从外感疫毒论治小儿时行感冒

任晓婷， 孙丽平

时行感冒是指感受时行疫邪之毒且具有传染性的外感热病，该病起病急骤，传变迅速，一年四季均可发病，以冬春季节多见。病名首见于清代·林佩琴所著的《类证治裁·伤风论治》，其言“时行感冒，寒热往来，伤风无汗，参苏饮、人参败毒散、神术散”，但早在战国时期的《黄帝内经》一书中已有类似病症的记载，《素问》将其统称为“疫病”，并总结出其具有普遍易感且症状相似的特点，即“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，晋代王叔和将该发病特点称之为时行。历代医家对其病因、病机、辨证论治等多方面有诸多论述及临床实践经验，使其内容逐渐丰富。现代医学将其称之为流行性感冒，临床上以突起畏寒、高热、头痛、全身酸痛、疲弱乏力等全身中毒症状为主，或伴有较轻呼吸道症状。儿童作为流感高发人群和易感人群，以及重症病例的高危人群[1-3]，可发生肺炎、心肌炎、脑炎等并发症[1,4-5]，严重影响儿童学业及身心健康，并造成社会的经济负担[2]。由于流感病毒易发生变异导致预防和治疗有很大难度。目前临床上常采用神经氨酸酶抑制剂，如磷酸奥司他韦、扎那米韦等药物，可明显缓解临床症状，降低重症率和病死率[6-7]，但随着临床研究的增多，发现仅早期使用磷酸奥司他韦效果更佳，且陆续发现腹泻、恶心、头痛、头晕等不良反应[7-11]。中医药治疗疫病包括时行感冒有较好疗效，孙丽平教授传承国医大师王烈教授学术经验，在治疗流行性感冒具有独到见解，现将其治疗小儿时行感冒经验介绍如下。

1 毒邪夹疫言病机

《温疫论》载“疫者，感天行之疠气也”，《伤寒杂病论》言：“以伤寒为毒者，以其最成杀疠之气”，指出疫病的发生与疠气、毒气等密切相关。《诸病源候论》载：“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反凉，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，此非其时而有其气。”《医学衷中参西录》言“疫者，感岁运之戾气。因其岁运失和，中含毒气，故而人触之即病”，认为时行疾病的发生乃因“非其时而有其气”，在“应寒而温，应温而寒”之气候异常基础上，外感时行疫毒而发病。国医大师周仲瑛教授指出，外感时邪以风邪为主，随季节、地域的变化，或夹杂寒、热、湿等邪气，与毒气合而伤人[12]。正如清·徐延祚所言:“六淫之邪无毒不犯人”。《素问·刺法论》言“避其毒气，天牝从来。”叶天士在《温热论》中言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，指出时行疫毒多从口鼻侵入，损伤肺卫，卫气被遏，营卫失和，正邪交争，临床上可见高热、恶寒等肺卫表症；并提出“卫气营血”辨证体系，指出病邪深入后的传变规律，既可顺传至气分之胃肠，也可逆传之心包。国医大师王烈教授根据多年临床经验提出“热毒理论”，认为“无毒不发热，热因毒而起，毒随邪入，热因毒生，变因毒起”，明确毒邪在外感热病及病情演变中的重要性[13-14]。

孙丽平教授传承国医大师王烈教授“热毒理论”，结合历代医家学术思想，认为本病的发生是由于机体正气亏虚，恰逢非时之气，外感时行疫毒，内外相合而发病，其中毒邪为主要致病因素，热为主症，兼具身痛。病机关键在于热、毒交结，客咽为病，并可累及肺心。儿童作为时行感冒的易感人群，主要有两方面原因，其一是结合小儿生理病理特点，认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏之中肺脏尤娇，致卫外功能不足，寒温不能自调，更易被外感疫毒所伤；其二是结合小儿体质分析、喂养因素及内伤基础，认为当代儿童膳食结构不合理，喂养失衡，嗜食膏粱厚味，损伤脾胃，致使脾失健运，痰湿内聚，食积化热，内热积聚酿毒，更易引致外感；在上述基础上加之疫病接触史，使儿童更易患本病。虽然新型冠状病毒肺炎普遍人群易感，但儿童的发病率不高，可能是由于儿童较少进入人员聚集场所有关[15]。

2 清解疫毒调阴阳

吴鞠通以三焦为纲，提出“治上焦如羽(非轻不举)，治中焦如衡(非平不安)；治下焦如权(非重不沉)”。时行感冒的病位位于上焦肺卫，治疗应以辛凉宣散、清透通达之中药为宜，临床常用银翘散加减治疗。但由于时代变迁、社会发展，儿童饮食习惯发生很多变化，在治疗上应以清上焦热毒为重，佐以辛凉透表之银翘散，以清热解毒，解表利咽为基本治则，方中善于运用苦寒药物，但应中病即止，不可过剂，以防伤脾败胃。后期应重视对患儿体质的调理及改变喂养习惯，予以健运脾胃，清热消积之方，瘥后防复。

