交通心肾法在心律失常伴失眠中的运用

徐舒欣,姚魁武

心律失常属于中医学“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴,临床上多呈发作性,心律失常病人往往伴随失眠症状,以病人胸闷、心悸伴入睡难、眠浅易醒,醒后不易入睡,睡眠质量下降,日间注意力、记忆力下降等为主,一定程度上还会出现呃逆、腹胀等现象。中医认为心律失常伴失眠出现的病机多为心肾阴阳不交,水火共济失调,故交通心肾、调和阴阳是该病的基本治疗原则。

1 心律失常和失眠相互影响

心律失常和失眠关系密切,两者在一定程度上相互影响。首先,失眠所引起的睡眠质量降低是心律失常发生的一个诱发因素[1]。尤其是对心律失常评分、室性期前收缩次数和房性期前收缩次数影响较大,入睡时间延长、睡眠时间不足可能会加重成对室性期前收缩的发生次数。其次,心律失常病人常伴有不同程度的失眠症状。一方面是因为疾病发作频繁,频繁发作的期前收缩会影响到睡眠,“神安则寐,神不安则不寐”;另一方面是心律失常病人患病以后,容易引发焦虑或抑郁导致失眠[2],“耿耿不寐,如有隐忧”,受疾病所产生的忧愁、思虑等情志的影响导致不寐[3],情志不畅致神明扰乱,不能安寐。

2 心律失常伴失眠的发病机制在于心肾不交

从根本上说,疾病的发生主要是阴阳失调的结果。阴阳应处于消长平衡的状态则邪不可干,若出现阴阳的偏盛或偏衰,则会出现相应的病理改变。心有阴阳,肾亦有阴阳,心与肾的阴阳能够互相交济。在机体正常的生理状态下,心火下达肾水,肾水上济心火,则心神安定,阴平阳秘。心悸少寐的病机多为心肾不交、阴阳亏虚,这与现代人生活节奏紧张、思虑过度有关,长此以往的生活节奏和习惯易暗耗人的心阴,虚火上炎,形成心之虚火向上,命门之火虚下,心肾不能相交的病理机制。《杂病证治准绳》曰:“盖心为君火,包络为相火,火为阳,阳主动,君火之下,阴精承之,相火之下,水气承之……若乏所承,则君火过而不正,变为烦热,相火妄动,既热且动,岂不见心悸之证哉。”其次,“年四十而阴气自半也,起居衰矣”,中老年人肾气渐衰,肾阳不足,制约心火之力不足,也是心悸少寐发生的常见原因。多数医家对心律失常伴失眠病机的认识亦多以心肾为主,在心阳虚基础上发展为心肾阳虚,或气阴两虚,继而阴阳两虚,因虚致实,虚实夹杂。陈伯勤认为心悸少寐最终的病理变化均是气阴两伤,心神失养[4]。郭士魁认为该病形成的基本原因为阳虚,以及在阳虚基础上所形成的心失所养而发生脉结代[5]。

3 交通心肾、调和阴阳是心律失常伴失眠的基本治疗原则

“交通心肾”为心肾之间相互通达、协调之意,交通心肾法,是指运用方药达到滋心阴、降心火、温肾阳、安心神,平衡阴阳的作用[6]。早在《中藏经》已有记载心肾相交的雏形,“火来坎户,水到离肩阴阳相应,乃为和平”,提出阴阳相交相应的观点,直至发展到后来的代表方交泰丸,才将这一治法流传更广,“欲补心者须实肾,使肾得升欲补肾者须宁心,使心得降……乃交心肾之法也。”交泰丸以黄连、肉桂搭配,使上下交通,水火既济,阴阳平衡。水火既济,交泰之象即成,心悸夜寐不宁诸症自消。另外,临床上也常用酸枣仁汤养心阴安心神,桂枝甘草龙骨牡蛎汤调和阴阳,百合地黄汤滋阴清热、安神定志等方取“交泰”之意治疗心律失常伴失眠。

