翻转课堂结合多学科综合治疗教学模式在肿瘤临床教学中应用的探索

杜雅冰，王焕荣，张 炜，景黎君，耿 文，王 鑫，何 炜，杨 振

(1.郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052; 2.郑州大学第一附属医院结直肠外科，河南 郑州 450052；3.郑州大学第一附属医院神经内科，河南 郑州 450052；4.郑州大学第一附属医院影像科，河南 郑州 450052；5.郑州大学第一附属医院放疗科，河南 郑州 450052；6.郑州大学第一附属医院胃肠外科，河南 郑州 450052)

恶性肿瘤发病率死亡率都在逐年攀升，肿瘤患者在初诊时，需要根据病理类型和分期制定科学合理的治疗方案,这需要用到多个学科专业知识。因此从事临床肿瘤学领域工作的医师,必须具备更高的综合素质，这也就要求在培养肿瘤学科研究生时，需要更高提升自己的技术水平。然而我们目前传统的课堂教学方法可能达不到肿瘤科研究生在临床学习和实践中的要求［1］。

20世纪90年代，美国安德森肿瘤中心提出多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment,MDT)的基本概念，指由2个或2个以上的临床专业科室形成一个固定的工作团队，由组内多个科室成员对病例进行一对一的讨论，发表各自的观点，最后将每个专业成员的意见进行总结，优化后提出对患者最合适的治疗措施［1-2］。英国恶性肿瘤诊治指南明确指出凡是已确诊的恶性肿瘤患者，都需要进行与其相关的MDT后才能确定其治疗方案［1-3］。在我国，对MDT模式的重视度也同样得到了日益提升。然而我们发现MDT不但是新的临床诊疗方法，而且还有利于医学教学。将MDT和医学教学相互结合，可显著提高学生课堂学习的积极性、提高其理论成绩和操作能力［4］。如何将MDT和教学更好融合同样是需要探索的过程。肿瘤学在本科生教学中不作为重点学科，即使是肿瘤科研究生也普遍存在肿瘤学基础知识相对薄弱的问题，单纯的课堂讲授难以使学生抓住重点，只有选择一种更有效的教学方式，才能使学生快速补充基础知识，从而进一步通过肿瘤MDT教学将基础知识与临床技能、科研进展等理解掌握、融会贯通。

翻转课堂是对比以往教学方式而提出的新的授课模式，其重点强调同学们课前在课程视频等资料讲解下预习课程，课堂上进行小组内讨论、老师辅导等促进课堂知识的消化。课堂是学生们展示学习成果的舞台，而学生是本节课堂的主角，扮演着极其重要的角色［5］。通过组内和组间同学们的交互活动，提高学生对学习知识的积极性，进而促进知识的消化和吸收［6-9］。我们拟通过翻转课堂结合MDT教学模式进行一项研究，这种结合并不是按照先后顺序单纯叠加，而是将翻转课堂的课前准备作为MDT教学准备的一部分，将MDT教学作为翻转课堂的一个环节，用MDT现场取代课堂，鼓励学生在MDT现场表达观点、提出疑惑、互相讨论、深入探讨，并在MDT的总结环节由教师就该组学生的具体情况进行专业总结与解惑。

本研究尝试将翻转课堂结合MDT教学方法应用于肿瘤学中结直肠癌一节的教学实践中，以探讨该教学方法的可行性与效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取郑州大学第一附属医院在读的2019级全日制肿瘤科硕士研究生40名作为研究对象，随机将这40名同学分成试验组和对照组2组，每组20名［10］。所有研究对象均已经过研究生入学考试的筛选，并以相同的进度完成肿瘤学研究生课程的学习。2组肿瘤科研究生年龄、性别、参加研究生入学的考试成绩等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性［11］。

1.2 研究方法结合肿瘤科研究生的教学大纲，选取消化道恶性肿瘤中结直肠癌的相关内容作为教学改革项目。知识涉及结直肠癌的基础与临床，包括结直肠癌的流行和分布规律、病理变化、临床诊断、临床分期及临床治疗和预后。

1.2.1 试验组 对试验组中的20名研究生采取翻转课堂结合MDT教学模式［12］。翻转课堂：在进行肿瘤MDT教学前5 d，将按主题分类制作好的教学视频发放给学生供其观看学习，视频内容为带教老师对结直肠癌相关知识的讲解，并要求学生提前查阅资料，准备交流内容及发言提纲。肿瘤学MDT教学模式：授课教师组织实验组肿瘤科研究生开展MDT。首先选出简单并且典型的结直肠癌患者作为病例，从比较经典的巡视病房示教出发，由授课教师引导，教研究生进行问诊、体格检查，并结合患者的检查结果，从各个学科专业角度出发，鼓励同学们对该病例说出自己的临床诊断、临床分期、临床治疗方案、预后情况和生存期评估等。最后，该环节结束后，会由带教老师根据本节课堂的教学内容和要求对研生的表现进行最终的点评，并结合临床具体案例和诊疗指南进行病例总结。

