验，进而继承与创新得出的具有典范、权威性的著作，以供后人参考学习。中医的特色往往在于对急诊危重症的应用，却被认为是治疗慢性病的“慢郎中”，早在春秋战国时期，《黄帝内经》就已建立起中医急诊医学的理论框架，如《灵枢·厥病》言：“厥心痛，与背相控...真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”，详细描述了现代医学中的急性心肌梗死，心绞痛发作时的临床表现及转归。东汉张仲景《伤寒杂病论》形成了急诊辨治的理论体系，涉及20多种急危重症。《内经》里的阴阳病机在很大程度上是针对急诊危重症的病机描述，《素问·生气通天论篇》云: “阴平阳秘，精神乃固，阴阳离绝，精气乃绝。”病机是动态变化的，阴阳离决是危症病机动态演变的最终结果。外感病和温病是古代社会对人类生命健康造成极大威胁的急诊，分别以寒邪伤阳、温邪伤阴起病，导致阴阳离诀，张仲景在《伤寒论》里针对此病机，拟定了一系列的回阳救逆方剂，如理中汤、附子汤、四逆汤等；叶天士、吴鞠通等温病大家，针对此病机拟定了系列复脉汤以救阴故脱，根据《内经》阴阳病机而衍变出的这些方药至今仍在危重症救治中广泛应用[13]。这些都体现了古人以“四诊”为基础的临床思想和经验，也是后辈学习中医的基础，经过不断验证，在临床上取得了很好的疗效。

基于中医经典，谈谈2020年新爆发的“新冠肺炎”，中医里并没有“新冠”的病名，它本属于中医的“疫病”范畴，中医经典著作《内经》、《伤寒论》及《瘟疫论》等留下了宝贵的疫病防治理论，为临床防治疫情提供了重要信息。刘清泉教授分享了《内经》的三句话，“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”；“避其毒气，天牝重来”，提到新冠肺炎是“湿疫”，不论是轻型、普通型还是重型新冠肺炎，化湿是治疗核心，槟榔、藿香、厚朴、苍术这些药物都是中医古方里面治疗湿毒疫疠常用的核心药物。按照中医审因论治和针对病机治疗的理念，刘清泉教授的思想出于经典，精于经典，从中医经典中受益，处方中以化湿、解毒、清热三种理念，加上一些养阴的方子来治疗新冠肺炎，形成了中医治疗轻型和普通型完整的理念，充分发挥中医优势，在防治疫情中做出了巨大贡献。

因此，我们认为中医经典在某种意义上体现了循证医学的特点，《伤寒论》等经典在世界医学体系中给与了较高的科学价值，其中的古代经验和医案最值得参考和应用，利用质性研究方法对中医经典进行研究，“取其精华，去其糟粕”，最大程度地发挥了中医的独特优势。

4.2 名老中医在急危重症的临床经验继承 经验被列为最低级别的证据，然而名老中医经验往往是最有价值的。有学者对名老中医中的国医大师进行访谈，发现国医大师有极大的相同之处：其出生和成长于传统文化氛围中，学习中国传统文化、掌握东方哲学思维和理念，自觉接受、运用整体、辨证的思维方法[14]。因此，这些国医大师们都有着相似的文化背景和哲学思想，更具有中医文化特点。

李可先生为山西省名老中医，擅长以重剂救治急危重症而享誉医界，其学术思想丰富，源于《内经》、《难经》师法仲景，揉张锡纯等近贤多家之长，对诸多急危急重症诊察明细，善抓病机，投药大胆，煎服法独特，善后调摄等形成了一套较完整的体系[15]。对老先生的治病经验进行案例分析，有极大的学术参考价值。刘清泉教授认为典型病案是训练中医急危重症临床思维的核心[16]，也充分体现了中医辨证的特色，有助于后辈学习和参考。因此，名老中医经验的继承越来越受到重视，如何高质量、高效率地继承他们的临床经验以及学术思想也成为中医临床研究的热点，质性研究为此提供了很好的方法。

很多传统经方、验方、时方沿用至今依旧有效，完全脱离传统中医药体系建立全新的中医药诊治体系是极度困难的[17]。因此我们要重视对名老中医经验方的保护，利用适合其发展的科学研究方法，使名家经验得到继承与发展。

循证医学的出现给中医药临床研究带来了全新的机会，事实上中医学与循证医学有着相近似的思想方法，二者都强调以人为本，这也是能够利用循证医学来研究中医药的理论基础[12]。通过引入质性研究方法，可以回答诸如中医是如何辨证的？患者的治疗体验和期望是什么？医患双方对干预措施的感受和评价、医护沟通等问题，对于解决建立中医证候诊断标准和疗效评价体系等影响中医药发展的重大瓶颈问题，显得尤为重要和迫切[9]。

5 结语

医学源于对生活经验不断地总结归纳，不同文化背景诞生的医学，要有与其相适应的思维模式，在中医急诊临床及护理中应用质性研究方法，是急诊临床实践的有效手段。我们应当发扬中医文化，将中医优势在急诊临床实际中得到推广，加强在中医证候量表的制定、继承中医经典、传承名老中医文化方面得的应用，推动中医药的快速发展。