“调和阴阳”从属于“和法”[7]。“和法”最早出现在《伤寒明理论》里,原为和解表里之意,时至今日,“和法”思想在临床应用范围不断扩大,通过顺应机体阴阳自和的思路,调和脏腑、阴阳等之间的不平衡,使之达到阴平阳秘的状态,亦称为“和法”[8]。名老中医蒲辅周曾说过:“和解之法,具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候,脏腑、阴阳、气血的偏盛偏衰,归于平复,寒热并用,补泻合剂,表里双解,苦辛分消,调和气血,皆谓和解”。

交通心肾、调和阴阳是心律失常伴失眠的基本治疗原则,治疗时理当交通心肾,水火既济,同时调和阴阳,养心安神,顺应阴阳的平和之性。另外,心肾不交除了与心肾相关,与肝胆脾胃均密切相关[9]。肝胆是交通心肾的枢纽,肝胆功能失调可导致心肾不交,“胃为肾之关”,“胃不和则卧不安”故交通心肾必须注重胃气。脾胃功能失调亦影响心律失常伴失眠的病情转归,故治疗时往往兼顾心胃,以“降胃气、通心脉”为思路[10],灵活遣方用药。

3.1 交通心肾,水火既济 “心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下”,心气畅达且夜卧安定则心气必降于肾,心肾交济失和就容易出现心阴暗耗,心律失常伴失眠等症状,治疗时应交通心肾以定悸安神,代表方剂有交泰丸等。黄连、肉桂为交泰丸,常用于治疗不寐、心悸等病证[11],《本草新编》曰:“以黄连泻火者,正治也;以肉桂治火者,从治也……心不交于肾,则日不能寐;肾不交于心,则夜不能寐矣。黄连与肉桂同用,则心肾交于顷刻,又何梦之不安乎。”旨在通过黄连清心火除烦,肉桂下安肾脏,制约伤阳之性,又无助火之弊,既“壮水之主,以生精血”,又“益火之原,以生阳气”,心肾相交,阴阳调和,水火既济则心悸,怔忡,失眠自除[12]。《重订广温热论》也指出:“瘥后怔忡乃水衰火旺,心肾不交也,宜补水养心,朱砂安神丸最妙,半夏秫米汤合交泰丸尤捷。”

3.2 调和阴阳,养心安神 该病与阴阳失交关系密切[13],“人生有形,不离阴阳”,“阳气自动而之静,则寐……不寐者,病在阳不交阴”,在治疗心律失常伴失眠的病人的时候,同时应注重调和阴阳。然阴阳失调亦有所主,现代社会生活节奏快,睡眠质量差,饮食偏辛辣,思虑过度也成为当代人的生活常态,往往容易耗气伤阴,导致心阴不足。《医效秘传·不得眠》将病后失眠病机分析为“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧……心主血,大下后则阴气弱,故不眠。”因此当阴血不足,无力鼓动血脉而产生心慌心悸时,常伴有阴虚阳亢,虚热内生烦扰所致的夜眠多梦。治疗时调和阴阳,养心安神,配合宁心镇静之品,促进脏腑调和,代表方剂有炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、百合地黄汤等。运用“心肾同治”法,方用桂枝加龙骨牡蛎汤等加减时辅以温肾阳药,治疗心律失常伴失眠病人时能取得不错疗效。《金匮要略论注》:桂枝、芍药,通阳固阴;甘草、姜、枣,和中、上焦之营卫,使阳能生阴,而以安肾宁心之龙骨、牡蛎为辅阴之主。酸枣仁汤养血安神,滋阴补肾,治疗心肾不交型虚烦失眠,心悸不安为主的心律失常伴失眠疗效显著[14-15],而若阴阳失调,阴虚之象较重,可合用百合地黄汤[16]。

