经皮脊柱内镜治疗胸腰段骨折的应用研究*

王博，王想福，张万乾，郑卉卉

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730101）

胸腰段骨折是最常见的创伤性脊柱骨折类型之一，约占胸腰段骨折的三分之二以上。胸腰段交界处（T10-L2）是一个特殊的过渡区，解剖特征使这一节段在受到外伤时容易造成高能量创伤。目前，对其手术治疗是一个严峻的挑战，术前应考虑骨折分型、患者全身情况和多种并发症。传统的开放手术局限于相对复杂的适应症，存在术后疼痛、失血和住院等缺点［1］。目前微创技术在治疗胸腰段骨折方面逐渐普及，被临床证明具有有效的安全性和有效性。

1 胸腰段脊柱骨折分类

胸腰段骨折首先由HOLDSWORTH 描述，并由不同学者进一步分类。FERGUSON 等［2］根据损伤机制，以不同的方式对胸腰段损伤进行分类，即屈曲损伤和牵张损伤［3］。1983 年，DENIS［4］在胸腰段损伤的情况下提出了三柱概念。根据DENIS［4］三柱概念，胸腰段骨折包括前柱和中柱损伤，骨碎片向椎管内收缩，这是影像学的体现，其典型临床症状包括急性腰背痛、运动受限和神经损伤，如运动和感觉改变。此外，胸腰段骨折的特点是进行性后凸畸形。这里区分了稳定和非稳定胸腰段损伤，介绍了4 种基本的损伤机制，表现为特定的形态，即压缩、屈曲、伸展和屈曲-旋转损伤。20 世纪90 年代，AO 学组MAGERL等［5］认为，DENIS［4］分类提出中柱不是一个解剖实体，不适合用作损伤类型分类，因此需要发展一个更符合逻辑的概念。AO 分类是基于VERLAAN 等［6］提出稳定脊柱的三个基本功能，其可以抵抗三个主要的力量：轴向压缩力，轴向牵张力和扭转力，分别围绕纵轴旋转。这些机制具体表现为所谓的压缩损伤、牵张损伤和扭转损伤，代表脊柱的缩短、延长和旋转功能损伤。表明L1 骨折在胸腰段交界处的损伤占主导地位，其次为T12、L2 和L3，其他椎体损伤概率相同。

2 手术治疗

2.1 治疗方式的选择

胸腰段骨折的治疗原则包括脊柱稳定性修复、后凸畸形矫正、椎管神经减压。迄今为止，胸腰段骨折的理想治疗仍然是一个具有挑战性的问题。虽然保守治疗已显示出满意的临床疗效［7］，大部分患者可通过非手术治疗得到有效康复，但非手术治疗和手术治疗孰优孰劣，对于胸腰段骨折的最佳治疗仍有争议［8］，目前业内未达成统一共识，仍需要高质量的随机对照研究证实。对于胸腰段骨折，骨碎片对椎管的挤压作用可引起神经功能损伤，国外报道其发生率约为15%～30%，损伤的严重程度与伴随的神经功能缺损具有一定的相关性［9］。目前普遍认为，神经功能损伤是立即手术治疗胸腰段骨折的绝对指征之一［10］。

2.2 手术目的及术式选择

胸腰段骨折手术目的主要是恢复椎体高度、纠正后凸畸形、减压椎管、预防继发性脊髓损伤、促进神经恢复［11］。手术可以通过前路、后路或前后路联合等进行［12］。然而传统的开放手术存在失血过多、并发症发生率高、术后组织缺血、肌肉萎缩、住院时间延长、术后长期下腰痛等缺点［13］。随着微创理念的发展，越来越多的微创手术应用于治疗胸腰段骨折，以期达到安全有效的临床效果［14-16］。

目前，严重的神经功能损伤胸腰段手术选择包括后路椎弓根螺钉固定联合后路减压、前路减压联合前路固定、前路减压固定联合后路固定。前入路具有直接减压和前柱支撑的优点，然而当通过这种方法去除椎管中的大骨碎片时，存在继发性神经损伤的风险；此外前入路由于创伤大和并发症发生率高而处于不利地位［17］。后路造成的创伤较小，但在缓解脊髓压力方面效果较差，与前路相比，与手术相关的继发性神经损伤风险更高［18］。相反，微创经皮内固定技术可以达到与开放后路相同的固定效果，且与入路相关的并发症较少［19-20］。胸腰段骨折中，神经功能损伤通常由脊髓腹面受压引起。前入路可以提供较后入路更直接的减压，可能更有利于神经功能的恢复。然而与前路手术或后路手术相比，前后路联合手术在神经功能恢复方面并无更明显的优势。

3 应用经皮脊柱内镜辅助下治疗胸腰椎骨折的基础研究

经皮脊柱内镜在过去的20 年中越来越多的应用于临床。1997 年，YEUNG 等［21］提出了YEUNG内镜脊柱系统（YESS）作为一种微创经孔入路，用于腰椎间盘突出症（LDH）和单纯压缩性骨折的手术治疗。2000 年初，HOOGLAND 等［22］开发了经孔内镜脊柱系统（TESSYS），其在脊柱手术中得到了广泛的应用，包括腰椎管狭窄症及颈椎病的治疗［23-24］。经皮脊柱内镜可用于去除椎管骨折碎片，脊柱内镜与经皮内固定相结合可代替传统胸腰段骨折的手术治疗方式。