导师孙丽平教授根据多年临床经验，自拟双花柴芩散加减用于治疗小儿时行感冒，疗效显著。药物组成：黄芩、柴胡、金银花、连翘、贯众、紫荆皮、重楼、葛根、射干、石膏、板蓝根、生甘草等。方中黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒，善清上焦热毒；柴胡辛苦微寒，芳香疏泄，既能解肌退热，和解表里，又能升举阳气，条畅气机。两者相伍，升清降浊，表里双解，共为君药。石膏清热泻火除烦，为退表热之要药，若里热炽盛，配寒水石清除里热，中病即止，以防伤阴。由于年幼儿无法准确描述头痛、咽痛等症状，常表现为哭闹不休、拒食等，故配葛根以解肌退热。金银花、连翘轻清透表，清热解毒。以上四味为臣药，可祛疫毒，助退热。佐以性味苦寒的贯众、重楼清里实热，以防热邪日久伤阴。再佐以板蓝根、射干、紫荆皮，既能清热解毒，通利咽喉，又能通淋小便，祛邪外出，且能凉血活血，防止病邪向营血传变。甘草调和诸药。以上诸药配伍,使表热尽退，内热可除，疫毒皆解，则能内外阴阳调和，药到病除。

3 病案举例

患儿男，6岁，2019年12月14日初诊。患儿于1 d前受凉后出现发热，最高体温39.6 ℃，家长自行给予口服退烧药3次治疗，患儿体温未降至正常，遂来就诊。该患儿体态偏胖，平素嗜食肥甘厚味，伴有口臭，手足心热。现症：发热，恶寒，乏力，头痛、咽喉肿痛，偶有咳嗽，少痰，纳差，寐欠安，小便黄，大便干，1～2日1行。查体：体温39.2 ℃，呼吸102次/分，脉搏24次/分，精神欠佳，咽红，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。舌质红，苔黄腻，脉浮数。辅助检查：白细胞计数5.5×109/L，中性粒细胞39.7%，淋巴细胞57.4%，余未见异常。超敏C反应蛋白0.64 mg/L。甲型流感病毒抗原检测阳性，乙型流感病毒抗原检测阳性。胸片未见异常。诊断：时行感冒(疫毒犯表证)；流行性感冒。治法：清热解毒，解表利咽；予双花柴芩散加味：柴胡、黄芩、石膏各20 g，金银花、连翘各15 g，贯众、紫荆皮、重楼、葛根、杏仁各10 g，川贝母3 g，生甘草5 g。2剂，每2日1剂，水煎服，每日3次。嘱患儿少食肥甘厚腻之物，饮食清淡，多饮温开水，注意保暖。

2019年12月18日二诊，家长自述患儿服药1日后发热间隔明显延长，2日后热退，现已无发热，偶有咽痛，偶有干咳，纳差，寐安，大便偏干，1日1行，查体：精神尚可，舌淡红，苔薄黄，脉缓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。心肺腹未见异常。上方去石膏、贯众、重楼，加莱菔子、枳实，服3剂后诸症消退。

按：本例患儿饮食不当，平素嗜食肥甘厚味，日久致脾胃热盛，久积成毒，恰逢外感时行疫毒侵袭肺卫，外邪引动内火而发病。当以清热解毒，解表利咽为主法，自拟方剂双花柴芩散加味治疗，既可有效清除时行疫毒、脾胃积热，缓解症状，缩短病程；同时及时使用活血凉血化瘀药，可防止病邪入里，减少重症病例的发生。二诊患儿病情减轻，热退，原方去石膏、贯众、重楼，以防苦寒药物克伐脾胃，加莱菔子、枳实健运脾胃。服3剂后随访，患儿诸症消退，嘱家长重视日常护理，注意膳食均衡，养成良好的饮食习惯。

4 讨论

近年来，伴随着经济、交通等各方面的发展，世界交流愈发增多，流感病毒的传播也进一步增强，根据国内外对流感的密切监测显示，流感样病例的就诊率、流感样病毒检测阳性率、重症病例较以往显著增多。流行性感冒对儿童及其家庭有明显的社会经济学影响,为降低疾病负担，提倡接种流感疫苗预防儿童流感[16-17]。但因家长对流感疫苗的认知和信任不足，使其在中国的接种率不高,预防效果欠佳[18-21]。又因流感病毒的抗原结构不稳定，易发生变异，导致后发制人的流感病毒与先发“治人”的流感疫苗不匹配，使得流感疫苗的保护效果大打折扣[22]。

中医药在防治时行疾病方面具有悠久的历史，早在《素问》中就指出在日常生活中可通过保持机体正气充盈、主要规避疫疠邪毒达到预防的目的。即“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”，指出正气充足利于御邪。孙丽平教授提倡在疾病流行期间，予金银花、野菊花、金莲花代茶饮以清解内热，防止内热积聚酿生毒邪，招致外感。孙丽平教授认为本病是由于机体正气亏虚，恰逢非时之气，外感时行疫毒，内外相合而发病，主要致病因素为毒邪，热为主症，兼具身痛。病机关键在于热、毒交结，客咽为病，并可累及肺心。在治疗上以毒邪作为切入点，确立清热解毒，解表清里作为基本治疗原则，方中善于运用清热解毒类药物，故应中病即止，不可过剂，以防伤脾败胃。并在治疗疾病时时时强调应将多种治疗方法和手段合理配合运用，以达到更好的疗效，故在临床上常配合推拿、刮痧、穴位贴敷、中药熏洗局部等中医外治法，不仅可以有效祛除外感疫毒、缓解临床症状、缩短疾病疗程，还在某种程度上减少了抗病毒药物的应用。

近年来，中医药治疗流行性感冒逐渐发挥出多靶点、多环节、多途径的治疗优势，其有效性和安全性被进一步印证。但目前缺少中医药治疗流行性感冒设计严谨、高质量、大样本、多中心的随机双盲对照试验作为可靠的循证依据，以及中医药治疗流行性感冒的具体机制有待深入研究，来进一步验证其临床价值，推动中医药的现代化研究进程。