1.2.2 对照组 余下的20名研究生为对照组，对其采用传统的授课方式。即在带教老师进行课堂的前5 d，通知该组研究生进行自由预习。由带教老师以课堂讲授为教学模式对结直肠癌相关知识进行讲解，讲解内容需与实验组教学视频内容一致。

1.3 评价方式对2组教学效果采用阶段考试的方式来量化和评估，进而比较这2种教学模式的效果。

1.3.1 考核时间 拟于教学结束后立即对研究生安排1次测评，以检验2种教学方法的短期效果；并于教学结束后10 d再次为研究生安排1次突击测评，期间不干预研究生的课后复习方式及学习进度，尽量保证自然状态下开始测评，以检验2种授课方式的长期效果。

1.3.2 考核方式 采用对理论知识进行笔试考核和客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)相结合的方式，对2组研究生的临床学习结果进行综合性评价，其中OSCE的重点是为了评价学生的临床操作技能［13］。专业知识理论笔试：总分分值40分，答题时间设为20 min。其中单项选择题10道，总分为20分；多项选择题5道，总分为20分，其中少选一项扣1分，多选一项不得分［14］。OSCE考核：总分40分，考核时间20 min。其中共分4站，每站考试时间设为5 min，满分10分［15］。OSCE的考核主要包含对患者的病情询问和体格检查、辅助检查的正确选择和检查结果分析、病例分析题和临床沟通技巧等，每站安排2名考务人员，其中第1站和第4站包括1名考官和1名标准化患者，第2站和第3站包括2名考官，考核之前会对全部参与考核的考官及标准化患者进行规范化培训，要保证考官熟悉该考试的评分量表，统一评分标准［13］。每场考试结束后由该站的2名考务人员依据评分标准分别对考生的表现客观评分，取该站的平均分作为该研究生在本站的最终得分。综合成绩：按笔试成绩×1.25+OSCE成绩×1.25折合满分100分。

2 结果

试验组肿瘤科研究生笔试成绩(36.94±5.46)分，对照组为(35.31±3.16)分，差异无统计学意义(t=1.151，P=0.259)。试验组肿瘤科研究生OSCE成绩(42.44±5.73)分，高于对照组的(34.06±5.73)分,差异有统计学意义(t=5.724,P<0.001)。试验组的综合成绩(79.38±6.62)分，高于对照组的(69.38±7.58)分，差异有统计学意义(t=4.443,P<0.001)。

3 讨论

在本研究中试验组的笔试成绩和对照组笔试成绩相近，但试验组的临床技能操作成绩和综合成绩都高于对照组；这说明翻转课堂联合MDT的教学模式可以增加肿瘤科研究生的技能操作能力、病例分析能力和总体水平。我们分析其原因可能是，翻转课堂结合MDT教学模式通过提前自学需要掌握的课程，课堂中交流意见，极大增加了研究生的学习热情［16］。另外，MDT讨论也让研究生熟悉临床工作环境，通过问诊，体格检查，病例分析，加强临床病例熟悉度，丰富其认知［17］。

肿瘤患者诊断、治疗复杂，尤其在疾病晚期并发症涉及全身各个系统，更离不开MDT的应用。将翻转课堂和MDT结合在肿瘤临床教学中，是当今教学的趋势。然而，每种教学方式都或多或少存在缺陷，翻转课堂和MDT模式也需日积月累去发现其不足，并逐步完善。翻转课堂要求学生在课前做好预习，通过网络课堂或自己查询相关资料对课堂内容熟悉，在课堂上积极参与讨论，主动提出自己的想法。MDT教学模式需要多个学科参与，需要固定专家、足够全面的病种病例，大量的时间和精力进行讨论。如果学生不能积极主动参与到翻转课堂，那么将无法摆脱其局限性，同样教师也要起到关键作用。而且由于恶性肿瘤需要通过MDT实现个体化治疗，将翻转课堂结合MDT教学模式应用到肿瘤课程教学中是必然趋势，也是提高肿瘤科研究生自主学习兴趣，锻炼其临床操作技能的关键一步。