成功进行内镜手术需要具有扎实的脊柱局部解剖知识，在手术中需要有在不能直视的条件下判断相关组织结构的能力；此外还要有能够通过狭窄工作通道进行病变组织处理的能力，需要适应在不同的视野条件下选择合适的器械来完成手术，而微创手术入路能够安全地避开上述区域。

4 手术理念的演进

胸腰段骨折治疗的目的是要恢复脊柱序列、又要充分的椎管减压、同时要重建脊柱的稳定性，并为神经功能的恢复创造条件。传统的方法在治疗胸腰段骨折时多采用切开复位椎弓根螺钉内固定术，其具有显著的临床疗效，但传统手术创伤大、术中出血多，对椎旁肌肉、骨质结构破坏多，导致术后恢复慢［25-26］。

随着微创理念的发展，经皮椎弓根螺钉技广泛用于胸腰段骨折的临床治疗中，并体现出创伤小、出血少、恢复快等临床优势［27-28］，但是其需要在X 射线透视下经皮操作，透视次数少可能会使椎弓根螺钉的位置出现偏差，甚至对神经、脊髓或血管造成损伤，术中透视次数较多则对患者及医护人员辐射较大［29］。有文献报道，置入椎弓根螺钉的失败率约为4.9%～37.5%［30］；同时对于骨折块突入椎管、根性症状明显的患者，采用经皮椎弓根螺钉技术无法对骨折块进行复位，以及对脊髓、神经根进行减压，其临床疗效差［31］。经皮脊柱内镜技术是近些年来发展最快的微创手术，其在治疗腰椎间盘突出症、侧隐窝狭窄症、颈椎间盘突出症、胸椎间盘突出症时体现出了巨大的临床优势［32-34］；同时国内外学者将经皮脊柱内镜技术运用到更多地骨科手术中，包括对脊髓型颈椎病、腰椎滑脱症及腰椎椎体后缘骨骺离断症的临床治疗中，取得了良好的临床疗效［35］，甚至运用到脊柱感染性疾病的临床治疗中［36］。笔者将经皮脊柱内镜技术运用到脊柱骨折的治疗中，体现出创伤小、出血少、手术副损伤小、术后恢复快等临床优势，临床疗效显著；但是其手术操作时间较长、术中透视较多，对术者手术技术要求较高、手术风险较大，手术精确度有待于进一步提高［37］。

5 手术中存在的争议

5.1 减压

理论上，椎管减压应在病情允许的情况下尽快完成，因为两次手术间隔较长可能影响神经功能的恢复。因此在未来根据患者的病情，可以考虑缩短内镜下椎管减压和经皮微创内固定间的时间间隔，甚至可以同时进行；其次该技术应用于胸腰段骨折的治疗并非无局限性：首先，需要临床医生熟练掌握经皮微创内固定技术和内镜下椎管减压术，其中椎管减压需要单侧入路和双侧减压、难度较大；其次，神经恢复与减压时机的关系仍不确定，稍有不慎可能会错过神经减压的最佳时期；最后，目前临床证实，该微创手术的适应症是胸腰段骨折伴神经功能缺损，但仍需要进一步的实践和研究来证明。

5.2 融合

术中是否需要融合，一直以来都存在争议。一些有利于非融合的研究表明，单纯内固定可以减少失血量和手术时间，保持更好的节段运动，避免发生并发症［38］。另一方面，固定融合可降低种植体失败的风险，改善X 射线参数［39］。因此在椎体骨折内固定中辅以融合的必要性仍存在争论，对此仍需系统地分析现有文献，以评估与非融合相比，融合的效率、安全性和潜在优势。LAN等［40］Meta 分析445 例胸腰段骨折患者，比较了融合和非融合的安全性和有效性，表明非融合可以获得和融合相似和满意的临床结果。手术时间和失血量是评价手术安全性的两个重要指标。有研究表明，在融合技术中需要广泛的组织剥离［41］。此外，植骨融合消耗时间，并导致血管损伤。因此与非融合相比，融合是一种更复杂、更有侵入性的手术。在融合和非融合组间的放射学参数方面仍存在争议。WANG 等［42］进行的前瞻性随机研究表明，与融合组相比，非融合组具有明显的更好的放射学参数。相反，HWANG 等［43］进行的一项研究揭示融合是可取的，在后凸畸形矫正方面可以获得一个更好的最终结果。两项研究结果比较节段运动，与融合组相比，非融合保留了更好的节段活动性，在理论上很容易理解融合限制了脊柱运动。然而这一结果应该谨慎地解释，需要更多的样本研究来证实这一发现。总之由于目前研究的局限性，需要更多的长期随访和大样本随机对照试验，以进一步证明融合和非融合治疗胸腰段骨折的安全性和有效性。

6 前景与展望

腰椎段骨折是一种常见的创伤，其手术治疗是一个复杂的决策过程，仍然是巨大的挑战。传统的开放手术往往局限于相对复杂的适应症，存在术后疼痛、失血和住院等缺点。随着脊柱内窥镜及影像技术的不断发展，经皮脊柱内镜技术与经皮椎弓根螺钉技术联合应用于腰椎爆裂骨折的临床治疗中，可达到椎体骨折解剖复位的目的、疗效确切。其与所有的微创手术一样，具有手术精准、安全性高、创伤小、出血少、术后恢复快等优点［44-46］，在我国已经被越来越多的脊柱外科学者所认同。但是该术式目前临床病例少、观察时间短、统计学意义不足，因此还需要大样本的临床对照研究以便进一步观察其临床疗效。