3.3 交济上下,兼顾胃气 交通心肾不仅和心肾相关,同时也和肝胆脾胃的关系密切。心肾通过肝胆枢机的运转而上下交济,同时,脾胃在交济上下之中扮演的角色尤为重要。脾胃居于心肾之间,心肾的交济一定程度上依赖脾胃的荣养,“心肾不能自交,必谋中土”。脾胃气机之升降,推动调节心肾阴阳水火之升降,交通心肾需要兼顾胃气,胃气失和,阳气浮越,上下失制,故见心中怔忡,夜卧不安,因此“胃不和则卧不安”。四逆散为调和枢机的常用方,切合本病的治疗思路。柴胡升发阳气,疏肝解郁,白芍收敛阴气,养血柔肝,诸药合参益脾胃之气,和中自愈。另外,“入肾之药,先入于胃”,心律失常伴失眠病人若没有胃气胀满等诸症,在治疗用药时也应兼顾脾胃[17],养护正气。人以胃气为本,兼顾胃气则上下交济,临床常佐以健脾和胃之药巩固治疗。

4 典型病例

病人,男,39 岁,主诉间断心慌、心悸月余,自觉脉搏有过期前收缩动。入睡困难,多梦,平时工作紧张,易急躁。食后腹胀,呃逆下午频发,大便可。舌淡红,苔稍白腻,脉沉细。中医诊断:心悸,不寐,辨证分型:心肾不交,肝脾不和证。治疗予交通心肾,调和肝脾为主。方用百合地黄汤合交泰丸合桂枝加龙骨牡蛎汤合四逆散加减,组方:百合15 g,生地15 g,知母15 g,黄连6 g,肉桂3 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,煅龙骨15 g,煅牡蛎15 g,珍珠母30 g,柴胡10 g,枳壳10 g,白芍15 g,厚朴8 g。共7 剂,早晚温服。二诊心悸缓解明显,呃逆减少,夜眠变化不大,大便如前,舌稍红,苔薄白,脉沉。原方黄连加至8 g,加夜交藤15 g、莲子心6 g、麦冬12 g、五味子12 g。三诊原方继续服用后,症情基本稳定。按语:病人主诉间断心慌、心悸,自觉脉搏有过期前收缩动,入睡困难,多梦,平时工作紧张,易急躁,提示劳心过度而消耗阴液,“心火阳光,如照像之镜,脑髓阴汁,如留影之药。光照于阳,而形附于阴,是以经久不脱。”而肾藏志,心肾相交,水火相济,上交于脑,神明出焉,故以百合地黄汤合交泰丸交通心肾,滋阴清热,安神定志,合珍珠母以收养心气而安神。辅以桂枝加龙骨牡蛎汤扶心之阴阳,桂枝、甘草心甘化阳,芍药、甘草酸甘化阴,加龙骨、牡蛎潜纳浮越之阳气,加强敛神定志,潜镇安神之功。病人食后腹胀,呃逆下午频发,心肾上下交济也依赖于气机调畅,故以四逆散调和肝脾,则心肾阴阳之气自相顺接,合厚朴以和脾胃,除胀满。二诊守方加黄连、莲子心清心去热,加五味子、麦冬宁心安神,加强益气养阴之效,加夜交藤养心安神。

5 小 结

心肾相交作为五脏相关理论的一个组成部分,体现了传统中医“天人合一”的整体观,即心肾之间的关系,心肾与阴阳的关系,心肾与它脏及外部环境的关系。故本文认为心律失常伴失眠的治疗应遵从这一思路,以和合思想为轴心,治疗以交通心肾,调和阴阳为主,提出三点治则。其一,交通心肾,水火既济。心与肾在生理和病理上均相互影响,治疗时应交通心肾以定悸安神,运用交泰丸等。其二,调和阴阳,养心安神。该病与阴阳失交关系密切,故在交通心肾的基础上应注重调和阴阳,运用炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、百合地黄汤等。其三,交济上下,兼顾胃气。从整体着眼,从传统的心肾治法中跳脱出来,交通心肾与肝胆脾胃均相关,扩展为肝胆脾胃的综合治疗,尤其应注重胃气的调护。在临床工作中,应结合多法共同治疗疾病。另外,心律失常伴失眠的调护需要配合良好的心态[18],“若人能养慎,不令邪风干忤经络; 适中经络,未流传脏腑,即医治之。”注重规律生活,合理膳食,积极治疗,心律失常伴失眠可以得到显著改善。